2016-10-27肝性腦病

HepaticEncephalopathy1肝性腦病的概念發(fā)病機制、病因與誘因肝性腦病的分級與分類診斷要點與鑒別診斷治療原則與藥物主要內(nèi)容2肝性腦病(hepaticencephalopathy):是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈--體循環(huán)分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy):常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。肝硬化患者中輕微型肝性腦病的發(fā)生率為39.9％，其中Child-PughA級者輕微型肝性腦病發(fā)生率為24.8％，B級者為39.40%，C級者為56.1％例。是常見的并發(fā)癥及死亡原因之一肝性腦病的概念3(一)導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重障礙的肝臟疾病病毒性肝硬化80-90%藥物或酒精肝自身免疫性肝病(二)門--體分流異常(三)其他代謝異常如先天性尿素循環(huán)障礙（肝組織活檢正常）病因4BBleeding消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排鉀利尿

PProtein高蛋白飲食

AAnesthesia麻醉藥

SSleepingpill安眠鎮(zhèn)靜藥

SSurgicaloperation外科手術(shù)(如TIPS)

IInfection感染(自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)

CConstipation便秘

UUremia尿毒癥誘因—BADPASSICU5氨中毒學(xué)說(血氨水平與病情嚴(yán)重程度之間無確切關(guān)系)

細(xì)胞變性水腫

線粒體功能及能量代謝障礙抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)細(xì)菌感染與炎性反應(yīng)

內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)IL-1、TNF等影響血腦屏障完整性γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說其他(低鈉血癥、錳中毒、乙酰膽堿減少)*多種機制相互協(xié)同，相互依賴，互為因果發(fā)病機制6氨的清除減少肝功能障礙,尿素合成↓側(cè)支循環(huán)建立,氨繞過肝臟進入體循環(huán)消化道出血(血液蛋白&細(xì)菌)肝腎綜合征時血尿素↑(尿素&細(xì)菌)肌肉活動增強,產(chǎn)NH3↑腸道淤血,細(xì)菌活躍(食物蛋白&細(xì)菌)血氨升高的原因氨的生成增加7(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。(2)

West-Haven分級法對肝性腦病分級，≥3級采用Glasgow昏迷量表評估昏迷程度(3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES(肝性腦病心理學(xué)評分，psychometricHEscore)，其中NCT及DST兩項均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。診斷要點8類型定義亞類亞型A型急性肝功能衰竭相關(guān)-可見顱內(nèi)高壓、腦水腫B型門-體分流相關(guān)無肝細(xì)胞損傷--C型肝硬化相關(guān)伴門脈高壓或門-體分流發(fā)作型伴誘因自發(fā)性復(fù)發(fā)型--持續(xù)型輕型重型治療依賴型--輕微型肝性腦病分類1998年，維也納，第11屆世界胃腸病大會9囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手1分鐘，能感到病人抖動

撲翼樣震顫（asterixis）10分級臨床要點0級沒有能覺察的人格或行為變化無撲翼樣震顫1級輕度認(rèn)知障礙欣陜或抑郁注意時間縮短加法計算能力降低可引出撲翼樣震顫2級倦怠或淡漠輕度定向異常(時間和空間定向)輕微人格改變行為錯亂，語言不清減法計算能力異常容易引出撲翼樣震顫3級嗜睡到半昏迷，但是對語言刺激有反應(yīng)意識模糊明顯的定向障礙撲翼樣震顫可能無法引出4級昏迷(對語言和強刺激無反應(yīng))West-Haven分級11SONIC分級CovertHEovertHE“隱匿性肝性腦病(coverthepaticencephalopathy)”，其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)異常但無定向力障礙、無撲翼樣震顫的肝硬化患者。12Glasgow昏迷評分運動

語言

睜眼

6分-按吩咐動作--5分-對疼痛刺激定位反應(yīng)5分-正常交談-4分-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)4分-言語錯亂4分-自發(fā)睜眼3分-異常屈曲(去皮層狀態(tài))3分-只能說出(不適當(dāng))單詞3分-語言吩咐睜眼2分-異常伸展(去腦狀態(tài))2分