急性心力衰竭的診斷和治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科王海嶸MD&PhD1急性心力衰竭急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。【概述】2急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對(duì)于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱為急性心衰。3急性心衰的流行病學(xué)4急性心衰的臨床分類根據(jù)病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作分類。急性左心衰竭：

（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴(yán)重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰：

（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞等5急性左心衰竭的誘發(fā)因素嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥。心臟容量超負(fù)荷。急性心律失常：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等。嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)。慢性心衰藥物治療缺乏依從性。6應(yīng)用負(fù)性肌力藥物：維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等。其他：大手術(shù)后；腎功能減退；支氣管哮喘發(fā)作；肺栓塞；高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等；心肌缺血（通常無(wú)癥狀）；老年急性舒張功能減退。

這些誘因使心功能原來(lái)尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。7左心衰發(fā)病機(jī)制示意圖急性原發(fā)性心肌損害急性左心室前負(fù)荷過(guò)重急性左心室后負(fù)荷過(guò)重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高8左房壓力升高

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓力升高

30mmHg

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽910急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（1）1.早期表現(xiàn)原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭抬高頭部等。檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。11急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（2）2.急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。

12急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（3）3.心源性休克主要表現(xiàn)為持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下;或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺；②心動(dòng)過(guò)速>110次/分；13③尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，

心臟排血指數(shù)（CI）≤2.2L/min.m2。低氧血癥和代謝性酸中毒。14急性左心衰竭的輔助檢查心電圖：能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，以及某些病因依據(jù)，如心肌缺血性改變、急性心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。

還可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度。15超聲心動(dòng)圖：可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)?？蓽y(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），監(jiān)測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。

超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。16動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙宰笮乃ソ叱０榈脱跹Y，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。

應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，以評(píng)價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能。

還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿平衡狀況。17胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫；還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評(píng)估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。18心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重要進(jìn)展。臨床意義：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：

如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；

如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。19（2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平有顯著增高者屬高危人群。（3）評(píng)估心衰預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。20心肌壞死標(biāo)志物：旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T

或I（cTnT

或cTnI）：

其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高。

急性心肌梗死時(shí)可升高3～5

倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；

慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；

重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn

水平可持續(xù)升高。21（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：

一般在發(fā)病后3～8h

升高，9～30h

達(dá)高峰，48～72h

恢復(fù)正常；

其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。22（3）肌紅蛋白：

其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.5～2h

便明顯升高，5～12h

達(dá)高峰，18～30h

恢復(fù)，作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。

伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時(shí)血肌酐水平也會(huì)明顯增高。

23急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)癥狀和體征I級(jí)無(wú)心衰II級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2,可聞及奔馬律，胸片有肺淤血。III級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2)。IV級(jí)心源性休克，低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。24急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)皮膚肺部羅音I級(jí)干、暖無(wú)II級(jí)濕、暖有III級(jí)干、冷無(wú)/有IV級(jí)濕、冷有臨床程度分級(jí)：分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽(tīng)診，無(wú)須特殊的檢測(cè)條件，適合用于一般的門診和住院患者。25急性心力衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X現(xiàn)檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%），超聲心電圖初步診斷（擬診)初始治療進(jìn)一步治療有BNP/NT-proBNP考慮肺部疾患或其他疾病明確診斷，并作出心衰分級(jí)，評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因無(wú)正常異常26急性左心衰竭的鑒別診斷支氣管哮喘:

多有反復(fù)發(fā)作史，肺部多表現(xiàn)為哮鳴音、干羅音無(wú)泡沫樣血痰。非心源性肺水腫（如成人呼吸窘迫綜合征）：呼吸困難和體位關(guān)系不大，血痰呈稀水樣而非泡沫樣，無(wú)頸靜脈怒張、奔馬律等。非心源性休克等疾?。?/p>

急性左心衰竭常伴肺淤血和肺水腫，其他原因休克不存在此類伴發(fā)現(xiàn)象。27急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷右心室梗死伴急性右心衰竭：

典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：

典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、瀕死感、咳嗽咯血痰、發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。應(yīng)與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等相鑒別。

28急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因緩解各種嚴(yán)重癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和腦，防止功能損害降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

2930313233急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位，四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或其他襻利尿劑，嗎啡，毛花苷C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物。根據(jù)病情需要采取非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等。動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。