危重病人的搶救趙東志危重病人的定義生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內(nèi)重要器官功能任何微小改變，既可導(dǎo)致機(jī)體器官系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡。如：腦出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。手忙腳亂，不知所措，不去評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)、呼吸及脈搏并及時(shí)啟動(dòng)急救系統(tǒng)，沒(méi)有根據(jù)情況采取緊急搶救措施，等醫(yī)師到來(lái)才開(kāi)始.搶救現(xiàn)場(chǎng)：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！搶救現(xiàn)場(chǎng)：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！急救開(kāi)始沒(méi)有檢查頸動(dòng)脈，太依賴(lài)機(jī)器即先裝上心電監(jiān)護(hù)確定病人沒(méi)有心跳才開(kāi)始CPR，或等著找靜脈管路.急救時(shí)沒(méi)有分工合作，一擁而上，多人重復(fù)做同樣的事情.時(shí)間就是生命—早起動(dòng)早評(píng)估病情、早呼救、早到達(dá)心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算60秒——自主呼吸逐漸停止6分鐘——開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡心肺復(fù)蘇的“黃金6分鐘”搶救原則：分秒必爭(zhēng)，就地?fù)尵葥尵日疚粓D護(hù)士甲醫(yī)生護(hù)士乙1.了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情，知道自己該做什么2.熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時(shí)應(yīng)

用.搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求3.搶救病人時(shí)護(hù)士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷。4.發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時(shí)間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時(shí)，不許離開(kāi)病人，一邊采取急救措施一邊呼叫。5.維持搶救現(xiàn)場(chǎng)秩序（病房，搶救現(xiàn)場(chǎng)絕對(duì)不要留家屬?。尵炔∪藭r(shí)對(duì)護(hù)士的要求搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求6.保證吸氧管路暢通7.建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通8.迅速，準(zhǔn)確地執(zhí)行“有效”醫(yī)囑9.積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作10.及時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)地記護(hù)理記錄醫(yī)生與護(hù)士的共識(shí)與思路大家熟練操作流程思路一致做法一致醫(yī)生為核心指導(dǎo)護(hù)士為主動(dòng)工作者搶救理念評(píng)估：危及病人生命是什么？—就先做什么什么事不馬上做，病人立即會(huì)死亡—就先做

搶救路徑：

氣道→動(dòng)力→通路一、氣道氣道搶救——-最突顯專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平

清理氣道

打開(kāi)氣道

建立氣道

清理氣道頭偏一側(cè)徒手清理用負(fù)壓（電動(dòng)／中心）吸引，壓力成人0.02-0.04mpa,小兒0.01-0.02mpa清理口鼻咽分泌物和異物必要時(shí)在支纖鏡下清理氣道分泌物和異物

打開(kāi)氣道仰頭抬頜（頦）法：最常用

急救者一手放在病人額上，手掌向后施力使頭后仰，一手將頜（頦）部抬起．注意手指不要壓向頜下軟組織深處，以免阻塞氣道打開(kāi)氣道雙手托頜法：懷疑有頸部損傷病人首選

急救者雙肘部放在病人仰臥的地面或床上，用雙手托起下頜使頭后仰，使下頜前移，注意勿用力過(guò)度．建立氣道吸氧：中流量或大流量給予人工通氣導(dǎo)管面罩加壓吸氧或面罩呼吸機(jī)通氣配合氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助通氣

二、動(dòng)力胸外心臟按壓心臟泵胸外按壓多功能監(jiān)護(hù)除顫三、通路迅速建立２條以上有效的靜脈通路遵醫(yī)囑抽血,靜脈用藥配合醫(yī)生行深靜脈穿刺

靜脈選擇：

上肢靜脈優(yōu)于下肢靜脈原因：1、上肢靜脈有較健全靜脈瓣，按壓時(shí)可有效驅(qū)動(dòng)靜脈回心臟；2、上肢靜脈離心臟較近，血液直接流入上腔靜脈后直接匯入右心房。三、通路搶救期間首選的液體一般心臟驟停的病人首選用生理鹽水維持通路。

CPR期間盡量不首選葡萄糖。（1）缺氧→乳酸升高→加重組織酸中毒。（2）應(yīng)激狀態(tài)下可有“胰島抵抗”反應(yīng)。（3）對(duì)腦保護(hù)可能有不良作用。（4）可致一過(guò)性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)。關(guān)于心肺復(fù)蘇用藥的問(wèn)題：舊心三聯(lián)、新心三聯(lián)、呼三聯(lián)是否建議使用、怎么使用的問(wèn)題？CPR用藥舊心三聯(lián)：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素

新心三聯(lián)：腎上腺素、阿托品、利多卡因已經(jīng)廢用廢用原因異丙腎—β作用→可增加室顫頻率及振幅，冠狀A(yù)灌注壓↓→加重心肌缺血，所以撤除。去甲腎—α、β作用→收縮外周血管→靜脈推注可引起嚴(yán)重血管痙攣→加重器官缺血→甚至心肌壞死。阿托品：心肌缺血或心梗時(shí)不用（增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室顫和室速；但建議不用于急性心梗后的室性心律失常和預(yù)防；且可導(dǎo)致心臟停博。呼吸興奮劑使用呼三聯(lián)：可拉明0.375g，洛貝林3mg，回蘇靈8mg

對(duì)于呼吸心跳停止者，應(yīng)用呼吸興奮劑無(wú)益。只有在自主呼吸功能恢復(fù)后，為提高呼吸中樞興奮性，才可以應(yīng)用。復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用腎上腺素血管加壓素胺碘酮碳酸氫鈉阿托品腎上腺素腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline)*冠脈和腦血流↑*收縮壓和舒張壓↑*心肌收縮長(zhǎng)度↑*心肌電活動(dòng)↑*心肌需氧↑*使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫↑*自律性主要心血管作用(α和β腎上腺能激動(dòng)劑)*全身血管阻力↑↑腎上腺素

多年來(lái)，用于心肺復(fù)蘇的藥物變化較多。到目前為止，可以說(shuō)只有腎上腺素仍是首選藥為腎上腺能α受體和β受體的興奮劑，因?yàn)樗?有助于增加心肌和腦組織的血流量，2可以改變細(xì)的室性顫動(dòng)為粗的室性顫動(dòng)，以利電除顫。無(wú)論是室性顫動(dòng)，心室停搏或心電-機(jī)械分離，均適用腎上腺素劑量心搏驟停劑量：1常規(guī)劑量:1mg靜推,無(wú)效每3～5分重復(fù)同時(shí)可1mg+250ml生理鹽水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，靜點(diǎn)由1ug/min增至3～4ug/min。

2不推薦常規(guī)使用大劑量(大劑量腎上腺素可提高復(fù)跳率,但不一定增加存活率)（>0.2mg/kg）.eg（70kg-14mg）

3在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開(kāi)始使用。腎上腺素用藥途徑不主張心內(nèi)注射除非心內(nèi)按壓或無(wú)其他途徑臂或中心靜脈注射1mg(1次/3~5min)氣管內(nèi)注射2~3mg稀釋至10ml生物利用度好,起效時(shí)間與靜注相似氣管內(nèi)給藥時(shí)初始劑量至少應(yīng)為2.0~2.5mg或0.3mgkg

胺碘酮1：既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。2：主要副作用:低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。

胺碘酮適應(yīng)癥：(1)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無(wú)效時(shí)，(2)CPR時(shí)，持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用,(3)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速，推薦使用,(4)用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。對(duì)于電擊抵抗的VF應(yīng)提倡及早使用。

胺碘酮的使用：1：使用時(shí)間：對(duì)于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無(wú)效的室顫或無(wú)脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮。2：初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復(fù)，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重復(fù)6-8次，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時(shí)，再減量至0.5mg/min。每日最大劑量不超過(guò)2g。

利多卡因如果沒(méi)有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時(shí)效短。其抗心律失常作用機(jī)制：①增加心肌傳導(dǎo)時(shí)間，延長(zhǎng)不應(yīng)期，降低心肌應(yīng)激性，從而提高室顫的閾值；②降低心臟起搏細(xì)胞的舒張期除極速率，從而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律