心臟標(biāo)志物的分類及臨床應(yīng)用

一、概述

（一）常見的心血管系統(tǒng)疾病1、冠心病心絞痛：冠狀動(dòng)脈絕對或相對供血不足，心肌急劇而短暫的缺血（氧）所致的臨床綜合征.心肌梗死（myocardialinfarction，MI）：是某支冠狀動(dòng)脈閉塞，血液供應(yīng)中斷，其供血區(qū)域心肌因持久性缺血而發(fā)生的局部壞死急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(acutecoronarysyndrome，ACS)：各種原因所致的冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞引起的心肌缺血以至梗死。2、心肌疾病

心肌炎：輕重差別大，無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床不易確診心肌?。盒募〉臄U(kuò)張，纖維化等3、心力衰竭

急性左心衰：肺水腫慢性充血性心力衰竭

二、心臟標(biāo)志物及臨床應(yīng)用

（一）反應(yīng)心肌組織損傷的標(biāo)志物Ⅰ、傳統(tǒng)心肌酶譜的評價(jià)

AST（門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶）:特異性差：廣泛存在于各種器官組織的胞漿和線粒體中，其中肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富，紅細(xì)胞中也含量豐富。AST診斷AMI的特異性僅53%。出現(xiàn)時(shí)間遲：AST分子較大，AMI發(fā)生6~12h后血清AST水平才出現(xiàn)升高，24h左右才達(dá)峰值。結(jié)論：現(xiàn)在建議不再使用AST作為心肌損傷標(biāo)志。LD（乳酸脫氫酶）：按含量依次為肝、心、腎、骨骼肌、紅細(xì)胞等。LD及LD1作為心肌標(biāo)志存在以下不足：①血中升高出現(xiàn)時(shí)間較遲，LD1同工酶譜檢測周期較長。不能滿足AMI早期診斷需要。②特異性低。LD廣泛分布，即便其具有相對心肌特異性的同工酶LD1，在其他多種組織也有分布；任何原因所致溶血均可引起LD、LD1升高。血清LD活性升高診斷AMI的特異性僅53%，③血中升高持續(xù)時(shí)間長，并且溶栓時(shí)多伴有溶血，不能用作再灌注標(biāo)志。結(jié)論：現(xiàn)已不提倡以LD及其同工酶作為心肌損傷標(biāo)志。CK及CKMB（肌酸激酶及同工酶MB）CK:心肌含量豐富，心肌缺血或損傷時(shí)，可大量外漏至血中，心肌中CK-MB比例可有2~3倍增加。AMI后3~8h血清CK可高于參考范圍上限，約10~24h達(dá)峰值。CK半壽期約10~12h，若無再梗死或其他損傷，2~3天恢復(fù)至正常水平。CK-MB具有與CK相似的動(dòng)態(tài)變化過程，因在心肌中相對含量最高，AMI時(shí)其在總CK中比值顯著升高。在診斷AMI上，CK及CK-MB廣泛應(yīng)用，診斷性能優(yōu)于AST和LD及其同工酶測定。為避免漏診現(xiàn)推薦入院時(shí)、3、6、9h各測定一次。AMI發(fā)生后6~12h，CK-MB的敏感性可達(dá)92%~96%。在沒有其他更好的標(biāo)志物的情況下，傳統(tǒng)心肌酶譜中的CK及CKMB仍被推薦使用。CK及CK-MB作為心肌損傷標(biāo)志，仍有下列不足：①不能滿足早期診斷要求；AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性僅能達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性，以CK-MB活性或質(zhì)量為指標(biāo)，雖有所提高，仍不令人滿意。②特異性不高。AMI患者入院后13~18h內(nèi)(峰值期)，即便以CK-MB質(zhì)量為指標(biāo)，診斷AMI雖可達(dá)到97%的敏感性，但特異性僅90%。③不能滿意的反映微小心肌損傷，診斷心肌炎的敏感性和特異性均不高。對于進(jìn)行性惡化的ACS患者，不能檢測到CK及CK-MB水平升高，影響對AMI及發(fā)生心性驟死的預(yù)測和早期干預(yù)。Ⅱ、肌紅蛋白

肌紅蛋白(myoglobin,Mb)為存在于橫紋肌(骨骼肌和心肌)胞漿中的一種氧轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，約占橫紋肌細(xì)胞中蛋白的2%，分子量僅17kD。在AMI發(fā)生1h后，血中Mb水平即可高于參考范圍上限；4~12h達(dá)峰值，可達(dá)參考范圍上限的8倍以上。因其分子量小，可迅速從腎小球?yàn)V過排泄，如無再梗死發(fā)生約24~36h內(nèi)即降至正常。Mb作為心肌損傷標(biāo)志的主要缺點(diǎn)是：①特異性易受干擾。因其沒有器官組織特異性，骨骼肌中同樣存在Mb，任何原因所致的骨骼肌損傷，甚至劇烈運(yùn)動(dòng)、肌肉注射，均可致血清Mb升高。文獻(xiàn)報(bào)告Mb診斷AMI的特異性為60%~95%不等。②診斷窗口期短。因其達(dá)峰值后迅速下降，AMI發(fā)生16h后測定Mb，易致假陰性。Ⅲ、肌鈣蛋白T和I亞單位

CTn由3種亞單位蛋白組成，分別為：Ca2+結(jié)合亞單位C(cTnC)，抑制亞單位I(cTnI)，與細(xì)肌絲原肌球蛋白聯(lián)結(jié)的亞單位T(cTnT)。cTnI、cTnT的優(yōu)點(diǎn)：1、由于cTnI、cTnT的高度心肌特異性，二者為目前公認(rèn)的AMI最佳確診性標(biāo)志。2、根據(jù)沖洗峰的有無，可判斷溶栓療法成功否。3、二者血中濃度與心肌梗死的范圍及預(yù)后存在良好的相關(guān)性，可協(xié)助判斷預(yù)后。4、二者的診斷窗口期長，cTnT約7天，cTnI長達(dá)10天以上，故有利于診斷未及時(shí)就診的AMI。cTnI、cTnT的缺點(diǎn)：1、不宜于作早期診斷。但由于前述血中濃度動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，在AMI發(fā)生后6h內(nèi)其敏感性遠(yuǎn)低于Mb，也不及CK-MB，6h后其敏感性達(dá)80%以上，24h左右可達(dá)到99%。2、由于其血中升高持續(xù)時(shí)間長，不易發(fā)現(xiàn)間隔較短的再梗死。Ⅳ、研究中的新標(biāo)志物

脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP，fattyacidbindingprotein)FABP是至少6種功能相同的小分子(14~15kD)蛋白家族。FABP為敏感的早期心肌損傷標(biāo)志。在AMI發(fā)生后l~3h，敏感性(91%)略優(yōu)于Mb。ROC曲線進(jìn)行的診斷性能評價(jià)表明，F(xiàn)ABP優(yōu)于Mb和CK-MB，但不及cTnI。為提髙診斷特異性，可同時(shí)測定Mb和FABP，計(jì)算Mb/FABP比值。由于心肌中FABP含量遠(yuǎn)比骨骼肌豐富，若來源于心肌，比值趨近于4.5(<10)，而來源于骨骼肌則比值遠(yuǎn)遠(yuǎn)髙于10，趨近于47。糖原磷酸化酶同工酶BB(glycogenphosphorylaseBB,GPBB)糖原磷酸化酶(GP)為糖原分解限速酶，催化糖原分解的第一步反應(yīng)，生成1-磷酸-葡萄糖。人GP是相同亞基組成的二聚體，包括BB、LL和MM三種同工酶。GPBB主要存在于腦和心肌。GPBB因分子量大(188kD)，腦組織逸出的不能透過血腦屏障，血GPBB主要來自心肌。生理?xiàng)l件下，GPBB在心肌細(xì)胞內(nèi)主要以GPBB-糖原復(fù)合物形式結(jié)合。心肌細(xì)胞缺血(氧)狀況下糖原分解活躍，結(jié)合的GPBB變?yōu)橛坞x型，擴(kuò)散進(jìn)入