健康管理的基本策略及服務(wù)方式東莞市慢性病防治院鄧斌副主任醫(yī)師

對健康管理的基本需求有哪些?健康管理的基本策略有幾類?健康管理服務(wù)方式有哪些?本單元內(nèi)容

健康管理肯定不會涉及疾病管理的范疇。對于六個策略里的生活方式管理比較好理解，因為現(xiàn)在全國范圍內(nèi)灌輸?shù)慕】倒芾硭枷刖褪沁@個，可是對于需求管理、疾病管理、災(zāi)難性病傷管理、殘疾管理的具體有哪些做法，還是不怎么了解，因為在中國，就沒有！

到底健康管理涉不涉及醫(yī)療服務(wù)？如何分別疾病管理中的角色設(shè)置，健康管理到底在其中起到什么作用？是否是醫(yī)生與患者之間的一個緩沖，一個調(diào)節(jié)。健康管理是否會干涉醫(yī)生的治療計劃？治療計劃是否需要健康管理的共同制定。如果一個病人的治療計劃引起了一些不良后果，是否健康管理與醫(yī)生都有承擔(dān)一定的責(zé)任？

需求管理、疾病管理、災(zāi)難性病傷管理、殘疾管理在中國有沒有需求?健康管理涉不涉及醫(yī)療服務(wù)？健康管理是否會干涉醫(yī)生的治療計劃？和醫(yī)生的職責(zé)有什么不同?…….問題?

對健康管理的基本需求有哪些?

完全健康絕對死亡健康,亞健康，亞臨床,疾病與損傷,瀕死中危險狀態(tài)低危險狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。└呶ｋU狀態(tài)（早期病理改變）相對健康/一般小病慢性病嚴重疾病1%19%80%衛(wèi)生資源70%30%

人群中最不健康的1%人口用了30%醫(yī)療衛(wèi)生費用，最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費用。最健康的70%人口只用了10%的醫(yī)療衛(wèi)生費用。然而我們不能保證自己永遠健康，我們每個人都有機會成為最不健康的1%或患慢性病的19%。從上圖可以看出

二十年城市飯桌變遷（82年到02年）魚肉：禽畜（62克-104克）水產(chǎn)（22-45）谷類：70克-47克脂肪供能比（25%-35.4%）中國人40年經(jīng)歷了西方人400年的時代變化我國18歲及以上居民高血壓患病人數(shù)、知曉人數(shù)、治療人數(shù)、控制人數(shù)（萬）病人數(shù)︵萬︶

收縮壓mmHg危險度<110-2.5110-129-1.5130-1391.5140-1592.5160-1793.5180以上4.5舒張壓mmHg危險度<90-2.590-992.5100-1093.5110以上4.5生活好了,慢性病多了,關(guān)注健康的人多了總理說話了:沒有健康,就沒有小康。SARS之后,市場突然出現(xiàn)大量的健康需求,但是供應(yīng)基本沒有!傳統(tǒng)的系統(tǒng):大醫(yī)院人滿為患,小醫(yī)院門可羅雀,醫(yī)生只管治病不管健康:”院前和院后不是我的事”。市場充斥假貨:到處是名醫(yī)神醫(yī),掛高科技牌賣保健品,醫(yī)學(xué)家不能適應(yīng)市場的需求,基本“失語”。中危險狀態(tài)低危險狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。└呶ｋU狀態(tài)（早期病理改變）國民對健康管理有哪些基本需求指導(dǎo)培養(yǎng)健康習(xí)慣評價危險程度保持低危險狀態(tài)指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣評價危險程度減少危險指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣早期發(fā)現(xiàn)病變早期干預(yù)評價危險程度，減少危險指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣根據(jù)地不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療健康管理需求

小李，白領(lǐng)，單身媽媽，有一6歲男孩。住6環(huán)公寓18層，半夜孩子肚子痛電梯和出租車都沒了，要不要去醫(yī)院？老李，48歲，因胸痛放了兩個支架，一個月后又痛了，醫(yī)生建議再放兩個。要不要放？小李大李老李怎么辦？

老張50歲，項目經(jīng)理，工作很忙。醫(yī)生說他有糖尿病，高血壓，脂肪肝。近3月出現(xiàn)下肢發(fā)涼，怕冷，麻木，針刺痛，足部皮膚變黑，潰爛。每次去看醫(yī)生最多是十分鐘。他父親75歲清晨起床突然右側(cè)癱瘓，送醫(yī)院診斷為中風(fēng)，治療后恢復(fù)出院。醫(yī)生囑咐戒煙，按時吃藥。父親沒按醫(yī)生說的做。半年內(nèi)再次中風(fēng)。老張需要什么？

北京的大林事業(yè)有成，一家樂悠悠天有不測風(fēng)云：正在大學(xué)的18歲女兒突然被診斷得了一種怪病，四處求醫(yī)，半年間花了十幾萬也不知是什么病。最后在上海確診后要移植骨髓，一直找不到合適的供體。醫(yī)院特忙，無處下手，真希望有專業(yè)人員幫忙。大林夫婦的心愿

劉總公司有二萬人，每年都免不了有幾起工傷事故。對受傷者的搶救、治療、康復(fù)工傷后家屬心理處理，康復(fù)后返工可能性及工作安排對員工職業(yè)安全和工傷事故的預(yù)防SARS之后愈來愈受到重視.劉總的需求

現(xiàn)在這些需求怎么辦？

在美國：政府衛(wèi)生局，家庭醫(yī)生，社區(qū)護士，社會工作者，職業(yè)病醫(yī)生，營養(yǎng)師，保險公司。在中國：基本上無助。近幾年出現(xiàn)的健康管理公司提供一些，主要是體檢?，F(xiàn)在這些需求怎么辦？中危險狀態(tài)低危險狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾病）高危險狀態(tài)（早期病理改變）健康管理的基本策略健康管理需求指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣根據(jù)地不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療減少對健康的損害指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣早期發(fā)現(xiàn)病變早期干預(yù)評價危險程度，減少危險指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣評價危險程度減少危險指導(dǎo)培養(yǎng)健康習(xí)慣評價危險程度保持低危險狀態(tài)基本策略生活方式管理疾病管理殘疾管理災(zāi)難性病傷管理生活方式管理需求管理

健康管理的基本策略有幾類?健康管理策略分類生活方式管理需求管理疾病管理災(zāi)難性病傷管理殘疾管理綜合人群健康管理影響人類健康的因素環(huán)境因素：環(huán)境因素包括自然環(huán)境、心理環(huán)境和社會環(huán)境。自然環(huán)境包括原生環(huán)境(原有的自然環(huán)境)和次生環(huán)境(人工改造后的自然環(huán)境)；心理環(huán)境包括性格、應(yīng)激和生活緊張因素、情緒等；社會環(huán)境包括經(jīng)濟收人、居住條件、營養(yǎng)狀況、文化等。生活方式及行為因素：生活方式是人們在社會化的過程中，在人們的相互影響下逐浙形成的。良好的生活方式對健康起促進作用，而不良的生活方式甚至偏離行為如吸煙、酗酒等則對健康造成危害。生物遺傳因素：生物遺傳因素是理解生命活動和疾病的基礎(chǔ)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種控制疾病的社會措施，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的布局、資源的分配、衛(wèi)生工作的方針、技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量是否符合人們的最大健康利益，都對人們的健康質(zhì)量有著直接的影響。健康管理策略分類

生活方式管理概念是指以個人或自我為核心的衛(wèi)生保健活動。是在科學(xué)方法的指導(dǎo)下培養(yǎng)健康習(xí)慣，改掉不健康的壞習(xí)慣，建立健康的生活方式和習(xí)慣，減少健康風(fēng)險因素。對于那些在正在服用降壓和降膽固醇藥物的男性來說，健康的生活方式明顯降低他們患心臟疾病的風(fēng)險，研究從1986年開始，對43000名40-75歲,沒有糖尿病、心臟病和其他慢性疾病的男性進行跟蹤調(diào)查，每年對他們進行兩次問卷調(diào)查，然后根據(jù)長期積累的數(shù)據(jù)找出生活習(xí)慣與心臟疾病之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，正在服藥的中年男性，如果飲食合理、不吸煙、適量飲酒、保持健康體重和定期運動，他們患心臟疾病的風(fēng)險將降低57%，不服藥的男性，健康的生活方式可以將患心臟疾病的風(fēng)險將降低87%，僅吸煙1項就能降低50%的患病風(fēng)險。如果健康生活方式包括所有5項內(nèi)容（飲食合理、不吸煙、適量飲酒、保持健康體重和定期運動），男性患心臟病的風(fēng)險指數(shù)最低。目前生活方式管理的重點：膳食、體力活動、吸煙、適度飲酒、精神壓力生活方式管理（1）

生活方式管理的特點以個體為中心強調(diào)個體對自己的健康負責(zé)，調(diào)動個體的積極性，幫助個體做出最佳的健康行為選擇。

評價個體的生活方式/行為可能帶來什么健康風(fēng)險，健康風(fēng)險對個體醫(yī)療保健需求的影響。以預(yù)防為主生活方式管理幫助個體改變行為，降低健康風(fēng)險，促進健康，預(yù)防疾病和傷害。重點是一級。

生活方式管理（1）

一級預(yù)防:在疾病還沒有發(fā)生時進行的預(yù)防，屬于病因預(yù)防，包括防止環(huán)境污染，開展健康教育，加強法制管理，預(yù)防接種，婚前、產(chǎn)前咨詢，孕產(chǎn)婦、嬰幼兒保健，良好的衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，預(yù)防醫(yī)源性疾病等。

二級預(yù)防在癥狀出現(xiàn)以前發(fā)現(xiàn)疾病或在疾病早期、可治愈的階段發(fā)現(xiàn)疾病，包括人群篩檢、定期體檢、?？崎T診等。。三級預(yù)防:在疾病癥狀已經(jīng)出現(xiàn)時如何減慢疾病的進程并促進康復(fù)，通過治療和康復(fù)，減少病人的痛苦，減輕病情、致殘程度，恢復(fù)有效功能，防止并發(fā)癥、殘疾、死亡，延長壽命、提高生活質(zhì)量。生活方式管理（2）

生活方式管理的核心是預(yù)防，不僅僅是預(yù)防疾病的發(fā)生，還在于推遲和延緩疾病的發(fā)展歷程（如果疾病已不可避免的話）。通常與其他健康管理策略聯(lián)合進行美國疾病預(yù)防控制中心已經(jīng)確定乳腺癌、宮頸癌、直腸癌、心臟病、老人肺炎、與騎自行車有關(guān)的頭部傷害、低出生體重、乙肝、結(jié)核等19種疾病或傷害具有較好成本效果的預(yù)防領(lǐng)域。生活方式管理的結(jié)果主要取決于參與者采取什么行動。生活方式管理是健康管理的最基本組成成分之一，因為對健康影響最大的因素是生活方式和習(xí)慣。生活方式管理（3）

健康行為改變的技術(shù)生活方式管理主要采用促進行為改變的干預(yù)技術(shù)。四類促進行為改變的干預(yù)措施：1.

教育2.

激勵3.

訓(xùn)練4.

營銷法生活方式管理（3）表5.1健康行為改變策略促進行為改變的干預(yù)措施：教育教育干預(yù)是大部分生活方式管理策略的基本組成成分。傳統(tǒng)的健康教育方法注重改變知識和態(tài)度而不關(guān)心改變個人的行為。生活方式管理的目標是改善健康。個體化的教育方案是教育病人對慢性疾病進行自我管理的非常有效的方法。疾病管理方案注重臨床和慢性病行為管理的結(jié)合，而生活方式管理方案注重教育病人如何對自身的情況進行自我管理。

案例：為住院治療的哮喘病患者提供自我管理信息，幫助病人學(xué)會自我管理技術(shù)。結(jié)果使哮喘復(fù)發(fā)率減小了75%，住院時間減少了54%。

促進行為改變的干預(yù)措施：激勵激勵又叫行為矯正（behaviormodification）通過應(yīng)用理論學(xué)習(xí)中得到的知識去改變環(huán)境和某種行為之間的關(guān)系，行為可以被成功地矯正。激勵的過程可以分為六類：正面強化作用 步行里程獎反面強化作用 新加坡胖子服役反饋易化懲罰反饋消耗消除促進行為改變的干預(yù)措施：訓(xùn)練訓(xùn)練是鼓勵健康行為的有效方法，包括六個部分：講課：在教室里教授技術(shù)被合理利用的例子。示范：詳細描述技術(shù)行為。實踐：參與者動手練習(xí)新技術(shù)。反饋：由訓(xùn)練人向?qū)W員提供行為適度和效度的反饋信息。強化：提供獎賞性反饋，如口頭表揚或物資獎勵。家庭作業(yè)：通過家庭作業(yè)鼓勵個人課后練習(xí)新技術(shù)。案例：斯坦福大學(xué)關(guān)節(jié)炎自助課程。目的幫助關(guān)節(jié)炎患者更好地管理自身健康每周兩小時訓(xùn)練，一共六周。課堂上，參與者學(xué)習(xí)如何更好地照顧自己，也從病友身上學(xué)習(xí)訓(xùn)練后四年，參與者去醫(yī)院看病的頻率下降了40%。促進行為改變的干預(yù)措施：市場營銷法市場營銷通過社會營銷和健康交流幫助建立健康管理方案的知名度、增加健康管理方案的需求和幫助直接改變行為。社會營銷是通過名人效應(yīng)讓人們接受社會觀念改變行為：蔣雯麗：AIDS宣傳。健康交流計劃包括市場分析，市場細分，營銷策略，原材料和產(chǎn)品分配，訓(xùn)練，監(jiān)控，評估，管理，時間表和預(yù)算。健康交流活動越來越多地使用大眾傳媒。公益廣告、電視劇中的故事情節(jié)都被利用來向公眾傳播健康風(fēng)險和健康行為的信息。

需求管理的概念包括自我保健服務(wù)和人群就診分流服務(wù)，幫助人們更好地使用醫(yī)療服務(wù)和管理自己的小病。實質(zhì)是通過幫助健康消費著維護自身健康和尋求恰當?shù)男l(wèi)生服務(wù)，控制衛(wèi)生成本，促進衛(wèi)生服務(wù)的合理利用。許多誤以為是必須的，昂貴的醫(yī)療服務(wù)在臨床上實際上是不一定有必要。需求管理幫助個體減少這些浪費。需求管理通過電話、互聯(lián)網(wǎng)等方式來指導(dǎo)個體正確選擇醫(yī)療服務(wù)來滿足自己的健康需求。需求管理（1）

如果人們在醫(yī)療保健決策中積極參與，其服務(wù)需求就能夠更有效地滿足。通過決策支持信息系統(tǒng)等的幫助，個人可以正確的時間、正確的地點，利用正確的服務(wù)類型。需求管理常用的手段包括：尋找手術(shù)的替代療法、幫助病人減少特定的危險因素并采納健康的生活方式、鼓勵自我保健/干預(yù)等。

需求管理（2）

影響需求的主要因素四種因素明顯影響人們的醫(yī)療消費需求?；疾÷史磻?yīng)了人群中疾病的發(fā)生水平。感知到的需要個人對疾病重要性的看法，是否需要尋求醫(yī)療服務(wù)。是影響衛(wèi)生服務(wù)利用的最重要的因素。主要包括：個人關(guān)于疾病危險和衛(wèi)生服務(wù)益處的知識、個人感知到的推薦療法的療效、個人評估疾病問題的能力、個人感知到的疾病的嚴重性、個人獨立處理疾病問題的能力以及個人對自己處理好疾病問題的信心。病人偏好強調(diào)病人在醫(yī)療服務(wù)決策中的重要作用。醫(yī)生的職責(zé)是幫病人了解這種治療的益處和風(fēng)險。健康因素以外的動機如個人請病假的能力、殘疾補貼、保險中的自付比例、疾病補助等都能影響人們尋求醫(yī)療服務(wù)的決定。需求管理（3）

需求預(yù)測方法與技術(shù)以問卷為基礎(chǔ)的健康評估以醫(yī)療衛(wèi)生花費為基礎(chǔ)的評估需求24小時電話就診分流服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)、基于互聯(lián)網(wǎng)的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)庫、健康課堂、服務(wù)預(yù)約等。需求管理（3）

案例：某軍隊醫(yī)療系統(tǒng)開發(fā)的需求管理方案通過自我保健教育等來加強參加人的健康信心、健康知識水平和健康行為。參加人六個月后健康知識增加了，處理小毛病的自信提高了，對健康行為的實踐和尋求預(yù)防性服務(wù)的承諾也增加了，他們對醫(yī)療系統(tǒng)的看法也改變了。

需求管理（4）

疾病管理概念美國疾病管理協(xié)會：疾病管理是一個協(xié)調(diào)醫(yī)療保健干預(yù)和與病人溝通的系統(tǒng)，它強調(diào)病人自我保健的重要性。為患有特定疾病（慢性?。┑娜颂峁┬枰尼t(yī)療保健服務(wù)，主要是在整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中為病人協(xié)調(diào)醫(yī)療資源。

疾病管理強調(diào)病人自我保健的重要性實質(zhì)上是病人自我管理。病人必須監(jiān)督自己疾病進展，在各個方面改善自己的行為，如堅持服藥、飲食和癥狀監(jiān)控等。病人必須每天和醫(yī)護人員交流自己的疾病狀態(tài)。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重復(fù)看病的頻率降低。

疾病管理（1）

疾病管理內(nèi)容人群識別；循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)；醫(yī)生與服務(wù)提供者協(xié)調(diào)運作；病人自我管理教育；過程與結(jié)果的預(yù)測和管理；定期報告/反饋。疾病管理（2）

疾病管理特點目標人群是患有特定疾病的個體

不以單個病例和/或其單次就診事件為中心，而關(guān)注個體或群體連續(xù)性的健康狀況與生活質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及干預(yù)措施的綜合協(xié)調(diào)至關(guān)重要疾病管理（2）

災(zāi)難性病傷管理是疾病管理的一個特殊類型，顧名思義，它關(guān)注的是“災(zāi)難性”的疾病或傷害。這里的“災(zāi)難性”可以是指對健康的危害十分嚴重，也可以是指其造成的醫(yī)療衛(wèi)生花費巨大，常見于腫瘤、腎衰、嚴重外傷等情形。災(zāi)難性病傷是十分嚴重的病傷，需要特別復(fù)雜的管理，經(jīng)常需要多種服務(wù)和轉(zhuǎn)移治療地點。災(zāi)難性病傷管理（1）

適合災(zāi)難性病傷管理的例子如腦損傷、嚴重?zé)齻?、多種癌癥、器官移植和高危新生兒等。普通慢性病在強度和效果方面都是可預(yù)知的，而災(zāi)難性病傷比較少見，其發(fā)生和結(jié)果都難以預(yù)計。災(zāi)難性病傷管理（2）

通過協(xié)調(diào)醫(yī)療活動和管理多維化的治療方案，災(zāi)難性病傷管理可以減少花費和改善結(jié)果。通過綜合利用病人和家屬教育，病人自我保健選擇和多學(xué)科小組的管理，使醫(yī)療上需求復(fù)雜的病人能在臨床、財政和心理上獲得最優(yōu)化結(jié)果。災(zāi)難性病傷管理依靠專業(yè)化的疾病管理服務(wù)解決相對少見的醫(yī)療問題和高價的問題。

災(zāi)難性病傷管理（2）

優(yōu)秀的災(zāi)難性病傷管理特征轉(zhuǎn)診及時綜合考慮多方面因素，制訂出適宜的醫(yī)療服務(wù)計劃具備一支包含多種醫(yī)學(xué)?？萍熬C合業(yè)務(wù)能力的隊伍，能夠有效應(yīng)對可能出現(xiàn)的多種醫(yī)療服務(wù)需要最大程度地幫助病人進行自我管理患者及其家人滿意災(zāi)難性病傷管理（2）

殘疾管