保留氣管切開(kāi)導(dǎo)管行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的可行性分析

在過(guò)去10年的急性呼吸衰竭治療中，無(wú)創(chuàng)壓通氣（nippv）顯著改善了急性呼吸衰竭。包括，創(chuàng)壓和無(wú)創(chuàng)壓序的連接異常，顯著提高了嚴(yán)重危險(xiǎn)患者的脫落率。常規(guī)的有創(chuàng)———無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫脫機(jī)治療,是指經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣患者,在未完全滿(mǎn)足拔管、撤機(jī)條件下,提前拔出氣管導(dǎo)管,改用NIPPV,然后逐漸過(guò)度至完全撤機(jī)的通氣方式。但在重癥監(jiān)護(hù)室(Intensivecareunit,ICU)中許多患者由于本身疾病、營(yíng)養(yǎng)功能不良或者醫(yī)院獲得性感染等因素的影響造成主氣道廓清能力差,因而錯(cuò)過(guò)“肺部感染控制窗”,甚至喪失唯一可能的脫機(jī)機(jī)會(huì),影響病人救治。本研究立足于該類(lèi)病人中氣管切開(kāi)行有創(chuàng)機(jī)械通氣者,采取保留氣管切開(kāi)導(dǎo)管的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣法脫機(jī),獲得成功,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床數(shù)據(jù)1.1.1保留氣管開(kāi)口導(dǎo)管無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)收治有創(chuàng)機(jī)械通氣患者396例,存活298例,占75.25%(298/396)。存活病例中235例,占78.86%(235/298),采取常規(guī)有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫脫機(jī)治療。其中困難脫機(jī)患者(基礎(chǔ)疾病重、反復(fù)肺部感染、主氣道分泌物自主廊清能力差及低蛋白血癥等)17例,占7.23%(17/235)首次有創(chuàng)機(jī)械通氣10~20d,采取常規(guī)有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫脫機(jī)治療失敗后重新氣管插管使用呼吸機(jī)8~20d后仍無(wú)法脫機(jī),予氣管切開(kāi)有創(chuàng)機(jī)械通氣10~15d,再采取有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫脫機(jī)治療8~15d后脫機(jī)。從2006年1月起,我科對(duì)困難脫機(jī)患者采取保留氣管切開(kāi)導(dǎo)管予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣法成功脫機(jī)。具體資料如下:從2006年1月至2007年12月共收治有創(chuàng)機(jī)械通氣患者365例,存活289例,占79.18%(289/365)。存活病例中236例,占81.66%(236/289),采取常規(guī)有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫脫機(jī)治療。其中15例,占6.36%(15/236)脫機(jī)失敗后重新氣管插管使用呼吸機(jī)5~8d后氣管切開(kāi)。本組15例患者平均年齡(75.67±8.92)歲,有創(chuàng)通氣時(shí)間(36.87±21.82)d;全部存在主氣道分泌物自主廓清能力差及低蛋白血癥,總蛋白35~44g/L,白蛋白18~28g/L;13例,占86.67%(13/15)存在慢性阻塞性肺部疾病,基本情況見(jiàn)(表1、2)。1.1.2并發(fā)癥的發(fā)生(1)咳嗽無(wú)力;(2)痰液多且痰為Ⅱ度及以上;(3)原有慢性肺部疾患肺功能差;(4)反復(fù)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染;(5)患者意識(shí)欠清,或有一定的智力障礙而不能完全按指令完成動(dòng)作。15例患者具備其中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上原因。1.2有創(chuàng)機(jī)械通氣治療15例患者中,6例采取常規(guī)有創(chuàng)——無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫脫機(jī)治療期間,因患者自主廓清呼吸道分泌物能力差,呼吸道分泌物多經(jīng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)手段不能有效清除,致低氧血癥,再次行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣5~8d(平均6.8d)后,予氣管切開(kāi)機(jī)械通氣3~5d后(平均4.1d)采取保留氣管切開(kāi)導(dǎo)管行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療;9例為持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間(平均15d)的氣管切開(kāi)病人,直接采取保留氣管切開(kāi)導(dǎo)管行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療(見(jiàn)圖1)。護(hù)理策略上,首先重視心理護(hù)理盡量鼓勵(lì)患者經(jīng)口咳出痰液;其次,當(dāng)患者不能自主有效清除呼吸道分泌物時(shí),采取護(hù)理手段干預(yù),打開(kāi)氣切導(dǎo)管經(jīng)其吸痰,以有效清除呼吸道分泌物;第三,同時(shí)輔助霧化吸入(鹽酸氨溴索15mg+生理鹽水2ml,每日3~4次)、人工氣道注入濕化液、扣背、根據(jù)藥敏針對(duì)性抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。1.3spo210鼻導(dǎo)管吸氧,FiO2≤0.4條件下,RR≤25~28次/min,SpO2≥于90%,PaCO2在45~60mmHg或達(dá)病前基礎(chǔ)水平,脫機(jī)后5d內(nèi)不再插管。2結(jié)果2.12不同方法的取消時(shí)間比較見(jiàn)表3。經(jīng)SAS.9.1統(tǒng)計(jì)方法處理,P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2機(jī)械通氣時(shí)間15例患者有創(chuàng)通氣時(shí)間(36.87±21.82)d,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間5~38d(平均11.5d),全部成功脫機(jī)后逐漸拔除氣切導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管保留的時(shí)間為6~43d(平均14d)。3保留氣管開(kāi)口導(dǎo)管行無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理近幾年,使用有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫脫機(jī)治療各種原因?qū)е碌暮粑ソ?已經(jīng)成為ICU醫(yī)師認(rèn)可的有效脫機(jī)方式。實(shí)施序貫通氣的一個(gè)關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)?！胺尾扛腥究刂拼?Pulmonaryinfectioncontrowindow,PIC窗)”作為有創(chuàng)通氣和無(wú)創(chuàng)通氣之間的切換點(diǎn),能比較準(zhǔn)確地判斷早期拔管時(shí)機(jī),顯著改善治療效果。其中首要的是患者為神志清楚、咳嗽有力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。但在ICU內(nèi)的患者病情復(fù)雜、原發(fā)基礎(chǔ)疾病多,同時(shí)由于院內(nèi)感染的影響,這些患者很難完全達(dá)到“肺部感染控制窗”。而常規(guī)的無(wú)創(chuàng)通氣方式是建立在未建立人工氣道或者建立人工氣道后拔出氣管導(dǎo)管而進(jìn)行鼻罩或面罩通氣,這已經(jīng)不能適應(yīng)這類(lèi)患者,因此需要尋找新的脫機(jī)手段解決目前的問(wèn)題。本研究突破了常規(guī)無(wú)創(chuàng)通氣方式,采用保留氣切導(dǎo)管進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣,這種半開(kāi)放式的無(wú)創(chuàng)通氣方式。其優(yōu)點(diǎn)在于:(1)當(dāng)患者不能有效的自主完成氣道廓清時(shí),可經(jīng)氣切導(dǎo)管有效清除呼吸道分泌物;(2)利用銀質(zhì)氣切導(dǎo)管本身較小,與主氣管間存在18~19.5mm的空間完成無(wú)創(chuàng)通氣;(3)一旦無(wú)創(chuàng)通氣失敗,因保留了氣切導(dǎo)管,可以立即將銀質(zhì)氣切導(dǎo)管更換為常規(guī)氣切導(dǎo)管,進(jìn)行有創(chuàng)通氣,保障了患者的安全。其不足之處在于:(1)使氣道人為變狹窄,增加氣道阻力;(2)可能因氣道不能有效密閉而導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)患者漏氣量增大致無(wú)創(chuàng)通氣失敗的重要因素發(fā)生率增加。因此,為了防止患者漏氣量過(guò)大,我們采取將氣切導(dǎo)管及切口完全密封,使患者漏氣量維持在30L/min左右,將漏氣量控制在呼吸機(jī)完全補(bǔ)償范圍內(nèi),從而保障了無(wú)創(chuàng)通氣效果。本研究中15例患者均未完全達(dá)到“肺部感染控制窗”判斷標(biāo)準(zhǔn),我們分別對(duì)腦挫裂傷,意識(shí)處于嗜睡~清醒狀態(tài),自主咳痰較差,反復(fù)脫機(jī)失敗病例;反復(fù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染伴COPD病例;嚴(yán)重感染后營(yíng)養(yǎng)狀況不良并發(fā)呼吸衰竭病例;廓清呼吸道分泌物能力較弱,痰Ⅱ~Ⅲ度左右病例等采用保留氣切導(dǎo)管行無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)行脫機(jī)治療。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間最短5d,最長(zhǎng)38d,均脫機(jī)成功。本方法勢(shì)必會(huì)增加護(hù)理工作量,因此在護(hù)理中必須注意以下問(wèn)題:(1)為了保障特殊狀態(tài)下無(wú)創(chuàng)通氣的有效性、安全性,醫(yī)護(hù)人員必須高度重視,尤其在夜間,應(yīng)加強(qiáng)巡視,包括常規(guī)觀察病人心率、呼吸、指脈氧飽和度及呼吸機(jī)運(yùn)行情況,重點(diǎn)觀察無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用過(guò)程中的漏氣情況。保證患者漏氣量在30L/min左右,一旦呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警,必須立即查找原因,進(jìn)行處理,其中因氣切口密封不好,出現(xiàn)漏氣量增大所致報(bào)警是最常見(jiàn)的問(wèn)題。(2)必須充分評(píng)估患者呼吸道分泌物廓清能力,鼓勵(lì)患者有效咳嗽并經(jīng)口排痰,當(dāng)患者不能及時(shí)有效清除呼吸道分泌物時(shí),及時(shí)采取護(hù)理干預(yù)措施,經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰,保證呼吸道通暢。(3)預(yù)防無(wú)創(chuàng)通氣常見(jiàn)并發(fā)癥,保障無(wú)創(chuàng)通氣治療的舒適性,防止面部壓傷、口咽過(guò)度干燥、胃脹氣等?？傊?對(duì)于因意識(shí)欠清且不能很好配合無(wú)創(chuàng)通氣、患者呼吸道分泌物自主廓清能力差、反復(fù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染難以有效控制等原因?qū)е碌姆磸?fù)脫機(jī)困難患者,在不能滿(mǎn)足常規(guī)有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí),采取保留氣管切開(kāi)導(dǎo)管行無(wú)創(chuàng)面罩機(jī)械通氣,有一定的可行性,提高了危重患者脫機(jī)成功率。關(guān)于保留氣管切開(kāi)導(dǎo)管行無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)患者呼吸力學(xué)的影響、是否減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生等問(wèn)題將進(jìn)一步研究。無(wú)創(chuàng)通氣期間,15例患者均采用保留銀質(zhì)氣切導(dǎo)管的同時(shí)使用口鼻面罩通氣,氣切導(dǎo)管口用配套內(nèi)芯堵管或用消毒敷料和真絲膠布封口。1例81歲重型腦挫裂傷患者使用9mm氣切導(dǎo)管,其余14例患者用6.5~7mm氣切導(dǎo)管,導(dǎo)管內(nèi)徑以剛好通過(guò)吸痰管(型號(hào):10F,OD3.3mm)為宜。使用美國(guó)偉康vision無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),S/T模式,根據(jù)患者呼吸情況及動(dòng)脈血?dú)庾兓{(diào)節(jié)吸氣壓力(Inspiratorypositiveairwaypressure,IP