針刺補(bǔ)瀉手法的臨床運(yùn)用

針灸和艾灸的腹瀉方法最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中。目前，它基本上可以概括為七個(gè)要素：氣谷、氣谷、扭轉(zhuǎn)瀉、植物檢疫、呼吸瀉、開胃、平瀉（徐入徐出）。歷代醫(yī)家都有不同的解釋方法，但僅對(duì)抗感冒藥技術(shù)的解釋有很多，這不可避免地會(huì)給臨床應(yīng)用帶來(lái)困難。筆者將這七種手法融入具體臨床操作環(huán)節(jié)中進(jìn)行分析,并提出自己的認(rèn)識(shí),謹(jǐn)與同道探討。1開臨床應(yīng)用各種補(bǔ)瀉手法,無(wú)論對(duì)其如何解釋,其宗旨都不能離開臨床應(yīng)用。針刺治病在臨床不外乎涉及針刺前、進(jìn)針、行針、留針、出針、出針后等環(huán)節(jié),我們不妨將以上各手法運(yùn)用到具體的針刺治療過(guò)程中來(lái)分析各手法的確切內(nèi)涵。1.1逆順與迎隨:時(shí)之時(shí)機(jī)患者求診,醫(yī)者應(yīng)先針對(duì)病情進(jìn)行辨證,其結(jié)果或?qū)?盛)或虛,或非有余不足(《靈樞·五亂》指“亂氣之相逆也”),后者當(dāng)以平補(bǔ)平瀉(徐入徐出)可導(dǎo)氣而處之,《靈樞·五亂》曰:“徐入徐出,謂之導(dǎo)氣,補(bǔ)瀉無(wú)形,謂之同精,是非有余不足也,亂氣之相逆也?！逼涫址笆┯弥幘桌斫?在此不多贅言。針對(duì)或?qū)?盛)或虛則應(yīng)或?yàn)a或補(bǔ),然而如何判斷虛實(shí)則成為針刺治療前的重要環(huán)節(jié)。《靈樞·九針十二原》曰“往者為逆,來(lái)者為順,明知逆順,正行無(wú)問”,此處明確提出對(duì)患者經(jīng)脈之氣“逆順”的把握即是判斷虛實(shí),其后“逆而奪之,惡得無(wú)虛,追而濟(jì)之,惡得無(wú)實(shí),迎之隨之,以意和之,針道畢矣”則是再言補(bǔ)和瀉(奪之,濟(jì)之)。然而如何把握“逆順”在此成了問題,其實(shí)在引文之前“機(jī)之動(dòng),不離其空,空中之機(jī),清凈而微”已對(duì)經(jīng)脈之氣的微妙特點(diǎn)進(jìn)行了闡述,緊接著再表“其來(lái)不可逢,其往不可追”,何意呢?“氣盛不可補(bǔ)也……氣虛不可瀉也”(《靈樞·小針解》)。由此看來(lái),不把握經(jīng)脈氣機(jī)逆順(經(jīng)氣的盛虛)就采取治療是無(wú)益的。那么誰(shuí)又能把握好呢?“妙哉,工獨(dú)有之”,惟良醫(yī)才能掌握時(shí)機(jī),“迎之隨之,以意和之”,在治療最佳時(shí)機(jī)以“意”而“和”之,這才是針刺的奧妙所在。從上可以看出:迎隨主要是強(qiáng)調(diào)對(duì)治療時(shí)機(jī)的把握?！鹅`樞·終始》曰:“瀉者迎之,補(bǔ)者隨之,知迎知隨,氣可令和。”當(dāng)瀉宜迎之而瀉、當(dāng)補(bǔ)宜隨之而補(bǔ),也是強(qiáng)調(diào)治療時(shí)機(jī)的把握?！端貑枴ぐ苏衩髡摗贰霸律鸁o(wú)瀉,月滿無(wú)補(bǔ),月郭空無(wú)治,是謂得時(shí)而調(diào)之”,同樣是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉的時(shí)機(jī)選擇。接著提出,“瀉必用方,方者,以氣方盛也,以月方滿也,以日方溫也,以身方定也,以息方吸而內(nèi)針?！a(bǔ)必用員,員者行也,行者移也?！币饧词a法需候患者經(jīng)氣正盛、月溫以及機(jī)體達(dá)到穩(wěn)定態(tài)(即非疾病原因而造成的不穩(wěn)定需候時(shí))之時(shí)方可施術(shù);在此對(duì)補(bǔ)法雖未明確提出何時(shí)而刺,但前文“月滿無(wú)補(bǔ)”已經(jīng)強(qiáng)調(diào)時(shí)機(jī)問題。因此,針刺前不僅要辨證之虛實(shí),還需判斷是否是針刺時(shí)機(jī),若非時(shí)機(jī),尚需守候,這也正是后世子午流注擇時(shí)而治產(chǎn)生的來(lái)源。至于上文兩處“迎隨”為針頭相迎(逆)或相隨經(jīng)脈流行方向之意,《內(nèi)經(jīng)》中無(wú)明確經(jīng)文佐證。《靈樞·九針十二原》曰:“瀉曰:必持內(nèi)之,放而出之,排陽(yáng)得針,邪氣得泄。……補(bǔ)曰隨之,隨之意,若妄之,若行若按,如蚊亡蟲止,如留如還,去如弦絕……”此處才交代迎隨的瀉法補(bǔ)法技巧,分析其操作方法實(shí)際上由“徐疾”、“開合”補(bǔ)瀉法組成,并無(wú)針頭迎隨經(jīng)脈流行方向之意。1.2呼吸補(bǔ)瀉工藝流程《靈樞·小針解》曰:“徐而疾則實(shí)者,言徐內(nèi)而疾出也。疾而徐則虛者,言疾內(nèi)而徐出也?！敝赋鲅a(bǔ)法宜慢進(jìn)針、快出針,瀉法宜快進(jìn)針、慢出針,其中或慢或快進(jìn)針可起到補(bǔ)瀉效果。而《素問·針解》則提出“徐而疾則實(shí)者,徐出針而疾按之。疾而徐則虛者,疾出針而徐按之”。鑒于《內(nèi)經(jīng)》非一人一時(shí)之作,對(duì)相同文字的不同解釋反映了作者的側(cè)重點(diǎn)之不同。觀后者是以強(qiáng)調(diào)留針時(shí)間長(zhǎng)短及出針時(shí)按閉針孔快慢解釋“徐疾”的,故綜合兩處經(jīng)文理解:徐疾補(bǔ)瀉是涉及進(jìn)針、留針、出針、出針后等多環(huán)節(jié)的手法,即補(bǔ)法操作以慢進(jìn)針、久留針、快出針、快按針孔完成;瀉法操作以快進(jìn)針、短留針、慢出針、慢按針孔完成。這與古人使正氣內(nèi)充不外泄致補(bǔ)、使邪氣出不內(nèi)留致瀉的理念是一致的。為何將《素問·針解》中“徐出”、“疾出”解釋為短留針、久留針,而不作慢速、快速出針解釋呢?參該篇下文“刺實(shí)須其虛者,留針陰氣隆至,乃去針也。刺虛須其實(shí)者,陽(yáng)氣隆至,針下熱,乃去針也”,將“徐出”、“疾出”解釋為短留針、久留針更合文意。進(jìn)針快慢能達(dá)補(bǔ)瀉之功,結(jié)合患者呼吸時(shí)機(jī)也能達(dá)到補(bǔ)瀉目的?！端貑枴るx合真邪論》曰:“吸則內(nèi)針,無(wú)令氣忤,靜以久留,無(wú)令邪布,吸則轉(zhuǎn)針,以得氣為故,候呼引針,呼盡乃去,大氣皆出,故命曰瀉?！薄昂舯M內(nèi)針,靜以久留,以氣至為故?！蛭?氣不得出,各在其處,推合其門,令神氣存,大氣留止,故命曰補(bǔ)。”意即:欲瀉應(yīng)伺患者吸氣中進(jìn)針,欲補(bǔ)宜伺患者呼氣中進(jìn)針。同樣出針時(shí)結(jié)合患者呼吸也可起到補(bǔ)瀉之效,即伺患者呼氣末出針以瀉、伺患者吸氣末出針以補(bǔ)。由上可知,呼吸補(bǔ)瀉是候患者呼吸時(shí)機(jī)行針刺操作實(shí)現(xiàn)補(bǔ)瀉之法:補(bǔ)法,呼氣中進(jìn)針、吸氣末出針;瀉法,吸氣中進(jìn)針、呼氣末出針?！端貑枴ぐ苏衩髡摗贰盀a必用方,方者……以息方吸而內(nèi)針,乃復(fù)候其方吸而轉(zhuǎn)針”,也指出瀉法候患者吸氣中進(jìn)針、吸氣中捻轉(zhuǎn)針,兩處經(jīng)文意思是一致的。這體現(xiàn)了古人瀉法令邪氣皆去、補(bǔ)法令神氣留存的思想理念。1.3捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉、減熱今時(shí)常用的提插、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法,在《內(nèi)經(jīng)》中沒有直接提出?！鹅`樞·官能》曰:“瀉必用圓,切而轉(zhuǎn)之……伸而迎之,搖大其穴,氣出乃疾。補(bǔ)必用方……微旋而徐推之……氣下而疾出之。”暫不論方圓同前相悖,對(duì)于其中“伸”“推”二字,有文說(shuō)“伸”即提之意,“推”即插之意,故瀉法以向外提引為主,補(bǔ)法以向內(nèi)按納為主。但分析上述經(jīng)文前后之意,伸推似無(wú)反復(fù)操作之意,與今時(shí)提插手法相去甚遠(yuǎn),因此認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中含提插補(bǔ)瀉法太嫌牽強(qiáng),“轉(zhuǎn)”、“旋”才是捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的具體操作。分析文義,“切而轉(zhuǎn)之”有用力較重、捻轉(zhuǎn)角度大之意,“微旋而徐推之”有用力較輕、捻轉(zhuǎn)角度小、頻率慢之意,體現(xiàn)出捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法和瀉法的刺激量大小區(qū)別,為后世刺激量補(bǔ)瀉觀點(diǎn)提供了依據(jù)。至于左轉(zhuǎn)為主或右轉(zhuǎn)為主乃后人延伸。前文已述,瀉法捻轉(zhuǎn)行針需患者配合吸氣中而施。1.4針織物前文已分析,《素問·針解》提出補(bǔ)法宜久留針,瀉法短留針。1.5氣下而疾出前文已分析,《靈樞·小針解》指出補(bǔ)法宜快速出針,瀉法宜慢速出針?！鹅`樞·官能》曰:“瀉必用圓……疾而徐出,邪氣乃出……氣出乃疾。補(bǔ)必用方……氣下而疾出之?！逼渲小凹捕斐觥弊鳌凹矁?nèi)而徐出”意解,“氣下而疾出”即補(bǔ)法快速出針,此徐疾與《素問·針解》之徐疾意思完全一致。進(jìn)針需配合呼吸補(bǔ)瀉,同樣,出針時(shí)亦需配合呼吸補(bǔ)瀉,前文《素問·離合真邪論》已解:瀉法時(shí)待患者呼氣末出針,補(bǔ)法時(shí)待患者吸氣末出針。《素問·八正神明論》曰:“瀉必用方……乃復(fù)候其方呼而徐引針……補(bǔ)必用員……復(fù)以吸排針也。”此處瀉法伺患者呼氣時(shí)慢速出針、補(bǔ)法伺患者吸氣時(shí)出針,與前文《素問·離合真邪論》均一致。1.6瀉法時(shí)緩慢按針孔是否按壓針孔是出針后最后程序性操作,《素問·針解》明確指出補(bǔ)法時(shí)快速按針孔、瀉法時(shí)緩慢按針孔,在同篇經(jīng)文有“邪盛則虛之者,出針勿按”;《素問·離合真邪論》曰“候吸引針,氣不得出,各在其處,推合其門,令神氣存,大氣留止,故命曰補(bǔ)”,指出補(bǔ)法出針后推按針孔,令神氣存。三處經(jīng)文陳述了開合補(bǔ)瀉要旨。2針刺補(bǔ)瀉手法的操作方法至此,一個(gè)針刺治療過(guò)程已經(jīng)完成。按《內(nèi)經(jīng)》文義,似無(wú)其他補(bǔ)瀉手法可參與其中。從中可以看出:(1)迎隨主要指針刺前如何把握治療時(shí)機(jī),迎隨補(bǔ)瀉同樣是補(bǔ)瀉法的一種,但其操作術(shù)式由“徐疾”、“開合”補(bǔ)瀉組成,并無(wú)針頭迎隨經(jīng)脈流行方向之意。(2)徐疾補(bǔ)瀉從進(jìn)針到出針后貫穿始終,可以認(rèn)為補(bǔ)瀉效果良好與否,徐疾補(bǔ)瀉操作起關(guān)鍵作用,其操作概括為:補(bǔ)法:慢進(jìn)針、久留針、快出針、快按針孔;瀉法:快進(jìn)針、短留針、慢出針、慢按針孔。(3)呼吸補(bǔ)瀉是醫(yī)者結(jié)合患者呼吸時(shí)機(jī)實(shí)施針刺治療的一種補(bǔ)瀉方法。補(bǔ)法:候呼進(jìn)針、候吸出針;瀉法:候吸進(jìn)針、候吸捻轉(zhuǎn)行針、候呼出針。(4)提插補(bǔ)瀉在《內(nèi)經(jīng)》中不能有效反映。(5)捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉操作:補(bǔ)法:用力輕,捻轉(zhuǎn)角度小;瀉法:用力重,捻轉(zhuǎn)角度大,從中體現(xiàn)出刺激手法的輕重之意,為后世補(bǔ)瀉刺激量觀點(diǎn)提供了依據(jù)。(6)開合補(bǔ)瀉是出針后的一種操作手法。補(bǔ)法:出針后快按針孔;瀉法:出針后慢按或不按針孔。(7)平補(bǔ)平瀉乃后人冠名,實(shí)為導(dǎo)氣之法,嚴(yán)格來(lái)說(shuō),不屬于補(bǔ)瀉手法,只