術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的治療

1喉返神經(jīng)損傷恢復(fù)的酶神經(jīng)起源于神經(jīng)鞘。左右迷走神經(jīng)從頸部抵達(dá)乳房，左右自由腕和返回神經(jīng)。左喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓水平自迷走神經(jīng)分出,繞主動(dòng)脈弓后(相當(dāng)于第3～6胸椎水平)沿氣管食管溝垂直上行,因頸段食管稍向左側(cè)彎曲,左迷走神經(jīng)上行至頸部后常位于食管淺面,雖然左迷走神經(jīng)在胸部的位置較深,但其在頸部的位置相對較淺,且近中線。右喉返神經(jīng)在右鎖骨下動(dòng)脈水平由迷走神經(jīng)分出,繞右鎖骨下動(dòng)脈后(相當(dāng)于1～3胸椎水平)多斜行至頸部,然后沿氣管食管溝上行。左右喉返神經(jīng)上行過程中分別分出分支至氣管、食管和下咽肌,然后在甲狀軟骨下角前下方、環(huán)甲關(guān)節(jié)側(cè)面后方、下咽縮肌下部纖維處進(jìn)入環(huán)甲膜入喉。喉返神經(jīng)在頸部的位置不恒定,常有變異,尤以右側(cè)喉返神經(jīng)多變。但其入喉點(diǎn)位置較恒定,左右側(cè)的入喉點(diǎn)均相當(dāng)于第5～7頸椎水平。喉返神經(jīng)在頸部可為單一主干或分為2~6分支,并可出現(xiàn)畸形,包括非返性喉下神經(jīng)(nonreccurrentlaryngealnerve),袢式喉返神經(jīng)重復(fù)畸形(loop-formingdeplicaterecurrentlaryngealnerve),以及喉返神經(jīng)入喉平面的異常等。另外,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系并不恒定,神經(jīng)雖多在甲狀腺下動(dòng)脈后方上行,但也可在動(dòng)脈分支之間穿過,或跨過動(dòng)脈前方,甚至與動(dòng)脈不發(fā)生關(guān)系。熟悉喉返神經(jīng)的正常解剖,了解變異和畸形,對于防止喉返神經(jīng)損傷,保證手術(shù)的安全性和成功非常重要,否則可影響手術(shù)的結(jié)果和患者的生活質(zhì)量。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā)癥,據(jù)近年的文獻(xiàn)報(bào)道,甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率為1%～14%,湘雅醫(yī)院為1.2%。不同的手術(shù)其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不同,喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升,甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)的損傷率高于甲狀腺良性疾病手術(shù),再次手術(shù)高于初次手術(shù)。再者,喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)生的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)亦密切相關(guān),與膽囊切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率的發(fā)生情況極為相似,初始做甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生其喉返神經(jīng)損傷較低,取得一定經(jīng)驗(yàn)后其發(fā)生率反而有所增高,以后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累會(huì)逐漸有所下降。3喉返神經(jīng)損傷甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷雖可由于術(shù)后水腫或血腫壓迫所引起,但通常是由于手術(shù)時(shí)切斷、鉗夾、縫扎等直接損傷所致。主要是由于術(shù)者沒有掌握喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn),缺乏了解甲狀腺、甲狀旁腺或頸部淋巴結(jié)病變所致的喉返神經(jīng)行程改變,或粗暴操作,止血不良,盲目鉗夾或縫扎等引起。甲狀腺手術(shù)時(shí)最容易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的三個(gè)部位是:(1)中1/3跨越甲狀腺下動(dòng)脈處;(2)頸下部,右側(cè)喉返神經(jīng)較左側(cè)喉返神經(jīng)易于損傷;(3)環(huán)甲關(guān)節(jié)處。喉返神經(jīng)入喉處附近部位的甲狀腺葉位置固定,與環(huán)甲關(guān)節(jié)極為接近,此處有豐富的網(wǎng)狀血管組織,手術(shù)時(shí)容易造成喉氣管交界平面處的出血,而滿意止血有時(shí)又較困難,為控制止血,容易鉗夾或縫扎組織過多過深,在神經(jīng)進(jìn)入下咽縮肌的前方將其鉗夾或縫扎。此處是喉返神經(jīng)損傷的最常發(fā)生部位。湘雅醫(yī)院治療的56例側(cè)喉返神經(jīng)損傷中,損傷部位在喉返神經(jīng)入喉處下方1～2cm以內(nèi)者47例(83.9%)。4探究及手術(shù)的必要性喉返神經(jīng)損傷后的處理需依情況而定,對于甲狀腺手術(shù)后立即出現(xiàn)聲嘶者,因多為機(jī)械性損傷,非手術(shù)不能解除,除術(shù)中曾全程顯露喉返神經(jīng),證明確無損傷外,余者均需考慮及時(shí)再次手術(shù)探查,特別是對于發(fā)音功能要求高的教師演員等。但對于手術(shù)后2～3d以后才出現(xiàn)聲嘶者,則不必急于手術(shù)探查,因其多為術(shù)后水腫或血腫壓迫所知;如術(shù)后4～6個(gè)月,其聲帶活動(dòng)仍未恢復(fù),發(fā)音不滿意或無進(jìn)步者,則以考慮探查為宜。因?yàn)榇祟惢颊邩O有可能形成瘢痕或纖索壓迫。再者,對側(cè)聲帶代償不僅需要時(shí)間長,而且為非生理性的,發(fā)音功能恢復(fù)多不完全,不能高聲笑談或歌唱;還有部分患者長期不能代償,有的雖有對側(cè)聲帶代償性內(nèi)移,但發(fā)音功能極差。另外即使單側(cè)喉返神經(jīng)損傷,亦可產(chǎn)生相當(dāng)于30%氣管狹窄的通氣障礙,且此類患者易于發(fā)生感染和心臟應(yīng)激反應(yīng)(cardiacstress)。而喉返神經(jīng)致?lián)p原因解除后,雖然仍有部分患者的聲帶活動(dòng)不能恢復(fù),但神經(jīng)再生后可防止聲帶的萎縮,可明顯改善患者的發(fā)音功能。當(dāng)有可能時(shí),應(yīng)爭取在首次手術(shù)后5～7d內(nèi)實(shí)行探查手術(shù)。延期再次手術(shù)亦以不晚于首次術(shù)后3～6個(gè)月為宜。但筆者有首次手術(shù)后10～14個(gè)月行探查及神經(jīng)修復(fù)手術(shù)取得滿意效果者。喉返神經(jīng)損傷再次手術(shù)的目的有二:(1)建立足夠的氣道。(2)恢復(fù)滿意的聲音。手術(shù)方法主要有兩類:(1)間接性手術(shù)——不直接探查神經(jīng)。包括杓狀軟骨或一側(cè)聲帶切除或固定術(shù)、甲狀軟骨切開及支撐術(shù)(thyrotomywithstent)、聲帶Teflon注射等。但有部分患者效果不滿意。(2)直接性手術(shù)——探查喉返神經(jīng)及相應(yīng)處理。包括松解線結(jié)、瘢痕、喉返神經(jīng)修復(fù)或植入術(shù)等。如直接性手術(shù)失敗,以后還可考慮再行間接手術(shù)。5未來小鼠合生的正常切除需要顯喉返神經(jīng)的適當(dāng)避免和減少喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于預(yù)防。對喉返神經(jīng)解剖及變異的熟知、對各種疾病可能引起喉返神經(jīng)行程異常的充分了解,以及耐心細(xì)致的精確手術(shù)操作是預(yù)防甲狀腺手術(shù)時(shí)損傷喉返神經(jīng)的關(guān)鍵。至于甲狀腺手術(shù)時(shí)是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng),目前仍有爭論。Harmann等根據(jù)與27000條喉返神經(jīng)有關(guān)的甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,在行甲狀腺切除手術(shù)時(shí)顯露喉返神經(jīng)能明顯減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率,而廣泛地解剖有助于直視下保持神經(jīng)的完整性,其效果優(yōu)于較為有限范圍的神經(jīng)顯露。Kassemsuwan的報(bào)道認(rèn)為,缺乏足夠的資料證明甲狀腺手術(shù)時(shí)顯露喉返神經(jīng)能減少其損傷發(fā)生率。Wanger等報(bào)道,在甲狀腺大部切除術(shù)中,顯露和不顯露喉返神經(jīng)的損傷發(fā)生率并無明顯差異(P<0.05);然而,在甲狀腺葉全切除中,顯露喉返神經(jīng)的永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于未顯露喉返神經(jīng)者(P>0.01)。該作者認(rèn)為,對于缺乏經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生,在實(shí)行甲狀腺大部分切除術(shù)時(shí),應(yīng)實(shí)行顯露喉返神經(jīng),以便于熟悉其解剖形成,但對經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生則無此必要。相反在行甲狀腺葉全切除術(shù),要求全程顯露喉返神經(jīng)以預(yù)防永久性損傷。筆者在行甲狀腺葉全切除時(shí)(特別是腫瘤,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,巨大甲狀腺瘤),常規(guī)顯露喉返神經(jīng)全程,而在甲狀腺葉大部分切除時(shí)并不常規(guī)顯露喉返神經(jīng),也不在甲狀腺包膜外分離、結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。行甲狀腺大部分切除時(shí),可不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng),但須注意以下幾點(diǎn):(1)喉返神經(jīng)跨過甲狀腺下動(dòng)脈后,與甲狀腺側(cè)葉中1/3后面的關(guān)系密切,并常包埋于甲狀腺包膜之中。喉返神經(jīng)主干或前支在甲狀腺側(cè)葉的內(nèi)側(cè)為懸韌帶固定于氣管、環(huán)狀軟骨和環(huán)甲膜上,在喉氣管交界處彼此關(guān)系極為密切。因此,在甲狀腺大部分切除時(shí),一方面應(yīng)保留甲狀腺后包膜的完整,不要游離或翻轉(zhuǎn)過多;另一方面,甲狀腺側(cè)葉的內(nèi)側(cè)和上極切除平面不要過于靠后,應(yīng)使內(nèi)側(cè)和上級的切緣與喉氣管前緣有一定距離。為防止切除后甲狀腺內(nèi)側(cè)殘斷后滑和出血,可先在預(yù)定切除平面用止血鉗鉗夾或用線縫扎,然后再行切斷?？p合甲狀腺殘部,特別是縫合上極時(shí),最好是縫合其內(nèi)外側(cè)包膜,而不宜將外側(cè)包膜直接縫合在喉氣管交界處的氣管筋膜上,這樣既可避免直接縫扎喉返神經(jīng),也可避免因縫扎過緊而造成神經(jīng)受壓或牽拉。(2)在控制出血時(shí),尤其是神經(jīng)入喉平面和甲狀腺下動(dòng)脈周圍出血,操作需小心細(xì)致,切忌急躁粗暴和大塊鉗夾接扎,任何鉗夾和縫扎組織都不可過多過深,最好不要低于氣管平面。對非全麻患者,應(yīng)在確認(rèn)聲音無任何改變的情況下再扎緊線