β受體阻滯劑---在高血壓患者中的應用

楊佳丹重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部

病例簡介主訴患者男性，53歲，因“活動后胸痛6年，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后4個月反復胸痛”入院。病史患者4個月前因活動后持續(xù)胸痛就診，當時冠狀動脈造影提示，前降支近端99%狹窄，回旋支近中段85%狹窄，右冠狀動脈近端全閉。診斷為急性前壁心肌梗死，置入前降支支架1枚，回旋支支架2枚，行右冠狀動脈慢性完全閉塞性病變（CTO）開通術(shù)（未成功）。術(shù)后予冠心病規(guī)范化藥物治療，仍有反復活動后胸痛，血壓、血糖控制未達標。既往高血壓史20余年，糖尿病6年。病例簡介輔助檢查心臟超聲示，左室壁節(jié)段性運動異常，左室順應性下降伴舒張末壓增高，心臟射血分數(shù)（EF）30%；糖化血紅蛋白（HbA1c）8.2%，總膽固醇（TC）4.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.8mmol/L，尿酸420mmol/L，血漿腦鈉肽（BNP）1252pg/ml。復查冠狀動脈造影示，前降支、回旋支支架內(nèi)通暢，右冠狀動脈近端完全閉塞。查體身高1.71m，體重75kg，血壓（BP）146/88mmHg，心率（HR）102次/分。

診斷高血壓（極高危）、心肌梗死后（PCI術(shù)后）、糖尿病。病例簡介原有治療方案培哚普利片，瑞舒伐他汀鈣片，阿司匹林+氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板，硝酸酯類藥物抗心絞痛，以及降糖治療。Lindholm薈萃分析NICE指南對

β-R阻滯劑使用強度的修改β受體阻滯劑風波LIFE研究JNC8指南未將β-R阻滯劑納入一線用藥

β受體阻滯劑Lindholm薈萃分析LIFE研究阿替洛爾?一、β受體阻滯劑強適應證高血壓合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭、快速型心律失常及交感神經(jīng)活性增高的高血壓為β受體阻滯劑應用的強適應證。

藥理學作用交感神經(jīng)系統(tǒng)RAS系統(tǒng)II類抗心律失常藥物

（β受體阻滯劑）電生理特性：

1)阻斷Ca內(nèi)流Ca參與竇房結(jié)的慢傳導

2)對β受體的作用

通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的張力，減慢心率及傳導，它們不是“真”的抗心律失常藥物，并不能阻止折返，而是通過對調(diào)節(jié)因數(shù)的作用表現(xiàn)出一定的抗心律失常作用。心電圖改變：心率減慢，QT間期不變，PR間期可延長。適應癥：--竇性心動過速，尤其是腎上腺素性的

--房顫時減慢室率

--某些腎上腺素性房顫,房性心律失常,如甲亢

--缺血性心臟及肥大型心臟病引起的早搏,功能性室早二、β受體阻滯劑異質(zhì)性β受體阻滯劑的異質(zhì)性來自3種主要差異心臟選擇性（β1）脂溶性內(nèi)在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達為死亡率的高低心臟選擇性（β1）非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、美托洛爾和奈必洛爾血管擴張性β受體阻滯劑卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾、奈必洛爾心臟選擇性（β1）β1受體主要分布于心肌、腎小球旁細胞。β1受體的阻斷，可引起心肌收縮力減弱和心率減慢、腎素釋放減少。β2受體主要分布于支氣管和血管平滑肌、肝、胰及脂肪組織。β2受體被阻斷可能導致患者發(fā)生支氣管痙攣、肢端循環(huán)障礙、加重外周循環(huán)性疾病，導致糖脂代謝紊亂及性功能的不良影響。選擇性β1受體阻滯劑血管擴張性β受體阻滯劑心臟選擇β1受體阻滯效應比索洛爾美托洛爾奈必洛爾卡維地洛奈必洛爾心臟選擇性（β1）脂溶性脂溶性β受體阻滯劑美托洛爾、卡維地洛、奈必洛爾水溶性β受體阻滯劑阿替洛爾水脂雙溶性β受體阻滯劑比索洛爾、阿羅洛爾脂溶性β受體阻滯劑的親脂性是影響其療效和安全性的重要因素，高親脂性β受體阻滯劑具有明確的心臟保護作用，而低親脂性的則沒有。水溶性β受體阻滯劑阿替洛爾？內(nèi)在擬交感活性適應證禁忌癥(藥理學作用、不良反應)：心臟方面、呼吸系統(tǒng)（哮喘）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周血管疾病。（絕對禁忌、相對禁忌）綜上，好的β受體阻滯劑應具備高β1受體選擇性、高親脂性，而無ISA，且是長效制劑。小結(jié)1-藥物選擇對不適宜的人群，但臨床存在交感激活以及心率≥75次/分（合并嚴重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊撸柙u估后使用β阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂的變化。建議使用比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。β受體阻滯劑的多數(shù)不良反應與藥物的使用劑量有關(guān)，大劑量及長期應用時，患者對β1受體阻滯作用產(chǎn)生不耐受，進而出現(xiàn)交感神經(jīng)過度抑制，且β1受體阻滯劑的心臟選擇性也會減弱甚至消失，產(chǎn)生β2受體被阻斷的不良影響。應從小劑量開始，尤其是老年人。須根據(jù)患者耐受情況逐步增加劑量，以達到降壓目標。小結(jié)2-劑量高血壓伴冠心病或心力衰竭的患者，β阻滯劑應從小劑量開始應用，在患者可以耐受狀態(tài)下盡可能增加劑量使心率達標。極量三、療效監(jiān)護血壓和心率雙達標四、不良反應監(jiān)護心臟治療過度的作用（心率過緩、心臟傳導阻滯、過大的負性肌力作用）平滑肌痙攣（支氣管平滑肌痙攣、下肢冰涼）代謝紊亂中樞神經(jīng)的損傷（失眠、抑郁）撤藥綜合征（與胺碘酮區(qū)別）病例回顧

患者一年后回院復查，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.6%、總膽固醇（TC）2.8mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.2mmol/L、尿酸270mmol/L、血漿腦鈉肽（BNP）153pg/ml；心臟超聲示，心臟射血分數(shù)（EF）45%，未發(fā)現(xiàn)糖、脂代謝的不良影響，血壓達標、心功能明顯改善。治療方案調(diào)整原有方案基礎上，加用比索洛爾片5mg（1次/天）降壓，并調(diào)整降糖藥物方案。因患者仍有胸痛癥狀發(fā)生，逐漸增加酒石酸美托洛爾緩釋片劑量至7.5mg（1次/天）。3周后胸痛緩解，BP110/66mmHg，HR54次/分。一個細節(jié)患者入院時述近段時間胃口稍差，前一周攝食減少30%，希望能輸注氨基酸？營養(yǎng)支持的指針？

NRS評定年齡評分70歲以上+1分營養(yǎng)狀態(tài)受損評分BMI體重攝食量疾病嚴重程度評分原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度NRS2002評分24NRS2002——疾病嚴重程度評分評分1分：營養(yǎng)需要量輕度增加

髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者，COPD，長期血液透析，肝硬化，糖尿病，一般腫瘤患者評分2分：營養(yǎng)需要量中度增加

腹部大手術(shù)，腦卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤評分3分：營養(yǎng)