抗菌藥物臨床合理應用姜兵2015年7月29日

011年世界衛(wèi)生日(72011年世界衛(wèi)生日(4月7

日)主題我國監(jiān)控制度及措施2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》2009年《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動2011年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

2013年衛(wèi)生部：關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知

注重提高二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用水平

2015年山西省臨床合理用藥專項整治活動

《抗菌藥物臨床應用指導原則》的主要內容規(guī)定了抗菌藥物臨床應用的基本原則

治療性應用的基本原則預防性應用的基本原則在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

《抗菌藥物臨床應用指導原則》的主要內容明確了抗菌藥物臨床應用的管理規(guī)定

明確了醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的管理組織：藥事管理委員會規(guī)定抗菌藥物實行分級管理：非限制使用、限制使用、特殊使用要求抗菌藥物應用以病原學監(jiān)測為基礎根據監(jiān)測結果選擇敏感抗菌藥物《抗菌藥物臨床應用指導原則》的主要內容詳細介紹了各類抗菌藥物的適應證和注意事項包括青霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素和碳青霉烯類等19類目前臨床應用最為廣泛且用量較大的抗菌藥物的應用適應癥及注意事項?！犊咕幬锱R床應用指導原則》的主要內容規(guī)定了各類細菌性感染的治療原則及病原治療原則列舉了急性細菌性上呼吸道感染、急性細菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹瀉和敗血癥等32種常見感染性疾病的治療原則和病原治療方法。

38號文件以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期預防性應用的管理嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作建立抗菌藥物臨床應用預警機制101010一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術

預防用藥為重點醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時。111111二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物

臨床應用醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。

氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級

管理制度醫(yī)療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。

121313四、抗菌藥物臨床應用預警機制

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用?！犊咕幬锱R床應用管理辦法》明確醫(yī)療機構的主要負責人是醫(yī)療機構合理用藥的第一責任人。明晰醫(yī)療機構的藥事與藥物治療學委員會對保障本機構抗菌藥物合理使用所承擔的責任和義務。提高抗菌藥物臨床合理應用水平規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥?？咕幬锟刂浦笜俗≡夯颊呖咕幬锸褂寐什怀^60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。使用特殊使用抗菌藥物藥敏試驗率≥80%使用限制使用抗菌藥物藥敏試驗率≥60%衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網藥品字典及DDD值2011年4月ATCEnglish_name藥品名稱規(guī)格單位劑型單劑量劑量單位DDD值code單位DDD(WHO)J01CE01Benzylpeni青霉素鈉注射劑1.6MU支注射劑1.600MU克3.6gJ01CE01Benzylpenic青霉素鈉注射劑4MU支注射劑4.000MU克3.6gJ01CE01Benzylpenic青霉素鈉注射劑0.8MU支注射劑0.800MU克3.6gJ01CE02Phenoxymethylpenicillin青霉素Ⅴ片0.125g片片劑0.125g克2.0gJ01CE02Phenoxymethy青霉素Ⅴ片0.25g片片劑0.250g克2.0gJ01CF04Oxacillin苯唑西林鈉注射劑0.5g支注射劑0.500g克2.0gJ01CF04Oxacillin苯唑西林鈉注射劑1.0g支注射劑1.000g克2.0gJ01DC02Cafuroxime頭孢呋辛鈉注射劑1.5g支注射劑1.500g克3.0gJ01DC02Cafuroxime頭孢呋辛鈉注射劑2.25g支注射劑2.250g克3.0gJ01DC02Cafuroxime頭孢呋辛酯片0.125g片片劑0.125g克0.5gJ01DC02Cafuroxime頭孢呋辛酯片0.25g片片劑0.250g克0.5gJ01DC04Cefaclor頭孢克洛膠囊0.25g粒膠囊0.250g克1.0g

抗菌藥物治療應用基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

根據癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果

盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

住院病人：用藥前，先培養(yǎng)。危重患者：先經驗治療。

按照抗菌藥物特點及其體內過程特點選藥

抓住抗菌藥物最突出的特點，結合PK/PD選藥品種選擇：

根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物遵循指南推薦用藥原則參照細菌流行病學特點

選擇安全性好的抗菌藥物

抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應，嚴重時致殘或致死，使病人承受極大的痛苦。了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少不良反應的發(fā)生極為重要。藥物的不良反應包括：

毒性反應、變態(tài)反應、后遺反應和致畸作用，以及抗感染藥物引起的二重感染等。不良反應的發(fā)生與所用藥物的劑量及時間均密切相關。不良反應的程度可分為輕、中或重度。

遵循指南推薦用藥原則各學科專家在大量的循證醫(yī)學基礎上，結合疾病特點制訂出的治療建議，旨在幫助臨床醫(yī)生制定更為合理的治療策略及治療方案。根據致病菌流行病學及大型耐藥監(jiān)測網數據定期更新，保持指南推薦藥物的合理性及有效性。

關注流行病學變遷趨勢我國地域寬廣，各地致病菌流行病學數據并不相同，同時細菌對抗菌藥物的耐藥性也不盡相同。選擇抗菌藥物應綜合考慮當前流行病學資料，選擇耐藥性低的抗菌藥物。經驗性抗感染治療時顯得尤為重要

給藥劑量：重癥感染（敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染：高限單純性下尿路感染：低限

給藥途徑：

輕癥感染可接受口服給藥者：口服給藥重癥感染、全身性感染：序貫療法治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。

溶媒選擇：

溶媒pH值與藥物穩(wěn)定pH值溶解備用時間：使用前溶解，溶解后即用。注意避光：紫外燈和臭氧發(fā)生器不予其他藥品同瓶混合滴注，特別是與中藥注射劑。

給藥次數：

兼顧藥效學（PD)和藥動學(PK)兩種參數藥效學和藥動學相結合參數是判斷抗菌藥體內療效的最重要指標?！袼巹訉W（Pharmacokinetic，PK）與藥效學（Pharmacodynamic,PD）是藥理學與臨床藥理學中兩個重要組成部分?！馪K/PD結合模型是抗生素新藥開發(fā)與臨床藥理學制訂最佳治療方案備受關注的熱點研究領域之一。藥動學/藥效學（PK/PD）理論劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應Pharmacokinetics

藥動學Pharmacodynamics

藥效學抗菌藥物的藥動學與藥效學藥代動力學

（Pharmacokinetic，PK）經典定義：是機體對藥物的作用（Whatthebodydoestothedrug）即藥物體內過程，A.D.M.E。Distribution

OralIngestionAbsorptionBloodExcretionMetabolismIV藥動學基本參數吸收參數：生物利用度（F）、吸收率、蛋白結合率、血藥濃度……分布參數：表觀分布容積（Vd）、組織分布、組織藥物濃度……清除參數：清除途徑、清除半衰期（T1/2）……藥效動力學

（Pharmacodynamic,PD）定義：是藥物對機體的作用(Whatthedrugdoestothebody)，著重于研究劑量與藥理效應作用關系，即藥物對機體的生理、生化及病理生理等功能影響。主要參數：MIC、MBC、PAE等藥效動力學參數最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）是指引起細菌肉眼觀察下未見生長的藥物最低濃度。最小殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）指能使活細菌減少到起始數量的0.1%的藥物最低濃度，常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標。MIC和MBC參數的不足：反應體外抗菌活性，不能真實反應體內的時間過程。血藥濃度與療效及毒性關系血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用

藥動學/藥效學相關性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICSub-MIC

PAE（mg/L）時間（h）

過去十多年通過動物、人體的試驗與體外抗菌作用相結合的試驗已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，其殺菌作用有兩種模式：

1.時間－依賴性(Time-dependent)如

-內酰胺類、紅霉素、克林霉素、TMP/SMZ等

2.濃度－依賴性(Concentration-dependent)如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等?？股豍K/PD結合模型與臨床應用研究

時間依賴性抗生素特點：當抗生素濃度已在