淺談左旋肉堿對血液透析者微炎癥狀態(tài)的淺議

【關(guān)鍵詞】腎病;透析;營養(yǎng)狀態(tài);左旋肉堿

近年來,盡管對尿毒癥毒素認(rèn)識不斷深入以及血液凈化技術(shù)水平不斷提高,終末期腎病(ESRD)患者預(yù)后仍然不夠理想。經(jīng)過治療的ESRD患者死亡率仍然高達(dá)25%,其中最主要死因是心、腦血管并發(fā)癥,占全部死因的40%~50%,是普通人群的20~100倍。除了一些傳統(tǒng)的危險因素以外,近來研究表明,一些非傳統(tǒng)的危險因素如維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良可加速心血管疾病的發(fā)生。選擇我院2006年12月~2007年12月維持性血液透析患者56例,測定血C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血漿總蛋白(TP)、血漿白蛋白(ALB)濃度及體重指數(shù)(BMI),觀察應(yīng)用左旋肉堿對維持性血液透析(MHD)患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1對象和方法

觀察病例入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者均在我院透析室進(jìn)行規(guī)律透析3個月以上,KT/V≥,在前3個月未接受左旋肉堿治療;(2)近1個月無急性感染、慢性感染炎癥表現(xiàn);(3)無自身免疫性疾病及惡性腫瘤病史,未使用免疫抑制劑;(4)無嚴(yán)重肝臟疾病;(5)無心絞痛及心力衰竭病史;(6)未使用可能影響炎癥狀態(tài)的其它藥物。

分組

符合以上條件共56例,男31例,女25例,年齡(±)歲。將血液透析(HD)患者按血漿游離肉堿濃度是否正常分為L-肉堿缺乏組43例(肉堿40μmol/L)和L-肉堿正常組13例。將43例肉堿缺乏組又隨機(jī)分為2組,左旋肉堿組22例和未用左旋肉堿組21例。2組在年齡、性別、透析時間、原發(fā)性腎病方面差異無顯著性。另選取我院門診體檢者作為對照組,20例,男12例,女8例,年齡(±)歲。

用藥劑量及方法

左旋肉堿組每次透析結(jié)束前從內(nèi)瘺靜脈端注入左旋肉堿1g加生理鹽水20ml,共6個月。

血液透析方法

所有患者均使用德因費森尤斯4008S型血液透析機(jī)透析。F7HPS透析器,碳酸氫鹽血液透析。每周透析2~3次,每次4h。血液流速為200~250ml/min,透析液流量為500ml/min,用肝素或低分子肝素抗凝,活動性出血用無肝素透析。

觀察項目

檢測所有觀察對象的血漿游離肉堿濃度(FC)、CRP、IL-6、TNF-α、TP、ALB、BMI。

檢測方法

血液透析患者于透析前采集空腹靜脈血6ml,正常對照組晨起采集空腹靜脈血6ml。在試管中凝固后分離血清,IL-6、TNF-α于-20℃冰箱保存待測,在2個月內(nèi)測定,同時常規(guī)測定血清hs-CRP(北京九彈生物有限公司提供,金斯?fàn)栐b,免疫比值法測定)。IL-6、IL-1(天津拓普科技開發(fā)有限公司提供,免疫酶聯(lián)法測定),TNF-a(天津九鼎生物有限公司提供,免疫酶聯(lián)法測定),操作按試劑盒說明進(jìn)行。FC測定用紫外酶法。hs-CRP正常參考值8mg/L,IL-6正常參考值(±)ng/L,TNF-α正常參考值(±)μg/L,FC正常參考值40~50μmol/L。于6個月后重復(fù)測定上述指標(biāo)。

統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用統(tǒng)計軟件包處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x+s)表示,為差異有顯著性,組間比較用方差分析和t檢驗。

2結(jié)果

HD組和正常對照組FC濃度、炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)水平比較

見表1。

左旋肉堿對肉堿缺乏組患者營養(yǎng)、貧血及炎癥指標(biāo)影響

見表2。表1血液透析組與對照組各指標(biāo)水平比較(1)對照組與HD組相比,血FC濃度、各炎癥指標(biāo)及營養(yǎng)水平,表2未用左旋肉堿組和左旋肉堿組治療前后各項炎癥指標(biāo)、營養(yǎng)狀況對比(1)組內(nèi)治療前后比較,;(2)左旋肉堿組與未用左旋肉堿組治療后比較,

3討論

本研究發(fā)現(xiàn),尿毒癥維持性血液透析患者CRP、IL-6、TNF-α水平顯著高于健康人群(),與近年國內(nèi)外研究結(jié)果一致,尿毒癥患者存在微炎癥狀態(tài),主要表現(xiàn)為急性時相反應(yīng)蛋白變化和細(xì)胞因子活化[1]。CRP是炎癥反應(yīng)重要標(biāo)志,通過激活補體系統(tǒng)及與脂蛋白結(jié)合加重內(nèi)皮損傷,使淋巴細(xì)胞激活分泌多種細(xì)胞因子參與體內(nèi)炎癥發(fā)生[1]。

微炎癥狀態(tài)是指患者沒有全身或局部顯性的臨床感染征象,但存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài),表現(xiàn)為炎癥因子程度升高。尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)原因可能與下列因素有關(guān):(1)血液透析的影響:透析過程中補體成分活化,刺激促炎癥細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄;透析液中污染的內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán),血細(xì)胞接觸生物相容性不良透析膜后刺激促炎癥細(xì)胞因子表達(dá);(2)尿毒癥本身的相關(guān)因素:腸道黏膜對內(nèi)毒素屏障作用降低;晚期糖基化終產(chǎn)物(AGE)等促炎癥代謝產(chǎn)物的潴留均是導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)的因素。肉堿是長鏈脂肪進(jìn)入線粒體內(nèi)進(jìn)行β-氧化所必需一種物質(zhì),由于MHD患者肉堿合成和攝入減少,并在透析中丟失,可發(fā)生肉堿缺乏,加重營養(yǎng)不良。本研究中MHD患者血色素水平顯著低于正常對照組,這與透析時間越長,血漿游離肉堿濃度越低相一致。

營養(yǎng)不良是MHD患者常見并發(fā)癥之一。本研究發(fā)現(xiàn),MHD患者存在明顯營養(yǎng)不良,主要是血清總蛋白、白蛋白下降,同時血漿游離肉堿也降低。本研究結(jié)果顯示未用左旋肉堿組6個月后仍有肉堿缺乏,而治療組6個月后血漿游離肉堿濃度明顯增加,二者差異有顯著性()。

研究表明左旋肉堿有抗炎癥作用及調(diào)節(jié)血壓作用。在本研究中,左旋肉堿組治療6個月后,隨著血中FC濃度穩(wěn)定,患者微炎癥細(xì)胞因子表達(dá)下降,且有統(tǒng)計學(xué)意義。未用左旋肉堿組治療無此變化。左旋肉堿下調(diào)IL-I、IL-6、TNF-a等細(xì)胞因子及調(diào)整糖皮質(zhì)激素受體的激活和糖皮質(zhì)激素應(yīng)激基因的轉(zhuǎn)錄來調(diào)整免疫系統(tǒng)[6,7]。越來越多研究提示,微炎癥反應(yīng)是許多慢性疾病患者體內(nèi)存在的重要病理狀態(tài),與疾病發(fā)生、發(fā)展及器官損害有密切關(guān)系。MHD患者普遍存在L-肉堿缺乏,補充外源性L-肉堿可改善慢性腎衰竭患者心功能、營養(yǎng)狀況和肌肉癥狀,減輕微炎癥狀態(tài),提高尿毒癥患者生活質(zhì)量并降低死亡率。

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