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1.4病案質(zhì)量管理方案病案質(zhì)量管理方案

根據(jù)有關病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的問題，我院對既往的病案質(zhì)量管理方案進行了重新計劃和補充，以利能適應我院新時期的發(fā)展，也為進一步規(guī)范病案管理，加強和提高病案書寫質(zhì)量，促進我院病案質(zhì)量管理持續(xù)改進。

一、醫(yī)院成立病案質(zhì)量管理委員會，各科室指定兩名兼職質(zhì)控員（醫(yī)、護各一名），負責對每一份病案質(zhì)量進行檢查，重點查運行病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知責任醫(yī)師及時改正，對共性問題及時向主任匯報，確保環(huán)節(jié)質(zhì)量。另外，對上交歸檔的病案進行認真審閱后再交科主任審查?？浦魅螌γ糠莩鲈翰“高M行審查簽字后方可上交給病案室。

二、醫(yī)院成立質(zhì)控辦公室，專門負責病案質(zhì)量管理。安排兩名專職病案質(zhì)量控制人員，對各科每一份出院病案質(zhì)量進行認真檢查，每月根據(jù)檢查的實際情況匯總，并書寫一份病歷書寫質(zhì)量報告交與病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務科、分管院長和各科室。

三、質(zhì)控辦公室專職質(zhì)控員應熟悉病案終末質(zhì)量標準，對病歷書寫基本規(guī)范能熟記于心。定期對質(zhì)控員進行考核，并將考核結(jié)果作為年終評優(yōu)考核的參考內(nèi)容。

四、醫(yī)務科每年組織1－2次全院范圍的《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律規(guī)范的培訓學習，將培訓納入年度學分考核和三基考試內(nèi)容。

五、病案質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控辦公室每季度主持召開醫(yī)療質(zhì)量報告會，并在會上將病歷缺陷和整改意見反饋到各科室。對發(fā)現(xiàn)的乙級、丙級病歷按《醫(yī)院獎懲規(guī)定》進行通報處理。

六、醫(yī)院每季度開展診療合理性評估一次，并將評估結(jié)果告知科室，監(jiān)督科室進行整改，保證病案質(zhì)量持續(xù)改進。

七、每年至少開展一次以“病歷質(zhì)量知識考試”的活動，并以此為契機活躍氣氛，營造氛圍，樹立病案質(zhì)量意識。

八、病案質(zhì)量管理委員會要定期對病歷歸檔、儲存，保管、借閱、復印等情況進行檢查，并提出整改意見。

病案管理委員會

第二篇：病案質(zhì)量管理制度1病歷質(zhì)量、病案管理工作制度與崗位職責

病案質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進制度

一、醫(yī)院的病案質(zhì)量管理實施全面質(zhì)量管理，醫(yī)院對病案質(zhì)量進行多層次多環(huán)節(jié)的管理，保證醫(yī)院病案的終末質(zhì)量。

二、醫(yī)院病案質(zhì)量應符合衛(wèi)生部的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子住院病歷管理規(guī)定》等相關規(guī)定。

三、醫(yī)院成立院科兩級病案質(zhì)量控制組織。醫(yī)院病案管理委員會負責全院的病案質(zhì)量管理、標準制定和持續(xù)質(zhì)量改進，定期對醫(yī)院病案質(zhì)量進行調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策。院級病案質(zhì)量小組在醫(yī)院質(zhì)控科的組織下開展工作，負責對全院門急診病歷、急診留觀病歷、歸檔住院病歷和運行住院病歷質(zhì)量評價、考核反饋和持續(xù)質(zhì)量改進；負責實施全院病案質(zhì)量教育和培訓；協(xié)助醫(yī)院病案管理委員會制定病案質(zhì)量管理標準和制度?？剖抑魅螌剖业牟“纲|(zhì)量全面負責，科室病案質(zhì)量管理小組在科主任領導下對科室病歷進行全程監(jiān)控，對運行病歷和歸檔病歷進行評價、考核和持續(xù)質(zhì)量改進。

四、醫(yī)院對病案質(zhì)量實施持續(xù)質(zhì)量改進，各級病案質(zhì)量管理組織對病案質(zhì)量存在的問題通過整理、計劃、執(zhí)行和監(jiān)督等手段，不斷評價措施效果，及時提出新整改措施并落實，使病案質(zhì)量循環(huán)提高。

五、病案室負責歸檔病歷的收集、整理和統(tǒng)計；對歸檔病歷或入庫病歷進行有關質(zhì)量檢查、總結(jié)和相關質(zhì)量改進；負責病歷的復印，負責歸檔病歷的借閱和保管。

醫(yī)院病案質(zhì)量考核和反饋制度

一、考核目的。落實醫(yī)院病案管理的相關制度，提高我院的整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

二、醫(yī)院病案質(zhì)量考核對象。各個臨床科室的住院運行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。

三、病案質(zhì)量考核實行院科兩級考核制度。院級病案質(zhì)控小組負責全院的病案質(zhì)量考核，科室病歷質(zhì)量小組負責科室的病案質(zhì)量考核。

四、病案質(zhì)量考核評分標準為《XX省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表》、《西虢鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行病歷檢查評分表》。

五、質(zhì)控科負責全院病案質(zhì)量考核方案的實施、資料整理及資料收集工作，全院病案質(zhì)量考核分為定期和不定期考核。定期考核安排：質(zhì)控科每月25～30號組織院級質(zhì)控小組（包括門診辦質(zhì)控人員）和護理部質(zhì)控人員對病案質(zhì)量進行全面的質(zhì)量考核；院級病歷質(zhì)量小組每月考核病區(qū)各個醫(yī)療小組1～2份的運行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科1-2份運行留觀病歷和1-2份歸檔留觀病歷；檢查如涉及不合格病歷，院級質(zhì)控小組擴大該病歷所涉及科室的病歷考核范圍予以繼續(xù)考核；門診辦病歷質(zhì)控人員對門急診病歷實行抽查檢查；護理部質(zhì)控人員負責護理病案質(zhì)量考核。

六、科室病案質(zhì)量小組在科主任領導下，每周考核2份運行病歷和20%的出科歸檔病歷，每月對上述資料進行總結(jié)，在科主任和科室質(zhì)量小組領導下召開每月的病案質(zhì)量會議進行考核總結(jié)、獎懲及持續(xù)質(zhì)量改進。

七、病區(qū)和急診科病歷質(zhì)量考核分數(shù)由運行病歷和歸檔病歷質(zhì)量分組成，運行病歷質(zhì)量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質(zhì)量分占70%。

八、各個考核組織在每月30號-下月2號將病案質(zhì)量考核結(jié)果匯總質(zhì)控科，醫(yī)教科負責資料的整理、總結(jié)和反饋，根據(jù)考核結(jié)果進行相應獎懲及召開相關組織決定持續(xù)改進措施。

醫(yī)院病案質(zhì)量獎懲制度。

一、目的。配合醫(yī)院病案質(zhì)量考核制度，提高病案管理制度落實效率及醫(yī)院病案質(zhì)量。

二、醫(yī)院病案質(zhì)量獎懲由質(zhì)控科每月根據(jù)院級病案質(zhì)量考核、門診辦、護理部病案質(zhì)量檢查結(jié)果予以核實后，將獎懲結(jié)果報財務科執(zhí)行；住院病歷和急診留觀病歷質(zhì)量分結(jié)果納入科室質(zhì)量分并按照醫(yī)院獎金制度用以計算科室各種獎金?？剖也“纲|(zhì)量獎懲方案由各個科室自行制定。

三、住院病歷獎罰細則：1病案質(zhì)量扣罰項目：分為不合格病歷扣款項目（指病歷質(zhì)量分小于90分）和單項不合格扣款項目?？劭羁剖覟樵摲莶v的出科科室；涉及轉(zhuǎn)科病歷的扣罰，如果病歷缺陷由于轉(zhuǎn)科前科室造成，而出科科室經(jīng)核實未盡到要求轉(zhuǎn)科前科室進行整改義務的，扣罰款由該兩個科室各承受50%，如果經(jīng)核實出科科室已經(jīng)邀請轉(zhuǎn)科前科室進行整改義務的，則不對出科科室進行處罰；因麻醉科、放射科、檢驗科及其他輔助科室造成的缺陷致病歷缺陷所涉及的扣罰，麻醉科或輔助科室負責扣罰的70%，出科臨床科室負責扣罰的30%；一處缺陷涉及兩處扣罰條款的可以累加處理。

1.1不合格住院病歷（非甲級病歷）每份扣500～1000元。

1.2.1入院48小時內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級醫(yī)師查房記錄；

1.2.3入院錄在入院24小時內(nèi)未完成；

1.2.4入院錄無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或入院錄無書寫者簽名；

1.2.5非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫首次病程錄或者未及時書寫首次病程錄；

1.2.6病歷書寫中，重要疾病在體檢單中病變部位寫錯者或診斷部位寫錯者；

1.2.7疑難病例缺上級醫(yī)師查房記錄和科室討論的；或死亡病例無討論記錄；

1.2.8危重病例缺上級醫(yī)師查房記錄、請示或匯報記錄的；

1.2.9缺知情同意書1處的（72小時談話、術前術中、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、貴重藥物或材料（超過200元）、自費藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話）；

1.2.10缺授權委托書；

1.2.11缺有創(chuàng)操作記錄或缺手術記錄；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩蓋或去除原有字跡；如談話單、手術記錄、體檢單或醫(yī)囑單；

1.2.13發(fā)現(xiàn)不真實記錄及報告1處（醫(yī)師編造的體檢結(jié)果、檢驗報告）；

1.2.14病歷內(nèi)容缺失或誤歸入（1頁病歷紙或1張重要檢查結(jié)果）；

1.2.15重要診斷被遺漏，或診療措施嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范、嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定；

1.2.16急會診未及時完成的；

1.2.17缺輸血記錄；

1.2.18缺出院錄、死亡記錄、24小時出入院錄或24小時死亡出入院錄1處者；

3.1.2.19缺搶救記錄者；

1.2.20誤歸入，將其他患者的資料歸入的；

1.2.21缺手術安全核查單者。

1.3有以下項目缺陷扣100元：

1.3.1缺1處日常病程記錄；

1.3.2缺術前小結(jié)（急診除外）、術前主刀查房（急診除外）或術后主刀查房（外院醫(yī)師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術后訪視者；

1.3.3每缺1次主治醫(yī)師（不包括入院48小時查房記錄）、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者；

1.3.4擇期手術病例術前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖及胸片；

1.3.5輸血患者無輸血前四項的；

1.3.6缺轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、階段小結(jié)1處者；

1.3.7重要診斷依據(jù)不充分；

1.3.8內(nèi)置物標識未貼于病例歷中；

1.3.9首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。

1.4有下列缺陷每項扣50.00元；

1.4.1缺既往史、個人史、月經(jīng)婚育史或家族史中1項的；

1.4.2普通會診不及時或記錄不規(guī)范；

1.4.3重要異常表現(xiàn)（癥狀、體征或輔檢）未作記錄；

1.4.4手術安全核查單填寫缺項，每缺1項；

1.4.5前后矛盾：體檢結(jié)果（體檢單、?？企w檢、首程）、過敏史（醫(yī)生書寫的既往史、本次住院發(fā)現(xiàn)、護理記錄的既往史及首頁之間）或職業(yè)（首頁、入院錄）；

1.4.6上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師未簽字的；

1.4.7病理結(jié)果未記錄及分析者；

1.4.8抗生素使用時，有標本不做采集；或抗生素停用、更改、延長使用無分析記錄；

1.4.9首頁中手術切口分類、危重癥搶救成功是否或診斷符合項目填寫錯誤。

1.5。其他缺陷每處酌情扣20元。

1.5.1首頁每缺1項（3.1.4.9列舉情況除外）；

1.5.2入院錄一般項目每缺1項；

1.5.3每處頁碼；

1.5.4臺頭每1處；

1.5.5醫(yī)囑單每缺簽字1處，醫(yī)囑單每缺時間1處；

1.5.6各種談話無簽字日期的；

1.5.7日常病程記錄缺簽名1處者。

2根據(jù)《XX省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》和《XX縣區(qū)人民醫(yī)院急診留觀病歷檢查評分表》評分超過97分以上的優(yōu)秀病歷每份獎500元。3及時性相關獎罰：

3.1對及時上交合格病歷按原規(guī)定給予病歷獎20元/份；

3.2逾期未交病歷取消20元的病歷獎，且每份扣50元，對超過一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；

3.3對質(zhì)控檢查后需返回科室整改的病歷，未按規(guī)定時間上交或經(jīng)整改后仍不合格的病歷，作為乙級病歷，根據(jù)情節(jié)嚴重程度再作500-1000元扣罰。

4住院病歷、急診留觀病歷經(jīng)考核不合格者，如在擴大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并全部扣除科室病歷獎再加扣科室獎金1000.00元。5科室住院病歷連續(xù)2次檢查不合格或全年不合格超過3次（包括3次）扣科主任2～6個月崗位津貼。

四、門急診病歷檢查及處理按門診醫(yī)療制度執(zhí)行。

五、院內(nèi)感染、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報的按相應規(guī)定扣罰。

六、院科兩級質(zhì)控人員在晉升晉級、進修學習、崗位聘任和繼續(xù)教育培訓等方面將優(yōu)先考慮；科級病案質(zhì)控人員由科室根據(jù)平時工作表現(xiàn)做相應補貼，院級病案質(zhì)控人員由醫(yī)院根據(jù)工作量做相應補貼。

病案管理制度

一、醫(yī)院病案室負責全院各科室病案的收集、整理和保管工作。

二、病案室工作人員要對病案的保密性負責，不得泄露本院病人病案中記載的個人信息和隱私。

三、對建檔病案要采用國際疾病分類icd—10與手術操作分類ic—9—cm-3進行分類編碼。

四、病案室應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。按照有關規(guī)定，病案室應為醫(yī)院醫(yī)務人員提供病案服務;為“患者及其代理人”提供復制、復印病案服務；為“公、檢、法”機構(gòu)的人員提供病案信息查詢服務;為醫(yī)療保險機構(gòu)提供病案查詢與復印服務。

五、病案借出病案室，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，必須按期歸還。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準后方可查閱。

六、醫(yī)療質(zhì)控檢查及其它行政部門需要查閱歸檔病案的，原則上在病案室查閱，病案不借出病案室。

七、上級衛(wèi)生行政部門或各質(zhì)控中心對醫(yī)療機構(gòu)進行質(zhì)量檢查需調(diào)閱病案時，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科同意可在病案室外統(tǒng)一集中調(diào)閱，調(diào)閱完畢后及時核實歸檔。

八、涉及醫(yī)療糾紛的病案，在未做出鑒定處理前，由醫(yī)教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個人未經(jīng)醫(yī)院領導批準，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復制。

九、病案室要每月檢查全院各科病案歸檔情況，有權要求臨床科室的病案及時歸檔，并追查未歸檔病案的下落，發(fā)現(xiàn)病案丟失要立即向醫(yī)教科和分管院長報告。

十、病案要永久保存。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

病案借閱管理制度

病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個人信息和隱私，規(guī)范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下：

一、醫(yī)院病案由病案室及時有序地歸檔保存，實行統(tǒng)一管理，以備臨床及其它各方面調(diào)用。

二、病案室為本院醫(yī)務人員，臨床醫(yī)、教、研提供病案服務。外單位人員查閱病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準后方可查閱。

三、除對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病案。因科研、教學需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準后查閱，閱后應當及時歸還，不得泄露患者個人信息和隱私。

四、借閱病案，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續(xù)。嚴禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷毀、轉(zhuǎn)借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。

五、實習生、研究生、進修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。

六、病案借出后應按期歸還，如需要繼續(xù)使用的，需辦理續(xù)借手續(xù)。病案室工作人員應每月（季）對借閱病案進行清理，及時催繳未歸還病案。無故不還或丟失病案者，按規(guī)定追究當事人責任。

七、離院職工必須辦理病案歸還手續(xù)，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關部門方可辦理離院手續(xù)。

病案庫房管理制度

病案庫房是保存病案的主要場地，是維護病案的安全、延長病案壽命的基本物質(zhì)條件。為了保證病案的完整與安全，減少不利因素對病案載體的侵害，病案庫房要求做到通風和保持一定的溫濕度，注意防蟲、防鼠咬、防霉變、防火、清潔整齊，針對病案庫房的特殊要求特制定《病案庫房管理制度》如下：

一、定期通風，保持空氣流通.二、庫房溫度保持在14-24度之間，相對濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，潮濕天氣打開抽濕機.每天有專人負責填寫溫、濕度登記本。.三、病案注意防蟲害；庫房不準放置食物，每月檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)蟲害、鼠害，及時消殺，以免蔓延。

四、庫房內(nèi)嚴禁明火及存放易燃易爆物品，不得堆放雜物。

五、每月一次使用吸塵器吸除病歷表面灰塵。

六、病案應按流水號存放，必須放置整齊，方便查找。

七、每周打掃衛(wèi)生，保持地面、墻壁、病案架的清潔。

病案室安全防護制度

為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強病案室的安全措施，特制定病案室安全防護制度：

一、病案歸檔時由當天值班人員登記歸檔；

二、發(fā)現(xiàn)病案遺失，需作為重大事件上報院部；

三、病案歸檔后需及時上架，方便查閱；

四、病案借閱時需依照病案借閱制度辦理借閱登記；

五、病案室需設置監(jiān)控系統(tǒng)對病案的安全實施監(jiān)控；

六、病案室需安裝消防設施，保障病案安全；

七、病案室需依照庫房管理制度對病案庫房定時通風并做好殺蟲和防止病案霉變處理；

八、為防止火災，工作人員下班時需關閉總電源；

九、病案統(tǒng)計工作人員應遵守病案保密制度，對病人的診斷、電話、住址等個人信息及隱私實施保密。

病案復印制度

為方便患者獲取有關病歷（案）資料，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的有關規(guī)定，對患者獲得有關病案資料復印程序作出如下規(guī)定：

一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，下列人員和機構(gòu)如需要可以申請復印或者復制病案資料：1患者本人或者代理人；2死亡患者近親屬或者代理人：3公安、司法機關；4保險機構(gòu)。

二、按照規(guī)定，申請人（機構(gòu)）應當在申請復制、復印病案時提供下列有關證明材料：

1患者本人的，應當提供其有效身份證明.2申請人為患者代理人的.應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料（患者的委托書）。

3申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明以及申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本、居委會或村委會的證明）.4申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

5申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

三、患方申請復印或者復制病案資料應填寫《病歷復印申請表》。

個人、保險機構(gòu)申請復印病歷。由病案室工作人員審核。申請人（機構(gòu)）提供的材料符合規(guī)定的，病案室工作人員應當在申請人在場的情況下予以復印，經(jīng)核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

四、住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，病歷原件不得拿出醫(yī)院。按照衛(wèi)生部規(guī)定，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。搶救病歷必須在搶救結(jié)束，醫(yī)務人員按照規(guī)定補記病歷資料完成后才能提供。

五、病案復印或復制的內(nèi)容

根據(jù)70%，無丙級病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦科運行病歷質(zhì)量達標。

2、負責建立我院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查制度，負責我院病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責制定全院病案質(zhì)量管理的年度工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲有要求。

4、負責監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實情況。

5、每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄。

6、決定有關病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

7、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報全院病案質(zhì)量有關事項。

8、負責病案管理小組會議記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關統(tǒng)計報表。

9、建立病案管理制度，建立病案借閱、使用及復印管理規(guī)定并組織落實借閱、使用及復印流程。

10、建立病案計算機管理系統(tǒng)。

3

病案管理委員會職責

一、負責全院住院、門診病歷的質(zhì)量管理工作。

二、負責制定全院病歷質(zhì)量管理的年度計劃。

三、負責監(jiān)督醫(yī)務科、臨床科室、病案室對病歷檢查工作的落實情況。

四、負責對全院病歷檢查結(jié)果進行評估并提出改進要求。

五、定期抽查住院病歷和門診病歷。

六、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定》及我院病案管理制度要求，討論、決定對書寫不合格的病歷人員的處罰意見。

七、決定有關病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

八、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會匯報全院病案質(zhì)量有關事項。

九、病案管理委員會辦公室負責病案管理委員會會議記錄。

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病案管理人員職責

一、在市場信息部主任領導下進行工作。

二、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

三、負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷的供應，辦理借閱手續(xù)。

六、提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病歷。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。

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病案兼職質(zhì)控員職責

一、在病案管理小組領導下進行工作。

二、經(jīng)常檢查病歷書寫情況，提出改進意見，及時反饋并作好記錄。

三、負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷的供應。

六、提供臨床經(jīng)驗總結(jié)、須復印或復制等使用的病歷。遵守《病歷借閱、使用、復印或復制管理規(guī)定》，作好相關記錄。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災

八、掌握管理病案計算機管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運行維護等工作，符合《計算機信息系統(tǒng)管理》要求。

6

病案管理小組工作制度

1、按年度計劃定期組織學習《XX省病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》、培訓并作好記錄，學習、培訓后安排考試及評判

2、每月進行住院病歷和門診病歷檢查，作好記錄，形成考評報告

3、加強對住院部病案管理小組的指導，每周一檢查運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量如時限要求，知情同意簽字，診療方案確立，告知，抗菌藥物選用等關鍵環(huán)節(jié)，檢查外科，婦產(chǎn)科等主要專業(yè)部門診療.檢查計劃分析內(nèi)容，檢查診療適宜性，治療安全性，檢查手術，麻醉環(huán)節(jié)質(zhì)量如討論，圍手術期管理麻醉程序等內(nèi)容，詳細記錄，分析后進行反饋.促進整改。

4、每月進行病歷終末質(zhì)量督查，詳細記錄，分析后進行反饋.促進整改

5、每月對3，4二項記錄進行匯總分析.逐月形成病案質(zhì)量管理報告。

6、定期會議討論病案管理有關問題，并作記錄。

7、落實病案管理制度，落實病案借閱、使用及復印管理流程。

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住院部病案管理小組

組長：劉玉芬

成員：代存芳

牛永濤

陳

靜

高娟

王亞娟

胡璟珂

住院部病案管理小組

職

責

1、按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》，進行住院部病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目標為甲級病歷>70%，無丙級病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦產(chǎn)科運行病歷質(zhì)量達標，醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求。

2、負責住院部日常病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查，負責住院部病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責制定住院部病案質(zhì)量管理的年度工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲有記錄。

4、每月對全科病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄。

5、負責科室病案書寫和管理的教育、培訓計劃和要求。

6、定期向醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組組長匯報科室病案質(zhì)量有關事項。

8

7、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關統(tǒng)計報表。

8、落實病案管理制度，病案借閱、使用及復印管理規(guī)定并組織落實借閱、使用及復印流程。

9、負責病案計算機管理系統(tǒng)日常運行管理。

9

門診病案管理小組

組長：石淑玲

成員：向振宇

王

斐

門診病案管理小組

職

責

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》進行我院門診病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目標為本院門診.急診病歷質(zhì)量達標，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，門診處方質(zhì)量合格醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求

2、負責門診病歷質(zhì)量督查，負責門診病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責制定門診病案質(zhì)量管理年度工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲。

4、負責監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實情況。

5、每月對門診病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄。

6、落實有關病案書寫和管理的學習、培訓計劃。

7、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報門診病歷質(zhì)量有關事項。

8、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關統(tǒng)計報表。

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功能科病案管理小組

組長：馬艷平

成員：王

斐

竇利梅

功能科病案管理小組

職責

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標準》進行我院功能科進行病歷培訓，考核，落實獎懲措施。管理目標為本院功能科病歷質(zhì)量達標，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，影像圖文資料書寫、保管等符合規(guī)范要求

2、負責功能科病歷質(zhì)量督查、管理工作。

3、負責制定功能科病案質(zhì)量管理年度工作計劃，對學習、培訓、考核、獎懲作記錄。

4、每月對功能科病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄，

5、落實有關病案書寫和管理的學習、培訓計劃。

6、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報功能科病歷質(zhì)量有關事項。

7、負責病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關統(tǒng)計報表。

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鄭州綠城醫(yī)院病案室

工作制度

一、經(jīng)常檢查病歷影像圖文資料書寫、保管、使用情況，提出改進意見，及時反饋并作好記錄。

二、負責日常病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

三、負責病歷資料的索引、登記、編目工作。

四、查找再次入院和復診病員的病歷，保證病歷影像圖文資料的供應。

五、遵守《病歷借閱、使用、復印或復制管理規(guī)定》，及時作好相關記錄。

六、做好病案影像圖文資料管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災等損壞。

七、掌握管理計算機管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運行維護等工作，符合要求。

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病案管理制度

1.醫(yī)院門診放療病人的門診病歷由放療科相關醫(yī)師負責保管，治療結(jié)束后由該醫(yī)師送達醫(yī)院病案室登記、保存、管理。

2.患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責集中，統(tǒng)一保管，因復印或復制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶和保管。

3.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人保險機構(gòu)要求復印或者復制病歷資料時，應向醫(yī)務處提出申請，經(jīng)審核同意后由醫(yī)務處通知相關部門?？剖以谏暾埲嗽趫龅那闆r下予以復印或復制規(guī)定的病歷資料并收取成本費。

4.公安、司法機關因辦案，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫(yī)務人員應當在公安、司法機關出具證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

5.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務處應當在患者或者其代理人在場的情況下封存患者在醫(yī)院病程記錄等主觀性病歷資料。封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機構(gòu)及個人不得擅自查閱該

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患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務處同意查閱，查閱后應當立即歸還，不得泄露患者隱私。

7.醫(yī)院保存的門診專科病歷保存期不得少于15年，住院病歷保存期不得少于30年。

8.觀察室病歷書寫要求同入院記錄，觀察室病歷由護士整理后送病案室保存，保存期限不得少于15年。

9.病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室醫(yī)師修改。病案室將審修后的病歷定時定期歸檔。

10.對部分病歷書寫不合格屢教不改的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。下崗培訓期間發(fā)基本工資。

11.病案室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務處工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

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病案借閱管理制度

1.病案室應清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

2.病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務科批準，病案室備案方可帶出病案室。

3.病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。

4.為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

5.外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。

6.患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。

7.借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

8.借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、

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不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。

9.病案庫應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

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住院病案院內(nèi)交接制度

一、凡出院病案，應與病人出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。

二、臨床科室每天到住院處給出院病人轉(zhuǎn)帳時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)帳。

三、病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽。

四、病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后（周內(nèi)）送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

五、特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。

六、送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負責;已簽字的，由簽字單位負責。

七、凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣一千元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

八、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。

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第四篇：醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

病案系所有醫(yī)療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務人員醫(yī)療活動的真實記錄，也是醫(yī)療、教學與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險、新農(nóng)合報銷和有關理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實、醫(yī)療技術和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認真抓好病案書寫質(zhì)量，能有力促進醫(yī)院醫(yī)療服務整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來重視病案書寫質(zhì)量，并制訂如下管理方案。

一、強化病案質(zhì)量管理委員會職能

負責研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問題，提出改進和處理意見，報院首長批準后組織實施。

二、病案質(zhì)量實行三級監(jiān)控制度

1、自查。經(jīng)治醫(yī)師認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認真對照規(guī)范要求進行自查。

2、科查。上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的病案進行審修、指導，并逐級簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學及對病案首頁簽名時，應逐級檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應每月召開病案質(zhì)量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。

3、院查。醫(yī)務處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會負責終末質(zhì)控。每年醫(yī)務處會同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。

三、病案書寫堅持從嚴要求

1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報告單按制式報告單格式書寫。

2、各級醫(yī)務人員要養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態(tài)度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。

四、病案質(zhì)量評定實行單項否決制

對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項目實行單項否決制。

（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級

1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。

2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。

3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據(jù)。

4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。

5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。

6、無三級檢診或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。

（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷

1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。

2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。

3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。

4、重要操作失誤者。

5、按規(guī)范要求應有知情同意書而缺如。

6、重要病案內(nèi)容缺如。缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。

7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

五、強化病案書寫的培訓與指導

1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師（含研究生），均須進行病案書寫規(guī)范的崗前培訓，經(jīng)考核合格后才予上崗。