急診室常見癥狀的鑒別與救治（二）北京市石景山醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研組張紅

一、昏迷

（coma）概述昏迷(coma)

是意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異常或反射活動(dòng)異常的一種病理狀態(tài)主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4（一）昏迷的原因

顱內(nèi)病變

昏迷全身性疾病顱內(nèi)病變(1)1顱內(nèi)感染性疾?。喝缁撔阅X膜炎、腦炎、腦膿腫。2腦血管?。耗X出血、大面積腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)病變(2)4閉合性顱腦損傷：如腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。5顱內(nèi)壓增高綜合癥。6癲癇全身性疾病(1)1急性感染性疾?。毫餍行砸倚湍X炎、散發(fā)性腦炎、森林腦炎、流行性出血熱等病毒性感染。2內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。耗蚨景Y性腦病、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、低血糖3水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。全身性疾病(2)4中毒性疾?。篊O中毒、急性苯中毒、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、急性阿片類毒品中毒等。5物理因素及缺氧性損害所致昏迷：中暑、觸電、高原缺氧等。（二）臨床表現(xiàn)嗜睡

淺昏迷

中度昏迷

深昏迷

昏迷程度（三）昏迷的診斷流程簡(jiǎn)明扼要地詢問(wèn)病史抓住重點(diǎn)進(jìn)行體格檢查有針對(duì)性地進(jìn)行有關(guān)輔助檢查診斷-病史采集1昏迷的發(fā)病過(guò)程和緩急、伴發(fā)的癥狀和體征。2昏迷為首發(fā)癥狀或在病情中出現(xiàn)，如為后者需了解昏迷前有何疾病。3有無(wú)外傷及藥物或農(nóng)藥中毒。診斷-體格檢查體溫：過(guò)高提示感染性或炎性疾病，體溫過(guò)低提示休克、甲狀腺功能低下、低血糖、凍傷、或鎮(zhèn)靜安眠藥過(guò)量。脈搏：緩慢有力，提示顱內(nèi)壓增高，過(guò)緩可能為AVB或心梗，過(guò)速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象等。呼吸：深快規(guī)律常見于DKA,淺速規(guī)律見于休克、心肺疾病或藥物中毒，呼吸變深、慢見于呼吸中樞受損等。血壓：過(guò)高提示腦出血、高血壓腦病，過(guò)低可能為脫水、休克、心梗、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。體格檢查診斷-體格檢查氣味：酒味提示急性酒精中毒，肝臭味提示肝昏迷，蘋果味提示DKA,大蒜味提示AOPP,氨味可能為尿毒癥。皮膚黏膜：黃染可能是肝昏迷或藥物中毒，發(fā)紺多為心肺疾病等引起缺氧，多汗提示AOPP、甲亢危象或低血糖，蒼白見于休克、貧血或低血糖，潮紅為高熱、阿托品類或CO中毒等，大片皮膚瘀斑可能為胸腔擠壓綜合癥。頭顱外傷體征:1眶周瘀斑，2Battle征，耳后乳突骨表面腫脹變色。3鼓膜血腫；4腦脊液鼻漏或耳漏，提示顱底骨折或軟組織腫脹。神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)檢查腦膜刺激征和錐體束征。腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，不發(fā)熱而有腦膜刺激征可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血。體格檢查診斷-輔助檢查特殊檢查

腦脊液檢查、嘔吐物檢查、CT及MRI檢查。常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、血生化檢查、心電圖。輔助檢查暈厥休克是一過(guò)性全腦缺血所致的短暫性意識(shí)喪失，而昏迷則往往表現(xiàn)為持續(xù)性意識(shí)障礙。是有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致組織和血液灌注障礙而引起的臨床綜合癥。休克患者神志淡漠，嚴(yán)重者可陷入昏迷。鑒別診斷（1）鑒別診斷（2）癔病閉鎖綜合征運(yùn)動(dòng)功能基本喪失，僅能閉眼或上下活動(dòng)眼球，但感覺和認(rèn)知功能完全正常。能用眼睛活動(dòng)表示應(yīng)答。是一種神經(jīng)功能癥。并無(wú)實(shí)際上的意識(shí)喪失，通過(guò)暗示治療，可較快恢復(fù)。鑒別診斷（3）植物狀態(tài)腦死亡是深度不可逆性昏迷，屬生物學(xué)死亡，無(wú)搶救意義。是一種特殊的意識(shí)障礙。生命體征可穩(wěn)定，能睜眼，有睡眠-覺性周期，但對(duì)自身及周圍缺乏認(rèn)知，不能執(zhí)行命令。（四）急診處理維持呼吸功能穩(wěn)定維持循環(huán)功能穩(wěn)定保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡脫水療法控制抽搐急診處理急診處理控制高熱營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥應(yīng)用催醒藥物預(yù)防繼發(fā)性感染急診處理典型病例患者，男性，23歲。被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，喚之不應(yīng)急送入院。查體：BP98/64mmHg，T35.8℃，P62次/min，R8次/min。面色蒼白，呼吸淺慢，口唇稍發(fā)紺，瞳孔針尖樣大小，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，心、肺、腹無(wú)異常，四肢肌力，肌張力正常，間有抽搐，未引出病理神經(jīng)反射。手臂皮膚可見針刺痕。輔助檢查：血糖5.8mmol/L，酮體陰性，血電解質(zhì)在正常范圍，腎功能正常；心電圖大致正常；頭顱CT未見異常?；颊呱裰静磺蹇紤]什么？如何處理？思考題昏迷的常見病因是什么？昏迷的常規(guī)檢查有哪些？昏迷的急診處理如何進(jìn)行？二、抽搐

（tic）（一）概述抽搐（tic）：是骨骼肌不自主的節(jié)律性的抽動(dòng)，包括局限性和全身性的抽搐，伴或不伴意識(shí)障礙，是臨床上常見癥狀。全身抽搐為全身骨骼肌的抽動(dòng)，伴意識(shí)喪失。局部性抽搐為某一局部肌肉如（