肛腸外科直腸肛管疾病解剖生理概要直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉(zhuǎn)向后，形成兩個(gè)彎曲。肛管起于齒狀線，下止肛門(mén)緣，長(zhǎng)3～4厘米。肛管為皮膚所復(fù)蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當(dāng)于肛門(mén)內(nèi)括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝。直腸內(nèi)面觀直腸內(nèi)面觀上段較窄，下段擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層內(nèi)環(huán)外縱。粘膜較厚，在壺腹部有上、中、下三個(gè)橫的半月形皺襞，叫直腸瓣(橫皺襞)。直腸下段因括約肌收縮，粘膜成縱行皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，相鄰兩個(gè)直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩(隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開(kāi)口，常積存糞便，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。肛管直腸血液供應(yīng)動(dòng)脈有四支，即直腸上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈，肛管動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈。兩個(gè)靜脈叢:①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內(nèi)，擴(kuò)張形成內(nèi)痔。經(jīng)腸系膜下靜脈注入門(mén)靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部?jī)?nèi)靜脈流入髂內(nèi)靜脈。齒狀線齒狀線上下的神經(jīng)、血管分布齒狀線上下結(jié)構(gòu)部位表層組織動(dòng)脈供應(yīng)靜脈流向淋巴回流神經(jīng)支配齒線以上粘膜直腸上下動(dòng)脈直腸上靜脈流入門(mén)靜脈腹主動(dòng)脈周?chē)镑膬?nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配無(wú)痛覺(jué)齒線以下皮膚肛管動(dòng)脈直腸下靜脈流入下腔靜脈腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)痛覺(jué)敏感肛管直腸環(huán)由外括約肌深部，直腸縱肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門(mén)手術(shù)切斷，可造成肛門(mén)失禁。直腸肛管周?chē)g隙骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙直腸后間隙肛門(mén)周?chē)g隙間隙內(nèi)充滿脂肪和疏松結(jié)締組織，容易形成肛管直腸周?chē)撃[。直腸肛管檢查方法體位：膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)。檢查中最常用。左側(cè)臥位向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，肛腸手術(shù)常用體位。蹲位病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。肛門(mén)直腸檢查體位檢查步驟肛門(mén)視診觀察肛門(mén)及周?chē)袩o(wú)脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱肛指檢查。應(yīng)注意腸壁周?chē)袩o(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時(shí)，觀察手套上有無(wú)血液、粘液。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無(wú)病變，如痔等。順時(shí)鐘定位法記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門(mén)后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)。肛門(mén)鏡纖維或電子結(jié)腸鏡檢直腸癌結(jié)腸癌克隆病肛瘺直腸肛管周?chē)撃[perianorectalabscess病因和分類

病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周?chē)住撃[分類:在肛門(mén)周?chē)は碌臑楦嘏云は履撃[；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。直腸肛管周?chē)撃[臨床表現(xiàn)肛門(mén)周?chē)撃[局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動(dòng)感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見(jiàn)。全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動(dòng)感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。治療未形成膿腫，非手術(shù):①抗菌藥物②熱水坐?、劬植坷懑煝芸诜彏a劑減輕排便時(shí)疼痛。膿腫確診，手術(shù)切開(kāi)引流。手術(shù)方法:因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進(jìn)行，作肛門(mén)周?chē)派湫吻锌?。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應(yīng)距肛緣3～5厘米，呈弧形，術(shù)者手指進(jìn)入膿腔分開(kāi)間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導(dǎo)下切開(kāi)引流，或經(jīng)直腸切開(kāi)引流，低位的可在直視下進(jìn)行，較高時(shí)需通過(guò)肛鏡進(jìn)行。肛瘺analfistula肛瘺:肛管直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通的感染性管道。內(nèi)口齒線附近，外口肛門(mén)周?chē)つw。病因與分類肛管直腸周?chē)撃[破潰或切開(kāi)排膿后形成。少數(shù)為結(jié)核性。外瘺至少有一個(gè)外口在肛門(mén)周?chē)つw上，內(nèi)瘺無(wú)外口，臨床所見(jiàn)90%為外瘺。瘺道位于肛管直腸環(huán)以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個(gè)瘺管，復(fù)雜性有多個(gè)外口和瘺管。瘺管與括約肌的關(guān)系:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。各種類型的肛瘺肛瘺的四種解剖類型臨床表現(xiàn)外口有膿性分泌物，皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。反復(fù)形成膿腫，潰破成多個(gè)外口。體征:外口乳頭狀突起，擠壓有少量膿液排出。直腸指診可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口或條索狀物，內(nèi)口有觸痛。特殊檢查:尋找和確定內(nèi)口:肛門(mén)鏡檢查。探針檢查。染色檢查(美蘭1～2ml外口注入，拉出紗布，如染色，即證明有內(nèi)口存在。）碘油瘺管造影。治療肛瘺內(nèi)口切除或切開(kāi)內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵。瘺管切開(kāi)術(shù):適用低位肛瘺。底小口大“V”傷口。肛瘺切除術(shù):適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。掛線療法:適用高位單純性肛瘺。掛線使要扎斷的括約肌與四周組織產(chǎn)生粘連，因結(jié)扎后局部缺血、壞死，不發(fā)生收縮失禁。肛瘺掛線方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無(wú)菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開(kāi)皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后熱水坐浴，3～5天再拉緊一次，2周完全斷裂。肛裂a(bǔ)nalfissure肛管皮膚全層裂開(kāi)繼發(fā)感染所形成的慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。病因與病理便秘，便時(shí)用力過(guò)錳，排出時(shí)裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。粗暴檢查可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍。反復(fù)損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)典型癥狀:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。檢查:肛裂三聯(lián)征。肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢查。治療非手術(shù)治療:口服緩瀉劑，使大便松軟、潤(rùn)滑。熱水坐浴。擴(kuò)肛療法。手術(shù)治療:肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。痔hemorrhoid痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、屈曲而形成的的靜脈團(tuán)。病因靜脈曲張學(xué)說(shuō):直遙上靜脈無(wú)靜脈瓣、腹內(nèi)壓力增高、肛周感染。肛墊下移學(xué)說(shuō):肛墊是直腸末端的組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈叢構(gòu)成。便秘、腹壓增高等因素使肛墊向下移位、同時(shí)伴靜脈叢淤血、擴(kuò)張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。分類和病理內(nèi)痔是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見(jiàn)于左側(cè)、右前，右后三處(3、7、11點(diǎn))。內(nèi)痔分四期。外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門(mén)外的血栓性外痔最常見(jiàn)?；旌现逃芍蹦c上、下靜脈叢互相吻合交通、擴(kuò)大、曲張的靜脈團(tuán)。病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。內(nèi)痔分為四期分期便時(shí)出血痔核脫出回納情況痔核嵌頓一期滴血或射血不脫出二期出血大便時(shí)脫出便后自行回納三期少或不出血大便時(shí)脫出便后不能自行回納，需用手推回嵌頓、絞窄、壞死、感染潰爛四期痔塊長(zhǎng)期脫出不能回納或回納后又立即復(fù)發(fā)3、7、11點(diǎn)混合痔血栓性外痔內(nèi)痔直腸上動(dòng)脈在內(nèi)痔發(fā)生處的分支示意圖臨床表現(xiàn)內(nèi)痔:主要癥狀是無(wú)痛性便血。便時(shí)出血大便帶色、無(wú)痛，噴射狀，可貧血。痔塊脫出內(nèi)痔二、三期可脫出肛門(mén)外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。疼痛單純內(nèi)痔無(wú)疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛劇烈。瘙癢分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見(jiàn)痔塊大小、數(shù)目、部位。內(nèi)痔肛鏡檢查。外痔單純性外痔異物感血栓性外痔多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結(jié)成塊。劇烈疼痛是特點(diǎn)，腫塊短期長(zhǎng)大。結(jié)締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無(wú)曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。治療一般治療:保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。硬化劑注射:適用一二期內(nèi)痔。常用硬化劑有5%魚(yú)肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。膠圈套扎法:適用于一、二、三內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。注射療法器械套扎法內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)手術(shù)療法痔切除術(shù)齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開(kāi)。痔環(huán)狀切除術(shù)

手術(shù)借助長(zhǎng)8～12cm有炳軟木園柱，插入肛門(mén)將痔拖出切除，間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。容易感染，術(shù)后需定期擴(kuò)肛。外痔血栓剝離術(shù)局麻放射狀切開(kāi)皮膚取栓，術(shù)后敞開(kāi)傷口，換藥至愈合。痔切除術(shù)內(nèi)痔環(huán)切術(shù)(1)軟木塞(2)插入軟木塞，拉出環(huán)痔，固定環(huán)痔(3)環(huán)行，切開(kāi)外層粘膜，分離痔核(4)環(huán)行切斷內(nèi)層粘膜，縫合內(nèi)、外粘膜(5)環(huán)痔切除后，局部引流PPH手術(shù)直腸(結(jié)腸)息肉直腸息肉是指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變、包括腺瘤(管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤等)、兒童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。息肉可有蒂，也可無(wú)蒂。單發(fā)息肉少惡變，多發(fā)息肉多惡變。臨床表現(xiàn)與診斷便血:無(wú)痛性，炎癥時(shí)粘液血便，腹瀉和里急后重。直腸腫塊帶蒂息肉，排便時(shí)脫出肛門(mén)外，鮮紅櫻桃狀，便后自行復(fù)回。無(wú)蒂肛指和肛鏡才能發(fā)現(xiàn)。肛指與內(nèi)鏡檢查:園形，柔軟。息肉變硬，表面高低不平，固定腸壁，可能癌變。為明確性質(zhì)，取活體組織。鋇灌腸有助于了解息肉分布情況。乙狀結(jié)腸息肉治療切除摘除術(shù):適用低位直腸息肉，經(jīng)肛門(mén)內(nèi)縫扎息肉基底部，切除息肉。兒童低位蒂長(zhǎng)者可手指捏斷摘除。電凝切除術(shù):適用直腸上段或結(jié)腸帶蒂小息肉，經(jīng)直腸鏡或結(jié)腸鏡，圈套器套住蒂部電灼切除。套扎冷凍術(shù):乙狀結(jié)腸鏡，膠圈套扎息肉基底，取活檢定性，接觸法冷凍2～3分鐘。結(jié)腸直腸切除術(shù):結(jié)腸息肉病，癌變可能性大。切除息肉送病檢。結(jié)腸癌carcinomaofcolon

結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤。40~50歲發(fā)病率最高。與家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病及結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫有關(guān)。與高脂高蛋白低纖維飲食有關(guān)。乙狀結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞降結(jié)腸＞肝曲脾曲病理

腫塊型(菜花型、軟癌):腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。生長(zhǎng)較慢，惡性程度低，好發(fā)右半結(jié)腸，尤盲腸。浸潤(rùn)型(縮窄型、硬癌):腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)，引起腸腔狹窄和梗阻。轉(zhuǎn)移早，惡性程度高。好發(fā)左半結(jié)腸，尤乙狀結(jié)腸和直乙交界處。潰瘍型:最常見(jiàn)。向腸壁深層生長(zhǎng)并向四周侵潤(rùn)，易發(fā)生出血、感染、穿透腸壁。轉(zhuǎn)移早，高度惡性。好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。腫塊型結(jié)腸癌

浸潤(rùn)型結(jié)腸癌

潰瘍型結(jié)腸癌組織學(xué)分型腺癌占3/4，腺癌細(xì)胞排列成腺管狀或腺泡狀。粘液癌癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊(印戒細(xì)胞癌)，予后較腺癌差。未分化癌預(yù)后最差。臨床分期Ⅰ期(DukesA期):癌局限于腸壁內(nèi)

A0期:局限于粘膜

A1期:局限于粘膜下層

A2期:侵及腸壁淺肌層

A3期:侵及腸壁深肌層Ⅱ期(DukesB期):穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲ期(DukesC期):穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C1期:近處淋巴轉(zhuǎn)移(結(jié)腸壁及結(jié)腸腸旁)

C2期:遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移(系膜及其根部)Ⅳ期(DukesD期):已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰近臟器擴(kuò)散轉(zhuǎn)移擴(kuò)散特點(diǎn):一般沿腸管橫軸呈