心衰患者植入性器械的選擇武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科李繼文55歲女性間斷胸悶、喘氣1年余，加重9月ECG:CLBBB，QRS174msHolter:VPC12/24h，NSVT基礎(chǔ)疾?。簲U(kuò)張型心肌病EF30%，NYHAClassIII病例特征植入性器械的選擇患者是否適合心臟再同步治療（CRT）？患者接受CRT治療的可能獲益如何評(píng)估？患者兼?zhèn)銲CD（CRTD）能否進(jìn)一步增加治療獲益？CRTorCRTD?患者是否適合心臟再同步治療（CRT）？CRT適應(yīng)證進(jìn)展III類IIb類IIa類I類適應(yīng)證2005年之后，無(wú)論I類還是IIa類都經(jīng)歷數(shù)次的更新2013ESC2013CSPEI類適應(yīng)證-ESC2012ESC2013ESC1212心臟節(jié)律竇性心律竇性心律竇性心律已植入常規(guī)起搏器或ICD，高度心室起搏依賴NYHA分級(jí)III，IVIIII，III，非臥床IVII，III，非臥床IVEF

35%

30%

35%

35%QRSLBBB，

120msLBBB，

130msLBBB，QRS

120msNA變化1：仍然強(qiáng)調(diào)LBBB變化2：關(guān)注高度心室起搏依賴I類適應(yīng)證-CPSE2009CSPE2013CSPE12心臟節(jié)律竇性心律竇性心律竇性心律NYHA分級(jí)III/不必臥床的IVIII/不必臥床的IVIIEF

35%

35%

35%QRS

120msLBBB,

120msLBBB,

150ms變化1：II級(jí)心功能變化2：非LBBB降級(jí)更新1：強(qiáng)調(diào)QRS時(shí)限≥150ms，特別是II級(jí)心功能超聲技術(shù)證實(shí)，QRS>120ms的DCM患者中機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步的發(fā)生率在40%以上，而QRS>150ms的患者中不同步比例高達(dá)70%。臨床實(shí)踐也證明，CRT治療獲益最大者來(lái)自QRS>150ms的患者群體薈萃分析顯示，CRT顯著降低QRS≥150ms患者的死亡或心衰導(dǎo)致的住院，但在QRS<150ms組未顯示出該療效。更新2：強(qiáng)調(diào)LBBBQRS≥120ms患者中，非LBBB圖形患者的獲益證據(jù)少于LBBB圖形者。1、薈萃分析顯示，LBBB患者接受CRT治療可顯著降低臨床事件，非LBBB者未顯示出如此療效。2、RAFT研究顯示，LBBB患者獲益明顯，非LBBB圖形的心衰患者，若QRS時(shí)限顯著延長(zhǎng)，亦可獲益于CRT。3、右心室心尖部起搏導(dǎo)致的QRS延長(zhǎng)者接受CRT治療同樣可獲益。更新3：納入輕度心功能不全患者I類適應(yīng)證中納入部分NYHAII級(jí)患者，甚至IIb類適應(yīng)證中納入部分NYHAI級(jí)患者。I類適應(yīng)證擴(kuò)展至NYHAII級(jí)的患者，但仍要求QRS時(shí)限≥150ms且為L(zhǎng)BBB圖形。IIb類適應(yīng)證是指藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤30%、竇性心律、LBBB且QRS時(shí)限≥150ms、NYHAI級(jí)的缺血性心肌病患者。更新4：強(qiáng)調(diào)高度心室起搏依賴伴EF降低的CRT治療BLOCKHF研究1、評(píng)價(jià)右室心尖部起搏和雙室起搏對(duì)心室起搏依賴的輕中度心衰（LVEF<50%，NYHAI-III級(jí)）患者的預(yù)后差別。2、隨訪期36個(gè)月，結(jié)果證實(shí)雙室起搏組全因死亡率和心衰相關(guān)