右上肺葉切除術(shù)適應(yīng)癥1、肺裂傷：肺嚴(yán)重裂傷，無法進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)者，應(yīng)作局部肺葉或全肺切除術(shù)。2、支氣管肺內(nèi)腫瘤：對于惡性腫瘤的切除范圍，意見尚未一致，多數(shù)人認(rèn)為只要沒有遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，切除腫瘤所在的一葉或兩葉肺和肺門、氣管旁以及隆凸下的淋巴組織，能得到與全肺切除同樣的療效，而手術(shù)損傷和并發(fā)癥卻可減少，術(shù)后肺功能也能保存得更多一些。對于局限于一葉的轉(zhuǎn)移癌，或腫瘤性質(zhì)未定，不能排除良性瘤或結(jié)核瘤者，則應(yīng)作肺葉切除術(shù)。總之，在考慮切除范圍時(shí)，應(yīng)全面估計(jì)腫瘤類型、部位、轉(zhuǎn)移情況、呼吸、循環(huán)功能以及病人對手術(shù)的耐受力等情況。如肺癌病人已有惡病質(zhì)，劇烈胸痛，發(fā)熱;x線檢查見隆凸已增寬，癌腫影與胸壁或縱隔已連成一片，沒有間隙，或已見胸腔積液;氣管鏡檢查見隆凸增寬、固定，腫瘤離隆凸不到2cm;乳酸脫氫酶測定高于400單位等情況，手術(shù)切除的可能性將很小，或不能切除。如肺癌有遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，或已侵入膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)及縱隔血管者，禁忌手術(shù)。3、肺結(jié)核：肺結(jié)核的外科治療是肺結(jié)核綜合治療的一個(gè)組成部分，只適用于一部分肺結(jié)核病人。應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，而且必須和其他療法密切配合，才能縮短治療時(shí)間，擴(kuò)大治療范圍，減少復(fù)發(fā)率。在選擇治療方法時(shí)，必須全面考慮病人的一般情況、病變類型、病程發(fā)展過程和對以往治療的反應(yīng)，并根據(jù)最近3周內(nèi)的乂線正、側(cè)位片慎重決定。一般情況下，肺結(jié)核病人應(yīng)先進(jìn)行一定時(shí)期的藥物治療，如病灶不能治愈，而又適合外科手術(shù)的，即應(yīng)及時(shí)手術(shù)，不要等到一切抗結(jié)核藥物都試用無效后才作手術(shù)，以免錯(cuò)過時(shí)機(jī)。此外，在考慮手術(shù)方法時(shí)，必須估計(jì)手術(shù)效果、病人負(fù)擔(dān)、肺功能喪失的程度和余肺病灶復(fù)發(fā)的可能性，采用最安全、最簡易而收效好的手術(shù)。目前，肺切除術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥雖已大為減少，但不宜作肺切除術(shù)者不應(yīng)勉強(qiáng)，仍可采用萎陷手術(shù)。⑴結(jié)核球：直徑在2cm以上，藥物治療6個(gè)月以上不見消失，甚至中心發(fā)現(xiàn)液化空洞或有擴(kuò)大趨勢者，均應(yīng)切除。球形病灶性質(zhì)不肯定者，則不宜等待，應(yīng)即作切除手術(shù)。⑵干酪病灶：干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm,藥物治療6月?1年以上無效，繼續(xù)排菌者，應(yīng)考慮手術(shù)。(3)空洞：由于支氣管結(jié)核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狹窄，使遠(yuǎn)側(cè)空洞形成張力性空洞;或因病變時(shí)間較久，空洞周圍纖維組織增生，形成厚壁空洞，均應(yīng)切除。一般空洞經(jīng)藥物積極治療6月?1年仍不關(guān)閉者，不論痰中是否排菌，都應(yīng)考慮手術(shù)，以免日后咯血、播散。⑷支氣管結(jié)核：經(jīng)藥物積極治療6月?1年年以上無效，甚至因管腔狹窄(或完全阻塞)造成肺不張;或因廣泛管壁破壞，形成支氣管擴(kuò)張者，應(yīng)作切除。(5)毀損肺：一側(cè)或一葉肺全部或絕大部分被破壞，形成干酪病灶、空洞、肺萎縮、纖維化、支氣管擴(kuò)張和肺氣腫等，應(yīng)考慮切除。如對側(cè)尚有干酪病灶、結(jié)核球或空洞等病變，則應(yīng)慎重研究手術(shù)問題。(6)外科萎陷療法后6月?1年空洞仍不閉合，查痰抗酸菌陽性或間斷陽性，病人一般健康狀況允許時(shí)，可再作肺切除術(shù)。4、支氣管擴(kuò)張癥：支氣管造影證實(shí)病變局限，有明顯癥狀者，應(yīng)手術(shù)切除有病的肺段、肺葉或全肺，如癥狀不明顯，可不必手術(shù)。如雙側(cè)支氣管均有局限性病變，且范圍較小，可分期切除，先切病變較重的一側(cè);術(shù)后如仍有癥狀，經(jīng)造影再次證實(shí)來自對側(cè)者，再作第2期手術(shù)。范圍過于廣泛，無手術(shù)機(jī)會者，只能用體位引流和中西藥物治療。5、肺膿腫：經(jīng)積極內(nèi)科治療3個(gè)月以上，臨床癥狀和x線片不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)作肺葉或全肺切除術(shù)。因炎癥范圍往往廣泛，不宜考慮肺段切除，以免殘留病肺。對個(gè)別極度虛弱的病人，中毒癥狀嚴(yán)重，不能耐受切肺手術(shù)而病變位于肺表淺部者，可先作切開引流術(shù)。6、其他：先天性肺囊腫、肺大泡或肺隔離癥，如出現(xiàn)癥狀，均宜作肺葉、肺段或局部切除術(shù)。上述各類病人，在決定肺切除術(shù)前，都應(yīng)進(jìn)行肺功能測定。如術(shù)前肺活量和最大通氣量占預(yù)計(jì)值60%以上者，切肺手術(shù)比較安全，在60%以下者，即應(yīng)慎重對待。此外，如病人有慢性心、腎功能不全，則將難以耐受手術(shù)。禁忌癥伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。最佳時(shí)間當(dāng)前手術(shù)最佳時(shí)間謹(jǐn)遵醫(yī)囑。術(shù)前準(zhǔn)備1、對肺切除的病人，應(yīng)詳細(xì)詢問以往呼吸系疾病史，檢查呼吸功能，必要時(shí)進(jìn)行分側(cè)肺功能檢查，以便正確估計(jì)術(shù)后的呼吸功能。2、肺結(jié)核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌陽性者，應(yīng)作支氣管鏡檢查，便于確定即將切除的支氣管殘端粘膜是否正常，以免因有殘存支氣管內(nèi)膜結(jié)核，術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺和膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。3、對肺化膿癥（包括支氣管擴(kuò)張）的病人，應(yīng)加強(qiáng)體位引流，并根據(jù)痰培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用適當(dāng)?shù)目股刂委?，爭取每日痰量減至最低量（最好能在50ml以下。術(shù)前注意暫無可參考資料。手術(shù)步驟1、雖然只作上葉切除，仍應(yīng)將右肺各葉與胸膜的粘連全部分離，以利余肺擴(kuò)張。將右肺向下后牽引，切開肺門上部周圍的縱隔胸膜，在奇靜脈進(jìn)入上腔靜脈處的下緣分離縱隔結(jié)締組織，切斷、結(jié)扎迷走神經(jīng)分支及伴隨的小血管，顯露右肺動(dòng)脈主干及上葉尖前段分支，將尖前段分支分離、結(jié)扎、縫扎和切斷。2、少數(shù)病人的尖段和前段發(fā)支是分別從主干分出的，應(yīng)予分別切斷。如上肺靜脈尖段分支位于尖前段動(dòng)脈前側(cè)，影響對尖前段動(dòng)脈的操作，可先切斷尖段靜脈，或先切斷上葉靜脈后再處理動(dòng)脈。將上葉向上牽引，中、下葉向下牽引，在上、中和下葉間肺裂匯合處附近切開葉間胸膜，即可顯露右上葉后段動(dòng)脈1?3條，分別予以結(jié)扎、縫扎和切斷。有時(shí)后段動(dòng)脈可來自下葉背段動(dòng)脈，應(yīng)同樣結(jié)扎、切斷。如上、中葉間肺裂不全，或粘連很緊不能分開，可沿肺動(dòng)脈主干作鞘膜內(nèi)分離，即可顯露上葉后段動(dòng)脈。3、如仍然不能顯露，則可先從后側(cè)切斷上葉支氣管，將遠(yuǎn)端支氣管用組織鉗夾住后，向下后方牽引（同時(shí)吹脹中、下葉，以便看清葉間裂的部位，予以切開、縫合），沿肺動(dòng)脈主干向下作鞘膜內(nèi)分離，即可看清后段動(dòng)脈，然后加以結(jié)扎、縫扎和切斷。在肺門前側(cè)和膈神經(jīng)后側(cè)，顯露右上肺靜脈，分離上葉靜脈（分離時(shí)注意不要損傷后面的動(dòng)脈干），保留中葉靜脈。根據(jù)上葉靜脈干的長度，一次結(jié)扎或分雖結(jié)扎尖、前和后段靜脈，加縫扎后切斷。4、上葉支氣管位于右肺動(dòng)脈后側(cè)，在用小紗布球和彎止血鉗分離清楚后，縫扎上葉支氣管動(dòng)脈。在分離出來的支氣管上，先輕夾一把支氣管鉗，經(jīng)麻醉機(jī)吹脹肺葉，證明所夾確系右上葉支氣管后，夾緊支氣管鉗，作牽引線，切斷、縫合支氣管殘端，摘除病肺。檢查無漏氣、出血后，用縱隔胸膜或奇靜脈周圍結(jié)締組織覆蓋縫合。并發(fā)癥暫無可參考資料。后遺癥暫無可參考資料。術(shù)后飲食手術(shù)后的飲食應(yīng)合理搭配，合理的飲食攝入是促進(jìn)手術(shù)后快速恢復(fù)的關(guān)鍵。現(xiàn)代臨床研究證實(shí)，長期食用含維生素的食物對于外科手術(shù)后減少創(chuàng)口感染和促進(jìn)創(chuàng)口愈合也具有重要意義。術(shù)后護(hù)理1、體位、呼吸運(yùn)動(dòng)和咯痰：全麻病人應(yīng)平臥至完全清醒和血壓平穩(wěn)后（一般多在術(shù)后6小時(shí)以上）才能改取半坐位。麻醉清醒后，應(yīng)鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)和咯痰;也可用手壓迫切口部位，幫助病人深呼吸和咯痰，每日5?6次，將支氣管內(nèi)積痰和可能存留的積血咯出，以利余肺擴(kuò)張和胸腔引流，避免肺內(nèi)繼發(fā)感染?？人员仨氂昧?，不用力同樣引起疼痛，卻不能排痰，反而需要重復(fù)咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作蒸氣吸入，每日3次，每次15分鐘，并口服祛痰劑。手術(shù)后第1日即應(yīng)將病人扶起坐直，每日坐起3?4次。一般在肺部分切除術(shù)后3日，胸腔引流管拔除以后（全肺切除術(shù)在1周后），病人即可下床活動(dòng)。術(shù)后3?4日，即應(yīng)幫助病人抬起術(shù)側(cè)手臂，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘連，影響手臂活動(dòng);決不能等到切口不痛以后才開始鍛煉。這些方面的處理，對術(shù)后病情的恢復(fù)、余肺的擴(kuò)張及并發(fā)癥的預(yù)防，均起著很重要的作用，應(yīng)特別重視。2、氧氣吸入問題：肺切除后如病人沒有缺氧現(xiàn)象，可不必給氧。對肺功能較差的病人，可間斷低流量經(jīng)鼻管給氧。給氧時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)插到鼻咽部，使氧氣能被有效地吸入。有時(shí)病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，嚴(yán)重影響呼吸;或因術(shù)前估計(jì)不足，切肺術(shù)后出現(xiàn)肺通氣和換氣功能不全，造成缺氧;或因輸血、輸液過多、過速，出現(xiàn)肺水腫等嚴(yán)重情況，應(yīng)及時(shí)將氣管切開，這樣既能隨時(shí)清除呼吸道內(nèi)痰液，并可因此縮小50%呼吸道死腔，增加25%肺泡通氣量。同時(shí)，可用細(xì)塑料管經(jīng)氣管套管更有效地吸入氧氣，但應(yīng)保持一定的濕度和溫度，以免呼吸道干燥，痰液結(jié)痂。痰液粘稠時(shí)，可經(jīng)氣管套管滴入糜蛋白酶，使痰液變稀。呼吸淺弱時(shí)，可將麻醉機(jī)與氣管套管連接，作輔助呼吸。有肺水腫時(shí)，應(yīng)加壓給氧，霧化吸入少量95%酒精以破壞粘痰泡沫，增加肺泡換氣面積；同時(shí)靜脈緩慢注射氨茶堿0、25?0、5g,以解除支氣管痙攣。止匕外，還應(yīng)停止輸液，換用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入靜脈，以利尿、脫水，解除肺水腫，并考慮加用洋地黃類藥物強(qiáng)心。3、胸腔滲液的處理：切肺手術(shù)后，一般在24小時(shí)內(nèi)，胸腔將有200?400ml的滲血和滲液經(jīng)引流管流出，引流液的血色應(yīng)逐漸變淡。約在24?72小時(shí)后，積液可以排盡，引流管可以拔除。拔引流管時(shí)，應(yīng)先將引流管靠近皮膚的一段及引流口周圍皮膚消毒，剪斷固定線，一手將墊有4?5層凡士林紗布棉墊放在引流口部位，另一手握緊引流管，囑病人深吸氣后憋住不呼氣，迅速將引流管拔出，同時(shí)，將凡士林紗布及棉墊壓緊引流口，用膠布加壓包扎，以免空氣漏進(jìn)胸腔。如引流量很多，血色不變淡，而且脈搏快，血壓低，應(yīng)應(yīng)警惕有無活動(dòng)性出血。因此，手術(shù)后除應(yīng)觀察呼吸、脈搏、血壓外，還應(yīng)注意引流管內(nèi)的液平面是否隨呼吸波動(dòng)，是否高出瓶內(nèi)水平面。如管內(nèi)液面不波動(dòng)，說明引流管已被堵塞，應(yīng)立即檢查否曲折壓在病人身體下面。如無異常，可夾閉引流管后用手向上擠壓，將管內(nèi)可能堵塞的凝血塊擠進(jìn)胸內(nèi)，解除堵塞。如仍不通暢，應(yīng)應(yīng)考慮到引流管內(nèi)口被膈肌、胸壁或余肺壓迫堵塞的可能性，可將引流管略加旋轉(zhuǎn)，使管口離開堵塞物，以期重新通暢。如仍不能通暢，則只得拔除，根據(jù)前一階段引流量的多少和胸部透視的情況，考慮另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，還應(yīng)觀察每小時(shí)引流量是否逐漸減少，引流液是否變淡，懷疑有活動(dòng)性出血時(shí)，除應(yīng)加用止血藥物外，可反復(fù)檢查循環(huán)血和引流液的血紅蛋白。如引流量多，循環(huán)血的血紅蛋白逐漸下降，而引流液的血紅蛋白反而逐漸上升或維持不變，即可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，拆線開胸止血。4、余肺擴(kuò)張與殘腔的處理：肺部分切除后，胸腔內(nèi)的殘腔將被過度擴(kuò)張（即代償性氣腫）的余肺所填充。但如余肺有炎癥后纖維化時(shí)，就不易過度擴(kuò)張，以致殘腔不能消滅;而殘腔內(nèi)的空氣則將逐漸被胸膜吸收，形成很高的負(fù)壓，使胸膜不斷滲液，為支氣管胸膜瘺的形成和繼發(fā)膿胸提供了條件。這種情況在肺結(jié)核病人尤其多見。此外，在肺結(jié)核病人中，如余肺有殘留病灶，過度擴(kuò)張時(shí)還有可能造成病灶復(fù)發(fā)和播散。因此，在作肺部分切除術(shù)前和術(shù)中，應(yīng)注意檢查余肺情況。如余肺表面有增厚的胸膜，應(yīng)予剝脫。如估計(jì)余肺不能過度擴(kuò)張，或余肺內(nèi)有較多的結(jié)核殘余病灶，即應(yīng)加作胸廓成形術(shù)。一般可術(shù)前和術(shù)中估計(jì)必須加作胸廓成形術(shù)，而且病人體質(zhì)、肺功能和手術(shù)中情況允許時(shí)，可同期進(jìn)行肺切除和胸廓成形術(shù)或胸腔頂部胸膜剝脫術(shù)，使剝下的壁層胸膜覆蓋余肺，形成胸膜外間隙，以免經(jīng)受兩次手術(shù)的痛苦。如條件不允許，則在切肺術(shù)后3?6周內(nèi)再作胸廓成形術(shù)。有的病人即使術(shù)前估計(jì)不必加作胸廓成形術(shù)，如果在手術(shù)后2?3周內(nèi)見作肺不能擴(kuò)張到第4后肋平面，殘腔內(nèi)雖經(jīng)反復(fù)穿刺，仍不斷出現(xiàn)積液，甚至發(fā)現(xiàn)病人吃力出少量陳舊血性液體，說明已經(jīng)發(fā)生支氣管胸膜瘺，應(yīng)及時(shí)作胸廓成形術(shù)，以免發(fā)生膿胸。這類胸廓成形術(shù)可不切第1肋骨或?qū)⒑蠖伪Ａ糨^長，不必如肺結(jié)核萎陷療法那樣要求。全肺切除術(shù)后的殘腔將被滲出液逐漸充滿，這種滲出液又逐漸機(jī)化、收縮，使膈肌上升、胸壁塌陷、縱隔向術(shù)側(cè)移位、健肺代償性氣腫。有時(shí)術(shù)后1?2日內(nèi)滲出太多、太快，將縱隔推向健側(cè)，影響呼吸和循環(huán)時(shí)，應(yīng)稍加開放夾住的胸腔引流管，緩慢放出部分胸腔積液，至縱隔逐漸恢復(fù)原位為止。如無胸腔引流管，則可穿刺抽液，以減少術(shù)側(cè)壓力。肺結(jié)核病人需秦全肺切除術(shù)，而對側(cè)肺也有較多結(jié)核病灶，估計(jì)術(shù)后代償性氣腫可能引起病灶復(fù)發(fā)與播散時(shí)，可在切肺同時(shí)，或在3?6周后加作胸廓成形術(shù)。有時(shí)全肺切除術(shù)后殘腔積液機(jī)化、收縮，可引起縱隔向手術(shù)側(cè)過度移位，造成氣管、大血管扭曲，病人表現(xiàn)明顯氣急、心悸。對這類病人，也可進(jìn)行胸廓成形術(shù)，糾正縱隔移位。5、術(shù)后肺不張：下葉肺切除術(shù)后，尤其在左下葉肺切除術(shù)后，如病人起坐過高，上葉余肺偶爾會下墜而造成支氣管扭曲，引起上葉肺不張。這時(shí)病人出現(xiàn)氣急、大汗、缺氧、反復(fù)大量咯痰、氣管移向術(shù)側(cè)及術(shù)側(cè)呼吸音消失（或呈管性）等現(xiàn)象，經(jīng)胸部透視即可確診。一旦出現(xiàn)肺不張時(shí)，應(yīng)立即將半坐位放低，甚至平臥或向健側(cè)臥、鼓勵(lì)病人用力咯痰，必要時(shí)可拉出舌尖，在深吸氣的過程中經(jīng)鼻孔將一導(dǎo)管插入氣管，刺激咯痰。待支氣管恢復(fù)原位、支氣管內(nèi)積存的痰液被咯出后，病人氣急現(xiàn)象即漸好轉(zhuǎn)，術(shù)側(cè)恢復(fù)成肺泡呼吸音。如病人體弱無力，不能咯痰;或肺不張的時(shí)間已久，肺泡內(nèi)存氣已全被吸收，咳嗽動(dòng)作不可能將分泌物排出時(shí)，即應(yīng)及時(shí)作支氣管鏡檢查吸痰（必要時(shí)可進(jìn)行多次）。6、膿胸的處理：膿胸發(fā)生的原因大多由于手術(shù)中分破病灶，或在切斷支氣管時(shí)有分泌物外溢，污染胸腔后引起。術(shù)后因支氣管殘端愈合不佳，發(fā)生支氣管胸膜瘺;或胸腔積液沒有及時(shí)排盡，為細(xì)菌繁殖提供有利條件，也是發(fā)生膿胸的常見原因。所以，每次作胸腔穿刺抽液時(shí)，除應(yīng)嚴(yán)格無菌操作外，在抽液后應(yīng)向胸腔內(nèi)注射青、鏈霉素以預(yù)防感染。一旦抽出混濁液或明顯膿液，確診膿胸后，即應(yīng)重新進(jìn)行胸腔閉式引流，待中毒癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)進(jìn)行胸廓成形術(shù)。7、支