非小細胞肺癌適形調(diào)強放射治療規(guī)范一．I期(T1N0,T2N0)、II期(T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0)（一）適應癥：1．拒絕手術(shù)者2．一般情況不允許手術(shù)，如肺功能差，近期心肌梗塞史，出血傾向等。（二）放射治療規(guī)范：1．劑量：66Gy/33fx2Gy/f。2．靶區(qū)GTV：包括肺窗中所見的肺內(nèi)腫瘤范圍以及縱隔窗中所見的縱隔受累范圍，病變的毛刺邊緣應包括在GTV中。應基于CT所見勾畫GTV的范圍，PET檢查所見僅可用于分期，而不適于用來勾畫靶區(qū)。CTV：對所有的組織學類型GTV都外放8mm。除非確有外侵存在，CTV不應超出解剖學邊界。不進行淋巴引流區(qū)選擇性預防照射。PTV：為CTV加上8mm(3-10mm)腫瘤的運動范圍(ITV)，再加上7mm的擺位誤差。運動范圍確定方法：模擬機下測量腫瘤的活動范圍，作為確定ITV的依據(jù)。二．局部晚期IIIA(T3N1M0,T1-3N2M0)和IIIB(TxN3M0,T4NxM0)1．放療劑量單純放療模式：60-70Gy/33f每日一次照射。同步放化療；誘導化療+同步放化療；誘導化療+單純放療模式：60-66Gy，2Gy/f。新輔助性同步放化療+手術(shù)模式：45Gy。2．靶體積GTV:影像學（包括CT/PET、FOB等）顯示的原發(fā)腫瘤+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域。GTV應在CT影像上勾畫，PET作為參考。如果PET結(jié)果顯示有病變但CT上并無相應的陽性表現(xiàn)，應當請影像診斷科醫(yī)生會診；如果CT有符合診斷標準（最短徑大于1.0cm）的陽性LN，而PET陰性，應包進GTV。如果病人有阻塞性肺不張，應考慮將不張的肺置于GTV以外。CT和PET均可作為排除不張肺的依據(jù)。經(jīng)過3-4周的治療，不張的肺可能已經(jīng)張開，這時候應該重新進行模擬定位?？v隔淋巴結(jié)陽性標準：最短徑大于1cm，或雖然最短徑不足1cm但同一部位腫大淋巴結(jié)多于3個。

對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門或隆突下淋巴結(jié)僅在影像學陽性時包入GTV?；熀蠓暖煹牟∪耍珿TV應以化療后的肺內(nèi)病變范圍為準，加上化療前的受侵淋巴結(jié)區(qū)域，如果縱隔或者隆突下淋巴結(jié)受侵應包括同側(cè)肺門。化療后CR，應將化療前的縱隔淋巴結(jié)受侵區(qū)及肺內(nèi)病變的范圍勾畫為CTV，最少給予50Gy。如果化療期間病變進展，GTV則應包括進展的病變范圍。CTV:GTV外放8mm。除非確有外侵存在，CTV不應超出解剖學邊界。影像學無受侵證據(jù)時的預防性淋巴結(jié)照射：隆突下LN或者縱隔LN受侵，同側(cè)肺門應包入CTV；右中下葉或者左舌葉，左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下LN應包入CTV；左上葉病變，縱隔淋巴結(jié)（包括隆突下淋巴結(jié)）受侵，AP窗的LN應包入CTV。PTV：為CTV加上3-10mm腫瘤的運動范圍(ITV)，再加上7mm的擺位誤差。運動范圍確定方法：模擬機下測量腫瘤的活動范圍，作為確定ITV的依據(jù)；在臨床實際工作中，如果病人的肺功能很差，或者CTV體積較大，需要在獲得腫瘤放療靶區(qū)良好劑量分布的同時考慮到放射毒性，在提高腫瘤劑量與降低正常組織劑量之間取得一個較好的平衡。三．術(shù)后放療1．適應癥N2病人；任何T4病人（除相同肺葉內(nèi)有多于一處病灶或者有惡性胸腔積液外）；切緣不夠或者切緣陽性；大體腫瘤有殘留；多個肺門淋巴結(jié)陽性可考慮加入；沒有進行足夠縱隔淋巴結(jié)探查，或外科醫(yī)生認為手術(shù)不可靠者。已經(jīng)進行術(shù)前誘導化療的病人術(shù)后放療適應癥同上。2．劑量完全切除且切緣陰性者50Gy/25fx2Gy/fx。陽性ECE或鏡下切緣陽性：60Gy/30fx2Gy/fxQD大體腫瘤殘留：66Gy/33fx2Gy/fxQD或63Gy/35fx1.8Gy/fxQD+同步化療3．靶體積GTV：多數(shù)時候術(shù)后放療沒有GTV的概念。切緣陽性，CT、PET、手術(shù)紀錄以及病理報告可見到的大體殘留情況下，GTV定義同根治性放療。CTV：GTV外放8mm。手術(shù)殘端的鏡下切緣陽性或者切緣不夠、外科醫(yī)生認為有高度危險的區(qū)域列入CTV。沒有進行足夠縱隔淋巴結(jié)探查，同側(cè)肺門以及同側(cè)縱隔淋巴結(jié)應包入CTV。隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應包入CTV；右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)應包入CTV；左上葉病變，隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)應包入CTV。有病理學陽性的肺門淋巴結(jié)，CTV應包括同側(cè)肺門。除非確有外侵存在，CTV不應超出解剖學邊界PTV：PTV=CTV+1cm（7mm系統(tǒng)誤差+3mm的腫瘤運動范圍）。如果縱隔有大體腫瘤殘留，則治療技術(shù)同根治性治療。四．治療計劃與實施CT模擬前行模擬機透視下測定病變區(qū)上下、前后、左右方向上的移動度，作為確定ITV的參考數(shù)據(jù)?？筛鶕?jù)移動度的大小確定CT模擬的模式。移動度小于5mm者，進行常規(guī)CT模擬；5-15mm者進行延遲CT（S-CT）模擬；大于15mm者，使用呼吸門控定位和治療。體位固定要可靠、有良好的重復性。CT模擬包括的范圍：鎖骨上、肺及縱隔、上腹部到腎上腺水平。如有條件，應做PET或SPECT檢查。靶區(qū)勾畫要及時，靶區(qū)勾畫時，肺內(nèi)病變應在肺窗中勾畫，縱隔病變在縱隔窗勾畫。劑量計算以后應進行劑量均一性的校正，至少95%的PTV應達到處方劑量。應進行模擬治療、計劃劑量和治療條件的驗正。五．放化療推薦方案同期放化療DDP50mg/m2，D1、8、29、36，依托泊苷50mg/m2，D1-5、29-33，同期胸部放療。DDP75-100mg/m2，D1、29，長春花堿5mg/m2，每周1×5周，同期胸部放療。紫杉醇45-50mg/m2，輸注1小時，每周1次，2個周期，卡鉑AUC=2mg/mL．輸注半小時，每周1次，同期胸部放療。放療后予2個周期紫杉醇200mg/m2+卡鉑AUC=6mg/mL輔助化療。非鱗癌卡鉑AUC=5mg/mLday1，紫杉醇500mg/m2day1,21天為1周期，共4周期。DDP75mg/mLday1，紫杉醇500mg/m2day1,21天為1周期，共3周期。序貫放化療DDP75-100mg/m2，Day1、29，長春花堿5mg/m2，day1,8,15,22,29，序貫放療。紫杉醇200mg/m2（滴注時間大于3h）day1，卡鉑AUC=6mg/mL（超過1h）day1,21天為1周期，共2周期，序貫放療。六．劑量限定單純放療同步放化療同步放化療+手術(shù)脊髓45Gy45Gy45Gy肺20Gy<35%20Gy<30%10Gy<40%)15Gy<30%20Gy<20%心臟40Gy<100%,50Gy<50%未知未知食管60Gy<50%)55Gy<50%?腎臟20Gy(雙腎<50%或者當另一側(cè)腎臟無功能時的一側(cè)腎臟<75%)未知?肝臟30Gy<40%

?說明：1脊髓受照體積增加時，脊髓損傷幾率會加大。當較大體積的脊髓已經(jīng)接受到極限劑量時，應盡早避開脊髓。