心血管內(nèi)分泌科曹光強(qiáng)高血壓治療策略綱要一、概念及分類(lèi)二、中國(guó)高血壓現(xiàn)狀三、病因及發(fā)機(jī)制四、高血壓的診斷五、各類(lèi)降壓藥物特點(diǎn)六、高血壓病的治療七、社區(qū)高血壓雙向轉(zhuǎn)診一、概念及分類(lèi)

高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？煞譃槔^發(fā)性、原發(fā)性（或高血壓病）。(中國(guó)高血壓防治指南，2010年修訂版）

類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級(jí)高血壓（輕）140-15990-992級(jí)高血壓（中）160-179100-1093級(jí)高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓>140<90二、中國(guó)高血壓現(xiàn)狀流行病學(xué)因素：年齡：正相關(guān)；性別：更年期前女性＜男性，更年期后女性＞男性。地理差異：寒冷＞溫暖。高海拔＞低海拔。季節(jié)差異：冬季＞夏季。飲食習(xí)慣：鹽與飽和脂肪；中度及大量飲酒；吸煙。經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平：經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高。與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)。高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。鹽攝入與高血壓：

WHO推薦：食鹽攝入量≤5g/日。我國(guó)食鹽攝入情況：北方

12-18g/日

南方

7-8g/日

人群平均每人每天攝鹽增加2g：

收縮壓升高2.0mmHg

舒張壓升高1.2mmHg6050403020100NorthSouthPrevalence(%)50.231.57.910.733.246.5AwareTreatredControlled中國(guó)高血壓知曉、治療和控制率ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273高血壓患病率患病人數(shù)20%>2.6億中國(guó)高血壓特點(diǎn)三大差異高鈉低鉀低腎素血壓差異性增大卒中、冠心病增加三大需求飲食、腎素水平對(duì)血壓的作用降低血壓差異性降壓同時(shí)如何保護(hù)血管，抗動(dòng)脈粥樣硬化、減少心腦事件發(fā)生三、病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明在一定的遺傳背景下由于多種后天因素作用所致。（一）精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)大腦皮層興奮刺激神經(jīng)中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)小動(dòng)脈收縮兒茶酚胺濃度增加血壓升高視覺(jué)刺激精神緊張環(huán)境噪音（二）鈉與高血壓食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切有關(guān),高鈉攝入導(dǎo)致血壓升高常有遺傳因素參與。機(jī)制：尚不清楚。水鈉潴留致細(xì)胞外液容量增加，心排血量增加，組織過(guò)度灌注；血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)[Na]+增高導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)[Ca]2+升高，血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，外周血管阻力升高。（三）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

AngⅠ血管緊張素原AngⅡ腎素ACE小動(dòng)脈平滑肌收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮（NE）血壓增高組織中RAAS系統(tǒng)，在高血壓形成中可能具有更大作用ATI受體(四)胰島素抵抗

insulinresistance 大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗現(xiàn)象 胰島素的以下作用可能與血壓升高有關(guān)： ①使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加。 ②增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)。 ③使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加。 ④刺激血管壁增生肥厚。（五）血壓的調(diào)節(jié)

BP＝CO×PR心率和心肌收縮力阻力小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)血管壁順應(yīng)性動(dòng)脈的舒縮狀態(tài)交感神經(jīng)α受體激動(dòng)、血管緊張素、內(nèi)皮素—1等物質(zhì)使血管收縮

一氧化氮、前列環(huán)素、緩激肽、心鈉素等物質(zhì)的作用使血管擴(kuò)張，阻力降低。（六）其他 流行病學(xué)調(diào)查提示，以下因素也可能與高血壓的發(fā)生有關(guān)：遺傳，血管內(nèi)皮功能，肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。四、高血壓的診斷診斷步驟： ⑴確定血壓水平及其心血管病危險(xiǎn)因素 ⑵判斷高血壓原因繼發(fā)性？ ⑶尋找靶器官損害臨床依據(jù)

危險(xiǎn)分層量化評(píng)估

其它危險(xiǎn)因系和疾病史1級(jí)SBP140-159或DBP90～992級(jí)SBP160-179或DBP100～1093級(jí)

SBP≥180或DBP≥110

Ⅰ.無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危中危Ⅲ3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或TOD或ＤＭ高危高危極高危ⅣACC極高危極高危極高危

10年內(nèi)卒中或心血管病危險(xiǎn)性：低危＜15%，中危15～20%，高危20～30%，極高危＞30%極高危影響預(yù)后的因素

心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)）左心室肥厚：心電圖；超聲心動(dòng)圖：LVMI；或X線空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）

腦血管??；

缺血性卒中；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作男性>55歲；女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/LLDL-C>3.6mmol/LHDL-C<1.0mmol/L動(dòng)脈壁增厚

：頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm

或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)

心臟疾病：心肌梗死史；心絞痛；冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；充血性心力衰竭血清肌酐輕度升高

：男性115~133

mol/L女性107~124

mol/L腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損（血清肌酐）男性>133

mol/L女性>124

mol/L蛋白尿（>300mg/24h）早發(fā)心血管病家族史

一級(jí)親屬，年齡<50歲

腹型肥胖或肥胖微量白蛋白尿

腹型肥胖：腰圍（WC）男性≥85cm；女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2尿白蛋白30~300mg/24h

白蛋白/肌酐比：

男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）缺乏體力活動(dòng)外周血管疾?。褐鲃?dòng)脈夾層、外周血管病超敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓高伴周期性肢體無(wú)力或麻痹，或伴自發(fā)性低鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。正在使用影響血壓藥物：繼發(fā)性高血壓篩查常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性腎動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈縮窄內(nèi)分泌性睡眠呼吸暫停綜合征藥源性臨床表現(xiàn)癥狀:缺乏特異性。與血壓水平不一定有關(guān)。健康體檢，或已有合并癥時(shí)發(fā)現(xiàn)體征：季節(jié)、晝夜、情緒等因素均有影響聽(tīng)診：可有A2亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部血管雜音惡性或急進(jìn)型高血壓：

急性發(fā)病，進(jìn)展迅速；舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭并發(fā)癥1、高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2、高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫常規(guī)檢查

三大常規(guī)、血脂、血糖、血尿酸、腎功、電解質(zhì)、胸片、心電圖和心臟超聲特殊檢查

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、眼底檢查、超敏C反應(yīng)蛋白、尿蛋白及微量蛋白定量等進(jìn)一步檢查（專(zhuān)業(yè)范疇）：

有合并癥的高血壓：腦功能、心功能和腎功能檢查繼發(fā)性高血壓：測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動(dòng)脈造影；腎和腎上腺超聲；計(jì)算機(jī)輔助成像（CT）；頭部磁共振成像中國(guó)高血壓防治指南推薦ABPM正常值參考標(biāo)準(zhǔn)

24小時(shí)<130/80mmHg白晝<135/85mmHg夜間<125/75mmHg

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：用于高血壓的診斷評(píng)估；診斷白大衣性高血壓；發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；檢查頑固難治性高血壓的原因；評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律。血壓特殊現(xiàn)象晨峰血壓：在24小時(shí)內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均升高14mmHg（-4-35mmHg），甚至可上升80mmHg。這種清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱(chēng)為“晨峰血壓”（MBPS）。

血壓變異（BPV）：表示在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，以時(shí)域指標(biāo)（即標(biāo)準(zhǔn)差）反映變異的幅度；以頻域指標(biāo)反映變異的速度。血壓波動(dòng)類(lèi)型：

晨峰血壓清晨時(shí)段心博出量增加NO釋放受抑制兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)縮血管物質(zhì)水平升高血小板聚集血粘滯度增加血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力減弱外周血管收縮能力增強(qiáng)外周阻力增加晨峰血壓增加24小時(shí)血壓曲線圖血壓的波動(dòng)類(lèi)型

1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10%-15%

<10%

>20%

4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓5%六、各類(lèi)降壓藥物特點(diǎn)利尿劑β受體阻滯劑CCBACEIARB其他：α1受體阻滯劑復(fù)方制劑1、利尿劑

代表藥物：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯分類(lèi)：包括噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)作用機(jī)制：早期：減少有效循環(huán)血容量及心排量。長(zhǎng)期：血容量及心排量恢復(fù)正常而仍有降壓作用。主要通過(guò)減少血管壁的水、鈉含量,導(dǎo)致血管擴(kuò)張，減少外周血管阻力。注意事項(xiàng)：

1、代謝異常：電解質(zhì)紊亂、糖耐量降低、血脂改變（TC、TG增高及HDL降低）（推薦：小劑量使用）2、肝病和正在接受洋地黃治療需慎用，以免發(fā)生低血鉀。3、糖尿病、痛風(fēng)、妊娠、腎功能低下患者禁用。4、嚴(yán)重腎功衰(腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min)時(shí)，噻嗪類(lèi)無(wú)效，可選袢利尿劑。5、保鉀利尿劑不宜與ACEI聯(lián)用，腎功能不全禁用。

建議：隔日或服藥3-4日停藥3-4日的間歇療法，同時(shí)不應(yīng)過(guò)分限制食鹽的攝入量，多食用含鉀食物或鉀鹽，以防血鉀過(guò)低2、β受體阻滯劑

代表藥物：普奈洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛分類(lèi)：選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體三類(lèi)作用機(jī)制：1）抑制腎素的釋放

阻斷β受體抑制腎素釋放，阻礙RAAS對(duì)血壓的調(diào)節(jié)2）降低心輸出量

抑制心肌收縮、減慢心率，使心輸出量減少而降低血壓

3）阻斷突觸前膜β受體

阻斷突觸前膜β受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少，心率減慢

4）中樞作用

改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制注意事項(xiàng)：1、心動(dòng)過(guò)緩、AVB、誘發(fā)急性心衰或哮喘、肢端循環(huán)障礙等（過(guò)量時(shí)用異丙腎上腺素或阿托品拮抗）。2、長(zhǎng)期、大劑量使用影響脂代謝（HDL↓、TG↑）；產(chǎn)生胰島素抵抗（新發(fā)糖尿病↑）。（有ISA作用、兼

受體阻斷作用如卡維地洛對(duì)血脂質(zhì)代謝無(wú)顯著影響）。3、哮喘、SSS、重度AVB、胰島素依賴(lài)型糖尿病患者，已洋地黃化但心臟明顯擴(kuò)大、心率不穩(wěn)定，急性心衰，外周血管疾病的患者忌用。4、由小劑量開(kāi)始，逐漸加大至目標(biāo)劑量。驟停易致反跳現(xiàn)象，故缺血性心臟病、高血壓患者應(yīng)逐漸停用（7-10日內(nèi)）。臨床應(yīng)用：1、可單獨(dú)作為首選藥，也可與其他降壓藥合用。2、對(duì)年輕、心率快及腎素活性偏高患者較好。3、對(duì)伴心肌梗死、心絞痛、心律失常、心衰患者療效尤佳。4、與其他降壓藥相比，其優(yōu)點(diǎn)為不引起直立性低血壓。5、血藥濃度與降壓效果很少相關(guān)？拮抗不同部位的β受體，要求不同血藥濃度達(dá)到最大的效應(yīng)；因此治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。3、鈣通道阻滯劑（CCB）

代表藥物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平；維拉帕米、地爾硫卓分類(lèi)：二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)起效快，作用強(qiáng)，量效呈正相關(guān)，個(gè)體差異較小，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類(lèi)：抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用作用機(jī)制：1、抑制胞外Ca2+跨膜內(nèi)流，擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力,血壓下降。2、減弱縮血管物質(zhì)（如去甲腎及血管緊張素Ⅱ）的升壓反應(yīng)，拮抗內(nèi)皮素對(duì)血管平滑肌的收縮反應(yīng)，增加大血管的順應(yīng)性。3、對(duì)正常人及動(dòng)物的降壓作用不明顯4、擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，解除冠狀動(dòng)脈痙攣臨床應(yīng)用：1、適用于腎性、老年、妊娠、單純收縮期、鹽依賴(lài)性高血壓，對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。2、治療合并變異性心絞痛。3、?？诜蛏嘞潞?。其緩釋或控釋制劑，可每日1～2次，作用持續(xù)24小時(shí)。4、本品與β受體阻滯藥、ACEI和利尿劑合用，可加強(qiáng)療效，并能減輕不良反應(yīng)。5、對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)明顯影響。6、不適宜人群：有心肌梗死史、心力衰竭、心動(dòng)過(guò)速者。注意事項(xiàng)：

不良反應(yīng)：面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈；也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留。較大劑量的短效硝苯地平片劑（>60-80mg/日，口服）用于心肌缺血患者：與安慰劑比較，死亡率增加。長(zhǎng)效或小劑量CCB，治療高血壓是有效、安全的藥物。常用CCB制劑5-10qd絡(luò)活喜氨氯地平4~6qd樂(lè)西平，司樂(lè)平拉西地平40q12h佩爾地平尼卡地平30~60qd拜新同，欣然控釋片10/10~20q12h,q8h舒麥特/尼群地平尼群地平2.5~10qd波依定，康寶得維非洛地平10~20q12h長(zhǎng)效心痛定，伲福達(dá)緩釋片10~20q8h心痛定硝苯地平常用劑量（mg）用法常見(jiàn)商品名藥物名稱(chēng)左旋氨氯地平施慧達(dá)2.5-5.0qd4、ACEI

代表藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、福辛普利等分類(lèi)：巰基、羥基、磷酸基。起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用；限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)。

血管緊張素原激肽原

腎素激肽釋放酶血管緊張素Ⅰ緩激肽⑴ACE

血管緊張素ⅡPGE2NO⑵⑵血管平滑肌腎上腺皮質(zhì)血管舒張（分泌醛固酮）增殖收縮水鈉潴留外周阻力↓外周阻力↑血壓↑血壓↓作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制ACE,使AngⅠ生成AngⅡ(縮管)↓。ACE與激肽酶Ⅱ?yàn)橥幻?，減少緩激肽（擴(kuò)管）降解。抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放:AgⅡ↓→去甲腎上腺素釋放↓。Ang↓，循環(huán)中醛固酮↓

，有一定排鈉保鉀作用。長(zhǎng)期用藥抑制局部組織（腎臟、血管壁及腦）內(nèi)的ACE，除阻礙AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ外，同時(shí)緩激肽的降解↓，使血中緩激肽濃度↑，作用于內(nèi)皮的B2-受體而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO、并使PGI2合成↑，而使血管舒張。降壓特點(diǎn)：降壓譜較廣，除低腎素型高血壓及原醛癥外，對(duì)其他類(lèi)型或病因的高血壓都有效。能逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)”，在各類(lèi)抗高血壓藥物中其作用明顯。能推遲或防止糖尿病性腎病的進(jìn)展，使尿蛋白減少或腎功能改善，改善胰島素耐受者對(duì)胰島素的敏感性。無(wú)中樞不良反應(yīng)，無(wú)水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長(zhǎng)期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無(wú)反跳現(xiàn)象。臨床應(yīng)用：

對(duì)正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。

特別適用于伴心室肥厚、心衰、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病、周?chē)懿?、雷諾現(xiàn)象或抑郁的高血壓患者。在美國(guó)JNC-7指南中，ACEI是唯一擁有6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)癥的降壓藥：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。

注意事項(xiàng)：

每日總量小于37.5mg很少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。刺激性干咳（15%～30％）：可能與緩激肽、P物質(zhì)或前列腺素等在肺內(nèi)的積聚相關(guān)。斑丘疹樣皮疹（13～14%）：停藥后即可恢復(fù)。禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者。需要保持腎小球?yàn)V過(guò)率，依靠AngⅡ收縮腎出球小動(dòng)脈。補(bǔ)鉀或與保鉀利尿劑合用：注意血鉀？高鉀血癥、嚴(yán)重腎衰禁用。血肌酐超過(guò)3mg/dl者慎用。妊娠婦女禁用。5、ARB

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦等起效慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用；持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。治療對(duì)象、不良反應(yīng)、禁忌：與ACEI相同，不引起刺激性干咳。具有降壓以外的作用。如氯沙坦可降低尿酸和預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作。沙坦類(lèi)降壓藥不影響性功能，并保護(hù)腎功能。作用機(jī)制：

1、AngⅡ與位于細(xì)胞膜上AT1受體結(jié)合后，增加胞漿內(nèi)Ca2+可用度，引起血管收縮。2、ARB松馳血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎臟鹽和水的排泄、減少血漿容量。3、ARB具備ACEI的阻滯AngⅠ轉(zhuǎn)換成AngⅡ及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用；卻無(wú)ACEI產(chǎn)生的血管性水腫及咳嗽等副作用。AngⅡ受體AT1亞型主要位于血管和心肌組織。

血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ（－）轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ洛沙坦++PD123319－－AT1受體AT2受體血壓↑細(xì)胞增殖↑細(xì)胞分化、再生細(xì)胞外液容積↑抗細(xì)胞增生、凋亡血管擴(kuò)張常用ARB藥物通用名商品名規(guī)格氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦替米沙坦坎地沙坦科素亞代文安博維美卡素必洛斯50mg×780mg×7150mg×780mg×78mg×76、其他降壓藥物交感神經(jīng)抑制劑：利血平、可樂(lè)定直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪α1受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪等WHO/ISH2000將其降為二線降壓藥物代表藥物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪適宜人群：高血壓伴高血脂、前列腺肥大，血壓晨峰現(xiàn)象特點(diǎn)：首劑應(yīng)在睡前服用，以防發(fā)生體位性低血壓不宜人群：近期心梗者，有消化道梗阻者，孕婦、哺乳婦女及兒童等α1受體阻滯劑臨床應(yīng)用：可用于各種病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療。因可降低血清總膽固醇和低密度、極低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化的治療。對(duì)高血壓合并前列腺肥大的老年患者，降壓同時(shí)能改善排尿困難。也可與利尿劑和/或其他抗高血壓藥物合用。在腎功能不全時(shí)亦可使用。

注意事項(xiàng)：

初始或加大劑量時(shí)可有惡心、眩暈、頭痛、嗜睡、心悸、發(fā)生嚴(yán)重體位性低血壓（首劑現(xiàn)象），可于睡前服用或自小劑量開(kāi)始服用以避免之。有頭痛、體重增加、口干、腹瀉。7、復(fù)方降壓制劑主要組分與每片劑量每天劑量分服次數(shù)相應(yīng)組分的不良反應(yīng)復(fù)方利血平片（利血平0.032mg/氫氯噻嗪3.1mg/雙肼屈嗪4.2mg/異丙嗪2.1mg）1～3片2～3消化性潰瘍；

困倦復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0號(hào)）（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氫氯噻嗪12.5mg/雙肼屈嗪12.5mg）1～2片1消化性潰瘍；-頭痛；血鉀異常珍菊降壓片（可樂(lè)寧0.03mg/氫氯噻嗪5mg）1～2片2～3低血壓；血鉀異常氯沙坦鉀/氫氯噻嗪（海捷亞）（氯沙坦鉀50mg/氫氯噻嗪12.5mg）（氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1片11偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異常厄貝沙坦/氫氯噻嗪（安博諾）（厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異常貝那普利/氫氯噻嗪（貝那普利10mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異常培哚普利/吲達(dá)帕胺（培哚普利4mg/吲達(dá)帕胺1.25mg）1片1咳嗽，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫，血鉀異常氨氯地平/貝那普利（氨氯地平5mg/貝那普利10mg）1片1頭痛，踝部水腫，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫依那普利/葉酸片（依那普利10mg/葉酸0.8mg）1-2片1-2咳嗽，惡心，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫氨氯地平/阿托伐他?。ò甭鹊仄?mg/阿托伐他汀10mg）1片1頭痛，踝部水腫，肌肉疼痛，轉(zhuǎn)氨酶升高充血性心力衰竭心梗后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)利尿藥

β受體阻斷藥

ACE抑制劑

AngⅡ受體阻斷藥

鈣通道阻滯劑

醛固酮受體拮抗劑

降壓藥物強(qiáng)適應(yīng)證（ＪＮＣ7）

降壓藥物的選擇（1）分類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能利尿劑（噻嗪類(lèi)）充血性心力衰竭老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周?chē)懿√悄土康蜏p經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員降壓藥物的選擇（2）分類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能鈣拮抗劑(二氫吡啶類(lèi))老年性高血壓周?chē)懿∪焉飭渭兪湛s期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ—Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭降壓藥物的選擇（3）分類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄α受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭六、高血壓的治療治療目標(biāo)：最大限度地降低總心血管病死率和病殘率，逆轉(zhuǎn)或延緩靶器官的損害控制其它可改變的心血管危險(xiǎn)因素保持或提高生活質(zhì)量降壓目標(biāo)：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者：130/80mmHg老年收縮期性高血壓：收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg初次高血壓診治流程圖非同日多次測(cè)量SBP≥140或DBP≥90mmHg評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有的臨床情況開(kāi)始改善生活方式絕對(duì)危險(xiǎn)分層極高危立即開(kāi)始藥物治療高危立即開(kāi)始藥物治療中危監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月多次測(cè)壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)低危監(jiān)測(cè)血壓及其危險(xiǎn)因素3-12個(gè)月多次測(cè)壓SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物利尿劑，ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB有強(qiáng)適應(yīng)證血壓沒(méi)有達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg），

對(duì)于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須（<130/80mmHg）初始藥物治療生活方式改變2級(jí)高血壓大多數(shù)患者需兩種藥物合用，常用利尿劑+ACEI、或ARB、或β受體阻滯劑、或CCB1級(jí)高血壓多數(shù)應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB、或聯(lián)合應(yīng)用沒(méi)有強(qiáng)適應(yīng)證血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或加強(qiáng)聯(lián)合用藥至血壓達(dá)標(biāo)；請(qǐng)高血壓專(zhuān)科會(huì)診高血壓治療流程生活方式干預(yù)減輕體重減輕5KgBP降低5-20mmHg減少鈉鹽攝入低鹽<6gBP降低2-8mmHg補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒<50mlBP降低2-4mmHg增加運(yùn)動(dòng)18-25分鐘BP降低4-9mmHg高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已出現(xiàn)心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊呓祲核幬镏委煂?duì)象1、規(guī)范化與個(gè)體化2、聯(lián)合用藥3、保護(hù)靶器官、減少不良反應(yīng)4、平穩(wěn)降壓、持之以恒

1）控制血壓變異和減低晨峰血壓程度是治療的新目標(biāo)2）抗高血壓藥物的階梯治療（WHO，1978年）降壓藥物治療原則1-1、規(guī)范化

一、為什么要規(guī)范化？三高：高發(fā)病率、高致死率、高致殘率三低：低知曉率、低治療率、低控制率

二、如何規(guī)范化？

規(guī)范化就是按“指南”辦事。只根據(jù)血壓值處方用藥，不進(jìn)行改善生活方式的教育和指導(dǎo)，或并存情況（如血脂異常）處理，這就屬于不規(guī)范。降壓要達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者應(yīng)＜140/90mmHg，而伴糖尿病或腎病者應(yīng)＜130/80mmHg，這就是規(guī)范和原則。1-2、個(gè)體化一、個(gè)體化的必要性二、如何個(gè)體化？

遵循指南的原則排除繼發(fā)性高血壓

準(zhǔn)確分級(jí)及危險(xiǎn)分層綜合考慮，制定方案隨訪驗(yàn)證，及時(shí)調(diào)整個(gè)體化根據(jù)飲食習(xí)慣選擇。高鈉飲食：常體內(nèi)低腎素、高容量狀態(tài)。選利尿劑、CCB，選ACEI、ARB、β受體阻滯劑療效差低鹽飲食：選ACEI、ARB。提倡聯(lián)合用藥。

ACEI或ARB加用利尿劑或CCB是最佳聯(lián)合組合。是否具有器官保護(hù)作用。高血壓治療還要考慮降壓以外的作用，如器官保護(hù)作用。當(dāng)高血壓合并糖尿病及高膽固醇血癥時(shí)，降壓藥首先要考慮降壓同時(shí)不影響糖代謝及脂肪代謝。長(zhǎng)效制劑，平穩(wěn)降壓。1、增強(qiáng)療效、減少耐藥：聯(lián)合大于增加單藥劑量2、增加對(duì)靶器官的保護(hù)：如ACEI+鈣拮抗劑：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心血管事件、改善腎功能等3、減少單藥劑量，降低不良反應(yīng)：4、提高效益費(fèi)用比：2、聯(lián)合降壓的目的選擇藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)可以互補(bǔ)的藥物小劑量開(kāi)始同類(lèi)或降壓原理相近的藥物，一般不宜合用聯(lián)合治療應(yīng)較單藥治療提高療效，加強(qiáng)靶器官保護(hù)減少及抵消不良反應(yīng)長(zhǎng)效和長(zhǎng)效藥物聯(lián)合應(yīng)用簡(jiǎn)化治療方法，盡可能降低費(fèi)用聯(lián)合降壓的原則

利尿劑+ACEI或ARB

利尿劑+β-受體阻滯劑

CCB+ACEI或ARB

雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑+β-受體阻滯劑

α1受體阻滯劑+β-受體阻滯劑推薦聯(lián)合用藥方案(中國(guó)高血壓防治指南，2010年修訂版）優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+β阻滯劑利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥利尿劑+ACEI或ARB利尿劑激活RAAS，增強(qiáng)ACEI或ARB對(duì)RAAS的阻斷作用。ACEI還能減少利尿劑所致的電解質(zhì)紊亂。利尿劑+β受體阻滯劑（或α1受體阻滯劑）

降壓作用增強(qiáng)，副作用相互抵消。利尿劑增快心率可被β受體阻滯劑抵消。α1受體阻滯劑促進(jìn)鈉水潴留可被噻嗪類(lèi)利尿劑抵消。噻嗪類(lèi)利尿劑可抵消β受體阻滯劑的縮血管作用，而使α1受體阻滯劑擴(kuò)血管作用增強(qiáng)。CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥二氫吡啶類(lèi)CCB+ACEI：

CCB有直接擴(kuò)動(dòng)脈作用，而ACEI通過(guò)阻斷RAS降低交感神經(jīng)活性，擴(kuò)動(dòng)脈或靜脈，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。同時(shí)ACEI擴(kuò)張靜脈，可抵消二氫吡啶類(lèi)CCB常見(jiàn)的足部水腫。二氫吡啶類(lèi)CCB+非二氫吡啶類(lèi)CCB

分別作用于細(xì)胞膜電壓依賴(lài)性鈣通道內(nèi)外側(cè)，與該通道上的相應(yīng)藥物受體結(jié)合，使通道失活，從而阻滯鈣內(nèi)流產(chǎn)生降壓協(xié)同作用。二氫吡啶類(lèi)CCB+β受體阻滯劑

前者直接擴(kuò)動(dòng)脈、增加心率；后者減慢心率、延長(zhǎng)舒張期、降低心排量；聯(lián)合有協(xié)同降壓作用。α1-RD聯(lián)合β-RD

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)負(fù)面影響

適應(yīng)癥：高血壓伴糖尿病或脂代謝異常的患者。二氫吡啶類(lèi)CCB+利尿劑

可能不確當(dāng)？因?yàn)闊o(wú)明顯協(xié)同作用。二氫吡啶類(lèi)CCB對(duì)高腎素狀態(tài)時(shí)降壓作用更強(qiáng)。但老年患者，由于RAS反應(yīng)遲鈍，多為低腎素型高血壓，兩類(lèi)藥物合用的效果不如中青年患者好。β受體阻滯劑+ACEI

兩者無(wú)明顯協(xié)同作用。由于前者抑制腎素分泌，而ACEI阻斷RAS，無(wú)協(xié)同降壓作用。有人認(rèn)為，高腎素型高血壓患者可以選擇兩藥合用，對(duì)合并冠心病、心絞痛、室上性心律失常的高血壓患者仍可以選用。聯(lián)合降壓小結(jié)

老年、卒中病史者：首選CCB，當(dāng)血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)增加ACEI或利尿劑

冠心病及心絞痛：β受體阻滯劑+CCB+ACEI

糖尿?。菏走xACEI或ARB。伴左心室肥厚或有微白蛋白尿者，應(yīng)首選ACEI使用降壓藥物時(shí)不增加危險(xiǎn)因素固定聯(lián)合：復(fù)方制劑我國(guó)傳統(tǒng)復(fù)方制劑：北京降壓0號(hào)、復(fù)方降壓片、珍菊降壓片等。新型的固定配比復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑；ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑；二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑+

受體阻滯劑；噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑等。降壓藥與其他心血管治療藥物組成的固定配比復(fù)方制劑：有二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑﹢他汀、ACEI+葉酸。與降壓藥物聯(lián)合比較：優(yōu)點(diǎn)：副作用小而輕，病人依從性好缺點(diǎn)：費(fèi)用較高高血壓治療往往要長(zhǎng)時(shí)間用藥，如何避免或減少藥物長(zhǎng)期使用中帶來(lái)的不良反應(yīng)，保證療效，是高血壓治療選藥首先要考慮的問(wèn)題。3、保護(hù)靶器官

避免不良反應(yīng)類(lèi)別Na+血容量腎素體位性低血壓交感神經(jīng)活性利尿劑↓↓↑——中樞性降壓藥↑↑↓+↓神經(jīng)元阻斷劑↑↑↑—+α-受體阻斷藥↑↑—+—β-受體阻斷藥↑——↓—血管擴(kuò)張劑↑↑↑+↑鈣通道阻滯劑↑↑↑—↑ACE抑制劑

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↑：增加；—：不變；↓：降低

降壓藥主要不良反應(yīng)—————————————————藥物胰島素抗性血脂血鉀————————————————————利尿劑↑↑↓β受