甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺的解剖位置及鑒別

甲狀腺手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是甲狀腺功能減退。臨床上，它顯示出低鈣血癥，并嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果和生活質(zhì)量。如術(shù)中對甲狀旁腺的解剖位置不清楚,不能準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺,或甲狀腺手術(shù)中保護(hù)技巧欠佳、術(shù)后處置不當(dāng)?shù)染稍斐刹l(fā)癥。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)就甲狀旁腺的有關(guān)問題進(jìn)行探討。1甲狀旁腺的組織甲狀腺、甲狀旁腺與咽及其附屬軟骨、肌肉、神經(jīng)和血管在胚胎學(xué)上有同源性。甲狀旁腺是由第3咽囊和第4咽囊外側(cè)端的內(nèi)皮細(xì)胞增生而來。胚胎發(fā)育過程中下甲狀旁腺和胸腺共同來源于第3咽囊,上甲狀旁腺和甲狀腺同隨第4咽囊下降。由于胸腺隨著發(fā)育移入縱隔,故下甲狀旁腺與移行的胸腺關(guān)系較為密切,相對游離;上甲狀旁腺與甲狀腺葉的外側(cè)部關(guān)系密切,位置較恒定。甲狀旁腺可能停留于自口底至胸腔和第3、4咽囊下降途徑中任何部位;而從橫向看,甲狀旁腺可駐足于咽壁至甲狀腺背外側(cè)任何部位。大多甲狀旁腺位于甲狀腺葉背側(cè)面真、假包膜間。上甲狀旁腺位置較恒定,位于甲狀腺葉背側(cè)上、中1/3交界處,相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣平面,靠近食管后外側(cè)緣;下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近,在喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處周圍2cm范圍內(nèi)。所以有人將以喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈交叉上方1cm為圓心,直徑2cm的區(qū)域稱為“甲狀旁腺熱區(qū)”。李志輝等提出甲狀旁腺分布的“三區(qū)一帶”:上甲狀旁腺主要集中在甲狀軟骨下角區(qū)域;下甲狀旁腺(除異位甲狀旁腺外)主要分布于甲狀腺下極區(qū)域;甲狀腺下動脈是上、下甲狀旁腺分布的交替區(qū)域,由此3個區(qū)構(gòu)成了一個甲狀旁腺易損傷帶,即甲狀腺后內(nèi)側(cè)。80%的正常人有4個旁腺,6%有5個旁腺,13%有3個旁腺,也有多達(dá)8個旁腺者,但是<3個、>5個旁腺者少見。李志輝等對50具尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn),甲狀旁腺的數(shù)量2~6個/例,平均(3.52±0.48)個/例。人體中正常的甲狀旁腺為淡黃色、淡紅色或紅褐色,大多數(shù)呈球體、橢球體以及扁球體,質(zhì)軟,長5~6mm,寬3~4mm,厚2mm,外周多被脂肪組織包裹。在辨識過程中需與以下組織進(jìn)行鑒別:(1)與脂肪組織鑒別。用尖刀挑開被膜后,分開脂肪組織,可見淡紅色、紅褐色或淡黃色的甲狀旁腺,并有自己的包膜;將組織放入生理鹽水中,下沉者為甲狀旁腺,上浮則為脂肪組織。(2)與淋巴結(jié)鑒別。淋巴組織多為灰白色,一般無脂肪組織覆蓋,多沿靜脈表面生長;在長、寬一定的情況下,比甲狀旁腺更厚。必要時可取一半疑似甲狀旁腺組織送冰凍病理檢查。以往認(rèn)為甲狀旁腺主要由甲狀腺下動脈供血,并且僅有1條分支動脈,近年研究表明,上甲狀旁腺的血液供應(yīng)由甲狀腺上動脈供應(yīng),其中45%的甲狀旁腺血供來源于上、下甲狀腺動脈的吻合支;33%的甲狀旁腺有2~3條分支動脈供血。甲狀旁腺動脈多在進(jìn)入甲狀腺前發(fā)出,如果結(jié)扎該動脈主干,甲狀旁腺極可能出現(xiàn)缺血,這也是術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下的解剖學(xué)原因。甲狀旁腺血供來源與其位置有密切關(guān)系。甲狀腺下動脈的上行支由甲狀腺下動脈分出后,順氣管旁溝與喉返神經(jīng)并行向上與甲狀腺上動脈分支吻合,沿途發(fā)出許多分支穿入甲狀腺實(shí)質(zhì),同時滋養(yǎng)了甲狀旁腺及其他組織,同時伴行的還有甲狀腺上、下靜脈的吻合支,稱之為甲狀腺后動靜脈?？拷鼩夤苁彻軠系募谞钆韵賱用}多由甲狀腺后動脈發(fā)出。遠(yuǎn)離甲狀腺上、下動脈的甲狀旁腺多由甲狀腺表面的血管分支供血。而異位明顯的下甲狀旁腺未能找到確切的血供來源。2甲狀旁腺的顯微手術(shù)預(yù)防甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的關(guān)鍵在于術(shù)中原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管。Thompson提出甲狀腺“被膜解剖法”(capsulardissection),即緊靠甲狀腺真被膜解剖,保留甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間的組織,多可保留甲狀旁腺的血供。其意義在于直視下暴露并保護(hù)甲狀旁腺及血供,在術(shù)中明確保留甲狀旁腺,從而保證術(shù)后甲狀旁腺的功能,減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生。鄭澤霖等總結(jié)術(shù)中甲狀旁腺的顯露與保護(hù)方法:首先打開甲狀腺外側(cè)的外科被膜,翻起甲狀腺背面,仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺及其血管蒂,輕輕鉗夾甲狀旁腺的游離緣被膜,暴露甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙,順此間隙游離甲狀旁腺至其血管蒂處,將腺體及血管從甲狀腺表面輕輕推開,這樣通常能原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管。術(shù)中為保護(hù)甲狀旁腺血供應(yīng)盡量在甲狀腺外科被膜內(nèi)結(jié)扎切斷甲狀腺的血管分支,避免結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈主干,以保存甲狀旁腺的動脈血供和靜脈回流。在喉返神經(jīng)入喉處下方甲狀腺與氣管之間常有致密的纖維束連接,與甲狀腺懸韌帶協(xié)同將甲狀腺葉固定于甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨之間的凹陷處,將此纖維束稱為“甲狀腺蒂”,這是甲狀腺手術(shù)中最難處理的部位,局部連接緊密,其內(nèi)及周圍有很多細(xì)小的甲狀腺蒂血管,大多數(shù)上甲狀旁腺的位置即位于甲狀腺蒂上緣或前緣,術(shù)中必須緊貼甲狀腺體小心分束結(jié)扎。要注意的是,鉗夾甲狀旁腺時需輕柔,避免長時間鉗夾同一位置以盡量減少對腺體細(xì)胞的損傷。甲狀旁腺的血管極為細(xì)小,肉眼之下難以辨認(rèn),過多追蹤其來源對血管本身損害較大,極易引起血栓形成及損傷斷裂,術(shù)中不應(yīng)刻意分離。同時,精細(xì)操作并對術(shù)野內(nèi)的血管均進(jìn)行結(jié)扎處理可以避免出血污染術(shù)野,熟練應(yīng)用超聲刀可保持術(shù)野干潔,也利于辨認(rèn)甲狀旁腺。術(shù)中操作應(yīng)注意:(1)嚴(yán)格掌握雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)適應(yīng)證,正確選擇術(shù)式,做到不多切,不亂切。(2)術(shù)中操作輕柔,切忌粗暴操作,仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺組織。(3)不要盲目鉗夾甲狀腺的后被膜。(4)電刀操作時應(yīng)盡量減少功率,防止熱損傷和形成微小血栓。(5)超聲刀在甲狀腺后被膜操作時應(yīng)保持距離,避免熱損傷。如完整保留甲狀旁腺及其血供,甲狀旁腺一直呈現(xiàn)原有的黃褐色。如血供受損腺體會逐漸變暗,至完全缺血時則呈紫黑色。部分經(jīng)操作后的甲狀旁腺雖完整保留了血供,仍有可能因血栓形成等原因?qū)е乱欢ǔ潭鹊娜毖?呈現(xiàn)輕重不等的紫色,經(jīng)過10~30min一般可自行恢復(fù)。如果甲狀旁腺被膜下淤血,我們用4.5號針頭針刺血腫,釋放淤血,防止術(shù)后血腫壓迫保留的甲狀旁腺繼發(fā)萎縮變性。有些學(xué)者提出顯露甲狀旁腺方法,如Prosst等用氨基乙酰丙酸使甲狀旁腺被光敏化后再行腔鏡下微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù),在術(shù)中經(jīng)D-LIGHT照射顯示甲狀旁腺。Kuriloff等在甲狀旁腺手術(shù)中采用亞甲藍(lán)溶液靜脈滴注,更適用于甲狀旁腺瘤的定位。還有些學(xué)者使用動物實(shí)驗(yàn)來研究甲狀旁腺的顯露,如King等曾將人甲狀旁腺移植于無胸腺裸鼠,再用靜脈輸注抗甲狀旁腺抗體BB5-G1結(jié)合在受體身上顯露甲狀旁腺。但這些方法均處于實(shí)驗(yàn)階段,不易推廣,臨床上的應(yīng)用受到很大限制。如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有誤切的甲狀旁腺,應(yīng)立即作自體移植,將甲狀旁腺取小部分送病理確診后切成1mm×1mm小塊,分若干小簇移植于頸部或前臂肌肉中。手術(shù)中對甲狀腺組織也應(yīng)進(jìn)行薄層切片,注意有無被誤切的甲狀旁腺。3低鈣血癥的治療3.1甲狀旁腺的手術(shù)適應(yīng)證甲狀旁腺的損傷在很大程度上是可以預(yù)防的,每個外科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)甲狀旁腺保護(hù)意識,嚴(yán)格掌握甲狀腺全切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證,杜絕不必要的過度治療,降低甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。通過對甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)再認(rèn)識,提高識別甲狀旁腺的能力;重視術(shù)中對甲狀旁腺的保護(hù),改進(jìn)甲狀腺血管處理方法,保護(hù)好甲狀旁腺血供,尋找到有效的手術(shù)方法。3.2術(shù)后血鈣性血血鈣治療甲狀腺術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下可能由甲狀旁腺的暫時血供不良造成,永久性甲狀旁腺功能低下可能是由于甲狀旁腺發(fā)生缺血性壞死或被切除所引起。治療原則按文獻(xiàn):暫時性甲狀旁腺功能低下可對癥處理;永久性的甲狀旁腺功能低下應(yīng)針對病因進(jìn)行治療,盡力糾正低血鈣,控制癥狀,減少并發(fā)癥;有條件可試行甲狀旁腺移植。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)血鈣降低,有手足麻木或抽搐癥狀出現(xiàn):(1)應(yīng)增加鈣的攝入。(2)補(bǔ)充鈣劑,提高血鈣水平。一般需口服補(bǔ)充葡萄糖酸鈣6~12g/d,或相當(dāng)鈣元素1.0~1.5g/d的其他鈣劑。對急性低血鈣出現(xiàn)危象者應(yīng)行緊急處理:立即在10min內(nèi)緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10~20mL,可很快緩解癥狀,控制肌肉痙攣,如仍不能控制則用10%葡萄糖酸鈣30mL加入5%葡萄糖250mL中靜脈滴注(8~10h)。(3)應(yīng)用維生素D制劑,羅鈣全[1,25-(OH)2D3]作用快,易見效,對術(shù)后可能發(fā)生低鈣血癥病人早期應(yīng)用羅鈣全及鈣劑,以減輕受傷甲狀旁腺的代謝負(fù)荷,利于其功能恢復(fù)。(4)補(bǔ)鎂劑。如測血清鎂<0.4mmol/L或有低鎂癥狀者應(yīng)立即補(bǔ)充鎂劑。血鎂正常后,低血鈣癥狀亦會逐漸好轉(zhuǎn)。(5)為防止甲狀旁腺血管痙攣及血栓形成,保護(hù)其血液供應(yīng),應(yīng)給予血管擴(kuò)張藥,以解除血管痙攣,防止血栓形成,從而保證術(shù)后獲得正常的甲狀旁腺功能。3.3蝦肉的移植物是甲狀旁腺功能減退病人獲得生理性血鈣水平的理想途徑。移植后的甲狀旁腺能否長期存活和分泌甲狀旁腺素(PTH)是關(guān)鍵。隨著移植免疫、生物材料和基因技術(shù)的迅猛發(fā)展,甲狀旁腺移植的方式和療效取得很大進(jìn)展。(1)同種異體移植:主要適應(yīng)證為永久性甲旁減、藥物治療癥狀難以控制、血清中PTH測不出、血清鈣低于1.25mmol/L和術(shù)后持續(xù)1年以上者。具體方法有甲狀旁腺組織移植、細(xì)胞移植和帶血管蒂甲狀腺-甲狀旁腺移植,甲狀旁腺來源于同種異體。國內(nèi)外均有開展,但效果均不穩(wěn)定,因免疫排斥反應(yīng)難永久成活;移植物來源少,不易及時應(yīng)用。(2)自體移植:常用于甲狀旁腺增生引起的原發(fā)性甲旁亢行全甲狀旁腺切除術(shù)后和全甲狀腺切除術(shù)者。方法多用組織片移植,是將1~2枚可尋獲的甲狀旁腺切成厚度為1~2mm薄片,再植在自體頸部或上臂肌肉或體腔中,測血清PTH、99mTc-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)檢查證明其成活情況,成活率約93%?，F(xiàn)在對甲狀旁腺增生用甲狀旁腺全切除術(shù)后再移植并無異議,對全甲狀腺切除術(shù)后即行自體移植尚須循證醫(yī)學(xué)證明。(3)細(xì)胞輸注移植操作簡單、安全、有效,并可多次重復(fù)進(jìn)行,是近年發(fā)展較快的移植方式。將胚胎干細(xì)胞或造血干細(xì)胞作為細(xì)胞移植的