處方的調(diào)配與點評

鄭州市第二人民醫(yī)院藥務科一、相關法律法規(guī)二、處方管理的一般規(guī)定三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》四、不合理處方點評一、相關法律法規(guī)《處方管理辦法》

于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》

為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，2010年衛(wèi)生部組織制定了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》

二、處方管理的一般規(guī)定處方定義：處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方及顏色分類

普通處方的印刷用紙為白色。右上角標注“普通”。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”。麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。處方的組成處方前記處方正文處方后記處方前記醫(yī)療機構名稱費別患者姓名、性別、年齡門診（住院）號科別臨床診斷開具日期麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。處方正文Rp或R（“請取”）標示藥品名稱劑型規(guī)格數(shù)量用法用量處方后記

醫(yī)師簽名審核、調(diào)配核對、發(fā)藥、藥師簽名藥品金額處方書寫規(guī)則（1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。處方書寫規(guī)則（2）藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。處方書寫規(guī)則（3）患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。處方書寫規(guī)則（4）藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

處方書寫規(guī)則（5）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。處方書寫規(guī)則（6）處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方書寫規(guī)則（7）處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

處方藥物名稱選用醫(yī)師開具處方應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。

處方中常用拉丁縮寫及中文意義a.c.

飯前Inj.

注射劑p.c.

飯后Co.復方的

a.m.

上午ext.

外用p.m.

下午St.

立即q.n.

每晚ih.

皮下注射St.

立即im.

肌肉注射q.h.

每小時iv.

靜脈注射q.d.

每日1次ivgtt.

靜脈滴注B.i.d.

每日2次O.D.

右眼T.i.d.

每日3次O.L.

左眼Q.i.d.

每日4次O.U.

雙眼

p.o.

口服s.o.s.

需要時處方調(diào)劑資格取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本機構留樣備查。處方調(diào)劑規(guī)則（1）藥師應當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。處方調(diào)劑規(guī)則（2）藥師應當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明藥品名稱、用法、用量；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等處方調(diào)劑規(guī)則（3）

藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：

規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；處方調(diào)劑規(guī)則（4）選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；處方調(diào)劑規(guī)則（5）藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應該告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。處方調(diào)劑規(guī)則（6）

藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

處方調(diào)劑規(guī)則（7）藥師在完成處方調(diào)劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》

處方點評合理處方

不合理處方

不規(guī)范處方

用藥不適宜處方

超常處方

不規(guī)范處方：1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3、藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名）；4、新生兒、嬰幼兒（自出生1～3周歲之前）處方未寫明日、月齡的；5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11、單張門急診處方超過五種藥品的；12、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量；13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；14、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未注明過敏試驗及結果的判定的；16、開具處方后的空白處未劃一斜線以示處方完畢的；17、處方用紙顏色不符合《處方管理辦法》用藥不適宜處方：1、藥品的適應癥與臨床主要診斷明顯不符合的；2、遴選的藥品不適宜的；3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4、無正當理由不首選國家基本藥物的；5、用法、用量不適宜的；6、聯(lián)合用藥不適宜的；7、重復給藥的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；