危重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理

1ICU中的鎮(zhèn)靜問題經(jīng)歷了一個漫長的認識過程。早期的呼吸機功能單一，靈敏度不足，患者進行機械通氣時，通常會表現(xiàn)出人機對抗。這一時期，機械通氣患者幾乎全部接受鎮(zhèn)靜劑。2呼吸機功能的提高，人機協(xié)調(diào)問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立人工氣道，對患者是一個惡性刺激，并且ICU存在許多導致患者疼痛、焦慮和譫妄的危險因素。人們普遍認識到ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的重要性。3疼痛會讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴重影響著人們的生活質(zhì)量。要求鎮(zhèn)痛是人類的權(quán)利老一輩常常教導我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現(xiàn)代開放的社會和“以人為本”的今天，我們應(yīng)該把病人的疼痛反應(yīng)降到最低，我們應(yīng)該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段。4對挪威3個ICU有關(guān)鎮(zhèn)靜的問卷調(diào)查，結(jié)果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的趨勢，應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)殒?zhèn)痛為先，鎮(zhèn)靜為次，即“基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜（analgesia-basedsedation）5這應(yīng)是所有ICU人應(yīng)該認識到的重要問題。有許多人不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但實際后者鎮(zhèn)痛的作用主要是可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用，而不是把它當鎮(zhèn)痛藥用），有多少ICU醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬事大吉了。因此ICU要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。6其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該避免的，換句話說一直在強調(diào)應(yīng)用主觀或客觀的評估工具的目的，實際是為了避免“過度鎮(zhèn)靜”！許多數(shù)危重病患者被鎮(zhèn)靜過深，并導致住院日和VAP發(fā)生率增加以及其他一些由鎮(zhèn)靜過深導致的不良事件。78

ICU患者的境況我們的幫手呢？9溝通不良，信息缺失

“生命不能承受之——ICU”10ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是ICU患者治療的重要組成部分ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療目的、意義指征評估藥物11ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視ICU患者心理不良經(jīng)歷

病人是否發(fā)生心理不良事件

1、害怕

2、緊張

3、情緒不良滿足一項即可12ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視ICU患者的身體不良經(jīng)歷ICU期間生理不適:睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標中1.嚴重：4項以上2.較嚴重：1-3項3.無不適：0項13焦慮、煩躁的原因疼痛刺激手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療心理上對疾病恐懼及對ICU環(huán)境不適應(yīng)不斷的護理操作.監(jiān)測設(shè)備的干擾、持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境、長期的臥床ICU特殊治療操作機械通氣內(nèi)環(huán)境紊亂缺氧、酸中毒、低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷器質(zhì)性病變腹脹、尿儲留其它藥物過量、中毒14焦慮、煩躁的后果應(yīng)激反應(yīng)增強高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療不配合增加患者自殘發(fā)生率意外拔管15不鎮(zhèn)靜的后果小孩4－5個人按不住老人、高血壓患者、腦出血16鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分統(tǒng)計表明，離開ICU的病人中有50％對其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動積極治療基礎(chǔ)疾病的同時，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是危重癥治療的重要組成部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療17鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

——《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南》重癥醫(yī)學工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療?！禝CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》18ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件；消除人機對抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐19ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

疼痛因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感躁動一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)譫妄因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)睡眠障礙包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等20ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平21ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價疼痛評估鎮(zhèn)靜評估譫妄評估22疼痛評估1、語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度2、數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛012345678910

不痛痛但可忍受疼痛難忍23疼痛評估3、視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：

用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。

不痛疼痛難忍

010024疼痛評估4、面部表情評分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。5、術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)25鎮(zhèn)靜評估常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法26Ramsay鎮(zhèn)靜分級1級病人焦慮、煩躁不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應(yīng)4級病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級深睡或麻醉狀態(tài)(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)27鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評價充分鎮(zhèn)靜

Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作

Ramsay評分5、6級28Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS

分值描述定義

7危險躁動試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘29譫妄評估

ICU精神錯亂評估法（CAM-ICU）1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄30ICU常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物種類：嗎啡哌替啶芬太尼苯二氮卓類藥物安定咪唑安定氯硝安定異丙酚氟哌啶醇

31理想的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥理想的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)：作用迅速且持續(xù)時間可預測對呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無藥物蓄積作用實施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑32阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者。用法持續(xù)給藥負荷量0.03－0.2mg/kg

維持量1－3mg/h

間斷用藥1－2h重復33阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物

芬太尼

人工合成，是嗎啡作用的100倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿過血腦屏障，被推薦為二線藥物用于血流動力學不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果負荷量1－3μg/kg維持量1－3μg/kg.h瑞芬太尼新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人

34阿片類藥物ICU中鎮(zhèn)痛的基本藥物副作用

呼吸抑制、低血壓、胃腸道惡心和嘔吐戒斷癥狀納洛酮最常用的對抗阿片類副作用的藥物

35

苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物安定

長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。36苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定（咪達唑侖、速眠安）特點：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用37苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用使用劑量負荷量0.03-0.3mg/kg

維持量0.04-0.2mg/kg.h

38苯二氮卓類藥物--ICU中應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物

氯羥安定

是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動氟馬西尼

苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑39異丙酚

高度脂溶性起效迅速（1—2分鐘），作用短暫（10-15分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5mg/kg

維持于0.5－3.0mg/kg.h40氟哌啶醇丁酰類神經(jīng)安定藥通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用用于ICU成年危重患者譫妄治療的首選藥物間斷靜脈注射2－10mg2-4h可重復副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。41鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激42鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度43鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷44鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在準備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本生命指標的監(jiān)護鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則4546鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人47鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略每日喚醒計劃每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置

48鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略譫妄狀態(tài)必須及時治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀49鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良50過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓血壓降低延長機械通氣時間延長重癥監(jiān)護病房（ICU）入住時間增加治療費用戒繼結(jié)合征51較長時間的應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一旦停用部分患者會出現(xiàn)戒斷癥狀。表現(xiàn)為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動、失眠、心動過速，甚至譫妄或精神錯亂等

戒斷癥狀最常發(fā)生在大劑量輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥>72h而突然停藥時。因此，對接受鎮(zhèn)靜治療的患者應(yīng)逐漸減量停藥。一旦發(fā)生戒斷癥狀，可以通過間斷應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以逐漸消除癥狀。戒斷綜合征52ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理（一）準確評估庝痛程度1．病人主訴是黃金標準主動詢問，耐心傾聽患者主訴庝痛程度及部位，性質(zhì)2.選擇合適的評分方法，避免評估誤差53（二）選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1.去除或減輕導致庝痛，焦慮和躁動的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強光；身體因素：不良姿勢，低氧狀態(tài)2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并庝痛患者，在實施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療543.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果