祝槿予治療糖尿病視網(wǎng)膜新生血管經(jīng)驗(yàn)

糖尿病性視網(wǎng)膜新血管是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的常見病理改變。它是國內(nèi)外關(guān)注的疑難病癥和糖尿病眼科邊緣學(xué)科領(lǐng)域里一個亟待解決的重要課題。有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜新生血管病因病機(jī)、辨證分型、防治原則及兩種新生血管區(qū)別聯(lián)系,國內(nèi)少有論述報道。筆者依據(jù)先師祝諶予教授治療糖網(wǎng)病的經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)研究成果,并結(jié)合筆者多年研究心得,不揣淺陋,探討如下,以就正于同道。1視網(wǎng)膜新生血管“糖尿病以氣陰兩虛為本,氣虛血瘀或陰虛血滯則瘀阻眼絡(luò)”。瘀血“長久閉阻視衣脈絡(luò),真氣精血不能榮養(yǎng)視衣,則神光失靈。為使神光燭照,眼絡(luò)另辟通道”[2～4],則變生視衣內(nèi)赤絲縷紋(視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管)以自救。視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管生長穿過內(nèi)界膜(視衣前膜)在視網(wǎng)膜表面形成視網(wǎng)膜上新生血管。視網(wǎng)膜上新生血管“伴隨纖維組織”不斷向前生長增殖到玻璃體(神膏)后玻璃體皮質(zhì),垂直進(jìn)入玻璃體腔。新生血管破裂出血,不能完全吸收而形成機(jī)化條索,牽拉——出血——機(jī)化惡性循環(huán),從而增加視網(wǎng)膜脫離的危險。2兩種新血管的差異和治療原則2.1滲漏和出血的形成原因臨床所見視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管在視網(wǎng)膜內(nèi)平行于視網(wǎng)膜生長,[6～7]表面很少或無纖維組織,幾乎沒有熒光素滲漏和出血,是可逆的(早期),可改善毛細(xì)血管無灌注區(qū)的缺氧狀況,有補(bǔ)償作用。究其發(fā)生形成原因多為瘀血長久閉阻眼目視衣(視網(wǎng)膜)脈絡(luò)所致,治療目的在于祛除瘀血和通暢脈絡(luò),故治以活血化瘀為主。即使“視網(wǎng)膜有新鮮出血(視網(wǎng)膜深層出血——筆者注),亦應(yīng)以活血化瘀為主”,止血為輔不變的治法。2.2視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜上新生血管在視網(wǎng)膜表面玻璃體后粘附于玻璃體皮質(zhì),垂直于視網(wǎng)膜表面和玻璃體,生長增殖可進(jìn)入玻璃體腔,纖維組織在其周圍形成。有出血和熒光素滲漏,其不可逆。它有害,可造成纖維增殖,反復(fù)出血,視網(wǎng)膜皺褶,視網(wǎng)膜脫離。應(yīng)治以活血化瘀、軟堅散結(jié),佐以止血。若新生血管破裂造成視網(wǎng)膜前、玻璃體新鮮出血,應(yīng)急則治其標(biāo),故以止血為主,活血為輔治之。待出血止,病情穩(wěn)定(熒光眼底血管造影,證實(shí)新生血管破裂已大部分關(guān)閉,出血已陳舊瘀滯),方可再用活血化瘀,軟堅散結(jié),佐以活血治之。如前所述,視網(wǎng)膜上新生血管的治療,應(yīng)依據(jù)無或有新生血管破裂之新鮮出血,靈活掌握運(yùn)用。或以活血化瘀,軟堅散結(jié),佐以止血;或以止血為主,活血為輔治之。切不可拘泥于視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管以活血化瘀為主,止血為輔不變的治法。所以然者,網(wǎng)膜上新生血管易被牽拉撕裂出血故也。如是,僅在特殊情況,網(wǎng)膜上新生血管破裂造成新鮮出血時,急則治其標(biāo),才采用涼血止血為主,佐以活血之治法。治療網(wǎng)膜內(nèi)和網(wǎng)膜上新生血管,均應(yīng)依據(jù)辨證分型遣方用藥。陰虛火旺型:治宜滋陰降火,活血化瘀,佐以止血。方用一貫煎加味(沙參15g,生地黃15g,麥冬15g,當(dāng)歸15g,枸杞子15g,川楝子15g,黃芩10g,黃連10g,丹參20g,葛根15g,三七2g,水蛭2g);氣陰兩虛型:益氣養(yǎng)陰,滋補(bǔ)肝腎,活血止血。方用糖管停(黃芪30g,生地黃15g,蒼術(shù)10g,元參15g,丹參20g,葛根15g,川芎10g,菊花15g,青葙子15g,枸杞子15g,澤蘭15g,茜草根15g,三七2g,水蛭2g——本方由祝諶予治療糖網(wǎng)病經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上加減而成);陰陽兩虛型:治宜溫陽育陰,活血化瘀,佐以止血。藥用黃芪30g,生地黃15g,元參15g,蒼術(shù)15g,丹參20g,葛根15g,山藥15g,枸杞子15g,巴戟天15g,淫羊藿15g,澤蘭15g,當(dāng)歸15g,茜草根15,三七2,水蛭2。視網(wǎng)膜上新生血管均酌加煅牡蠣30g,昆布15g。在辨證論治基礎(chǔ)上,依據(jù)眼底局部病變,選加以下藥物:陳舊性玻璃體積血、機(jī)化物,加穿山甲、牛膝、煅牡蠣、僵蠶、昆布、海藻、夏枯草、貝母;視網(wǎng)膜前、玻璃體新鮮出血,加大小薊、茜草根、槐花、赤芍;視網(wǎng)膜深層出血伴隨滲出物,加澤蘭、紅花(小量)、郁金、三七;大量硬性滲出物或蠟板樣大量黃白色滲出物,加山楂、雞內(nèi)金;伴見視網(wǎng)膜水腫,加茯苓、薏苡仁;視網(wǎng)膜新生血管較多,加茜草根、槐花、赤芍、郁金;伴見周圍神經(jīng)病變,加海桐皮、薟草、雞血藤、威靈仙;有蛋白尿,重用黃芪,加白花蛇舌草、白茅根、山藥;下肢水腫,加牛膝、車前子;便秘,加生大黃、郁李仁。3體驗(yàn)3.1新血管的預(yù)防和治療3.1.1視網(wǎng)膜新生血管糖尿病性視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管一般發(fā)生在視網(wǎng)膜病變發(fā)生的2個月后,視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)等于或大于8DD(視乳頭面積)時。視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管可以發(fā)展為極為有害的視網(wǎng)膜上新生血管。故應(yīng)對糖尿病人及早作熒光眼底血管造影檢查。無或有單純型視網(wǎng)膜病變而無新生血管發(fā)生,均應(yīng)采用活血化瘀法,方用祝諶予降糖基本方(黃芪30g,生地黃15g,元參15g,蒼術(shù)10g,丹參20g,葛根15g)加澤蘭15g、茜草根15g、水蛭2g,可隨癥加減。如是則滯活瘀去,眼絡(luò)通暢,避免網(wǎng)膜內(nèi)新生血管發(fā)生。3.1.2視網(wǎng)膜新生血管的形成與形態(tài)已形成的網(wǎng)膜內(nèi)新生血管之所以能穿過內(nèi)界膜,變成有害的視網(wǎng)膜上新生血管?！熬壠渥陨?網(wǎng)膜內(nèi)新生血管——筆者注)的強(qiáng)壯和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的不堅實(shí)”。其自身的強(qiáng)壯與瘀血阻絡(luò)、血管閉阻有關(guān):瘀血閉阻視網(wǎng)膜血管長久且嚴(yán)重,則其強(qiáng)壯;內(nèi)界膜(視衣前膜)的堅實(shí)與否與肝腎有關(guān):肝腎不足,精血虧虛,不能上奉滋養(yǎng)眼目,則其不堅實(shí)。網(wǎng)膜內(nèi)新生血管穿過內(nèi)界膜不只與網(wǎng)膜內(nèi)新生血管、內(nèi)界膜有關(guān),與玻璃體(神膏)狀態(tài)也有密切關(guān)系。無玻璃體后脫離者視網(wǎng)膜上新生血管的發(fā)生率是伴玻璃體后脫離者的9倍,推測玻璃體是新生血管附著的支架。如是“視網(wǎng)膜上新生血管的形成是視網(wǎng)膜血管(實(shí)則是視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管,它是由視網(wǎng)膜缺血缺氧發(fā)生形成。視網(wǎng)膜缺血缺氧緣于視網(wǎng)膜血管閉鎖)、內(nèi)界膜、玻璃體綜合作用的結(jié)果”。[13～15]如上所述,延緩和防止網(wǎng)膜內(nèi)新生血管生長穿過內(nèi)界膜變?yōu)橛泻Φ木W(wǎng)膜上新生血管,應(yīng)以活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎兩方面兼顧治之。3.1.3視網(wǎng)膜新血管的治療3.2視網(wǎng)膜新生血管的治療伴有視網(wǎng)膜淺層、網(wǎng)膜前、玻璃體新鮮出血,雖治宜“涼血止血為主,佐以活血”。但止血藥應(yīng)采用涼血止血藥、化瘀止血藥,依據(jù)病情恰當(dāng)配伍,并適量配用活血藥。要慎用或不用收澀止血藥,用之不僅出血不止,且有留瘀之弊,造成日后祛除困難,形成機(jī)化物,此乃關(guān)門留寇之為,犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。視網(wǎng)膜新生血管繼發(fā)于糖尿病,故切務(wù)結(jié)合原發(fā)病綜合治療方可收到事半功倍的療效既要重視網(wǎng)膜上新生血管的萎縮與消退,又要