糖皮質(zhì)激素在疼痛科的應用一、糖皮質(zhì)激素臨床應用現(xiàn)狀

1949年Hench等首次報道糖皮質(zhì)激素（GCS）顯著緩解類風濕性關節(jié)炎的癥狀濫用：不合理選擇病例、不合理安排用藥劑量和給藥時間造成的嚴重并發(fā)癥怯用：不敢應用，或給藥的劑量、時間不足

合理應用：全面考慮藥理、藥代、不良反應、制劑、指征、禁忌癥等諸方面因素二、合理應用糖皮質(zhì)激素熟悉相關藥理知識準確選擇適應癥慎重控制禁忌癥正確選擇藥物、劑量及給藥途徑應用注意事項（一）熟悉相關的

藥理知識

熟悉GCS相關藥理知識是合理應用GCS的基礎1、腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與分泌2、GCS的藥理作用3、GCS的構(gòu)效關系4、GCS分泌的調(diào)節(jié)5、GCS的不良反應

1.腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌

束狀帶：GCS/

氫化考的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

2.GCS的藥理作用調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的生理作用參與人體應激和防御反應，與疼痛臨床關系密切2.GCS的藥理作用

（1）抗炎止痛作用（2）抗免疫作用（3）對機體物質(zhì)代謝的影響（4）增強機體應激機能（5）抗內(nèi)毒素作用2.GCS的藥理作用

（6）抗休克作用（7）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（8）對血液及造血系統(tǒng)的影響（9）退熱作用2.GCS的不良反應

（1）長期大量應用可引起：1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征（醫(yī)源性Cushing綜合征）2）誘發(fā)或加重感染3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥2.GCS的不良反應

（1）長期大量應用可引起：6）眼部并發(fā)癥7）長期全身或硬膜外應用GCS可導致難治的硬膜外脂質(zhì)沉著8）其他不良反應2.GCS的不良反應

（2）停藥反應

1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快，原有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重3）成癮反應：減量太快或突然停藥可引起（二）正確選擇適應癥

明確病因病理

準確選擇適應癥最大限度發(fā)揮GCS的治療作用最大限度避免不良反應的

關鍵！1.軟組織或骨關節(jié)等無菌性炎癥

引起的疼痛肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜合征枕神經(jīng)炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等2.肌肉韌帶勞損：慢性疲勞性損傷引起損傷部位的代謝產(chǎn)物蓄積并致無菌性炎癥。GCS局部注射可取得良好效果。3.炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀：恢復期肉芽組織、纖維組織的過度增生及隨之產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障礙。GCS可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙瘩等后遺癥的發(fā)生。4.復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復雜性區(qū)域疼痛綜合征（ComplexRegionalPainSyndrome）原稱反射交感性營養(yǎng)不良(ReflexSympatheticDystrophy–RSD)CRPS的治療非常棘手，GCS的應用為本病的治療帶來一線曙光。其治療本病的確切作用機制尚不清楚。早期應用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應，及時減量維持，緩慢停藥。美國麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強調(diào)早期應用。5.癌痛：骨轉(zhuǎn)移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛6.風濕病引起的疼痛：類風濕性關節(jié)炎強直性性脊柱炎結(jié)節(jié)性動脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風濕性肌痛7.非疼痛性病癥下述病癥本無疼痛，但可作為合并癥出現(xiàn)在疼痛病人中：

過敏性疾病休克嚴重急性感染血液病急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（三）禁忌癥GCS對人體存在有利與不利的作用,適應癥與禁忌癥并存時，應全面分析，慎重決定GCS應用禁忌癥有嚴重的精神病和癲癇病史者活動性潰瘍病，近期胃腸手術史抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥骨質(zhì)疏松癥GCS應用禁忌癥中度以上的糖尿病嚴重的高血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復期角膜潰瘍（四）正確選擇藥物制劑、用量及給藥途徑

選擇正確的制劑用量和途徑事半功倍糖皮質(zhì)激素的應用途徑全身應用：（1）口服（2）肌肉注射及靜脈注射局部應用：（3）敏感點注射（4）關節(jié)腔注射（5）硬膜外腔注射得寶松藥理特點得寶松是倍他米松磷酸鈉2mg與二丙酸倍他米松5mg組成的復方制劑。抗炎作用強，起效迅速，作用持久。單次用量少，對水鹽代謝和HPA軸影響小。副作用小，依從性好常用消炎鎮(zhèn)痛液配方常規(guī)容量（單元）

2%利多卡因100mg5ml

復方倍他米松7mg1ml

維生素B6200mg4ml

維生素B121mg2ml

生理鹽水至20ml常用消炎鎮(zhèn)痛液配方小容量

2%利多卡因40mg2ml

復方倍他米松7mg1ml

生理鹽水至5ml常用注射部位顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)脊神經(jīng)：根、干及周圍神經(jīng)關節(jié)腔激痛點硬膜外隙介入治療神經(jīng)根炎的治療方法硬膜外腔激素注射——Epiduralsteoridinjection,ESI硬膜外注射皮質(zhì)類固醇

使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成抑制受損感覺神經(jīng)異常放電改善損傷神經(jīng)根的血流量作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過氧化穩(wěn)定細胞膜Ca2+通道，促進Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應

ESI適應癥主要適應癥是神經(jīng)根病變引起的疼痛適應癥短期效果長期效果急性神經(jīng)根痛＋＋非神經(jīng)根痛＋-StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.AbramSE:Epiduralsteroidinjectionsforthetreatmentoflumbosacralradiculopathy.JBackMusculoskeletalRehabil1997;8:135–49.RowlingsonJC:Epiduralsteroids.Dotheyhaveaplaceinpainmanagement?AmPainSocJ1994;3:20–7.ESI的指征神經(jīng)根炎引起的根性痛(Radiculopathy)軸性痛(Axialpain)腰椎管狹窄(Lumbarstenosis)脊柱術后……神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹神經(jīng)損傷SevereneuropathicpainassociatedwithcancerESI制劑的選擇可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑有以下特點可迅速從椎管清除在動物鞘內(nèi)注射時可導致節(jié)段性痛覺過敏ESI不宜選用可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑皮質(zhì)類固醇混懸液制劑不易溶解，病變部位停留時間長、延長鎮(zhèn)痛作用時間、安全有效StephenE,etal.TreatmentofLumbosacralRadiculopathywithEpiduralSteroids.Anesthesiology1999;91:1937–41.ESI注射劑量和用藥方案ESI理想的藥物劑量尚未確定臨床最常用的ESI用藥方案糖皮質(zhì)激