69f輸尿管鏡聯(lián)合激光治療輸尿管內(nèi)側(cè)較細(xì)輸尿管結(jié)石

2005年8月至2008年2月，我院在尿鏡下接受了57237例尿結(jié)石。其中，94例在尿的內(nèi)部較細(xì)，采用8.0.9.8f的硬介質(zhì)鏡無(wú)法進(jìn)入排尿或堵塞，但由于導(dǎo)管內(nèi)部較薄，無(wú)法繼續(xù)入鏡或堵塞。6.9f尿鏡和1.激光碎石聯(lián)合使用。這是報(bào)告。1數(shù)據(jù)和方法1.1輸注不同的患者納入標(biāo)準(zhǔn):必須同時(shí)滿足以下所有條件方可納入。(1)符合2007年版《尿石癥診斷治療指南》輸尿管結(jié)石手術(shù)治療的適應(yīng)證。(2)術(shù)中因輸尿管內(nèi)經(jīng)較細(xì),經(jīng)我院有5年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師用8.0/9.8F輸尿管硬鏡入鏡失敗或雖可進(jìn)入,但因輸尿管較細(xì)無(wú)法繼續(xù)入鏡或難以抵達(dá)結(jié)石部位;無(wú)法將斑馬導(dǎo)絲跨過(guò)結(jié)石。(3)6.9F輸尿管硬鏡能夠入鏡或可將斑馬導(dǎo)絲跨過(guò)結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):因以下任一原因所導(dǎo)致8.0/9.8F輸尿管硬鏡手術(shù)失敗的病例必須排除。輸尿管切開(kāi)取石;腸代膀胱;移植腎;惡性腫瘤。1.2治療前后結(jié)石情況本組94例。男58例,女36例;年齡18~83歲,平均年齡62.8歲。其中同時(shí)合并高血壓23例,前列腺增生癥16例,慢性支氣管炎肺氣腫14例;治療前服用抗凝藥物10例。本組雙側(cè)輸尿管結(jié)石11例,完全性梗阻性輸尿管結(jié)石26例。上段結(jié)石21例,中段結(jié)石32例,下段結(jié)石41例。結(jié)石最大直徑大于1.5cm9例,0.7~1.5cm74例,0.3~0.7cm11例。其中37例行ESWL治療無(wú)效后行輸尿管硬鏡下碎石取石術(shù)。1.3f管路鏡、激光、細(xì)絲機(jī)8.0/9.8F輸尿管硬鏡、6.9F輸尿管鏡、氣壓彈道碎石機(jī)、鈥激光、斑馬導(dǎo)絲、直徑200μm光纖、3F輸尿管導(dǎo)管或內(nèi)置細(xì)鋼絲的硬膜外導(dǎo)管、C-臂X線機(jī)。1.4輸注后入鏡麻醉:硬脊膜外阻滯麻醉81例,局部麻醉+度冷丁靜脈復(fù)合麻醉13例。方法:過(guò)截石位,手術(shù)野消毒,鋪無(wú)菌手術(shù)巾。94例患者均再次由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師(5年以上),利用各種技巧,用8.0/9.8F輸尿管硬鏡試圖進(jìn)入結(jié)石側(cè)輸尿管開(kāi)口不成功或進(jìn)入輸尿管開(kāi)口后無(wú)法繼續(xù)入鏡或雖能入鏡但不能到達(dá)結(jié)石部位,且無(wú)法將斑馬導(dǎo)絲跨過(guò)結(jié)石。改用6.9F輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,在3F導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲或內(nèi)置細(xì)鋼絲的硬膜外導(dǎo)管的引導(dǎo)下直視入鏡。見(jiàn)結(jié)石或息肉后,若無(wú)輸尿管扭曲、輸尿管韌性良好者,則直接用鈥激光點(diǎn)開(kāi)息肉后將結(jié)石擊碎;若輸尿管扭曲、輸尿管韌性差,則留置斑馬導(dǎo)絲,再次從導(dǎo)絲外直視下入鏡,用鈥激光點(diǎn)開(kāi)息肉后用鈥激光將結(jié)石擊碎。鈥激光工作設(shè)定功率≤2.5W,脈沖5~15Hz,單脈沖能量1.0~2.0J。結(jié)石擊碎后,能繼續(xù)入鏡者,則應(yīng)當(dāng)繼續(xù)入鏡,時(shí)時(shí)排水或抽出積液,避免腔內(nèi)高壓。留置斑馬導(dǎo)絲上端在腎盂內(nèi),退出輸尿管鏡;再在輸尿管鏡外,看著輸尿管開(kāi)口經(jīng)斑馬導(dǎo)絲留置5F或6F內(nèi)支架。若抵達(dá)結(jié)石部位無(wú)法同時(shí)碎石或不可抵達(dá)結(jié)石部位應(yīng)盡量將斑馬導(dǎo)絲跨過(guò)結(jié)石,不應(yīng)強(qiáng)行入鏡,留置好斑馬導(dǎo)絲,同法經(jīng)斑馬導(dǎo)絲在輸尿管鏡外留置5F或6F內(nèi)支架,必要時(shí)C-臂X線機(jī)監(jiān)視。然后,留置16F雙腔球囊導(dǎo)尿管。手術(shù)結(jié)束后,送體外沖擊波震波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)室檢查,結(jié)石碎片≥4cm,行ESWL治療;結(jié)石碎片<4cm,直接送回病房。注意:使用鈥激光治療輸尿管結(jié)石,不宜過(guò)多地?zé)葡⑷?以免繼發(fā)輸尿管狹窄或閉鎖;使用鈥激光,功率應(yīng)低于2.5W,以免熱損傷。1.5術(shù)后時(shí)間費(fèi)用kab術(shù)后收集24h尿液或結(jié)石粉末行結(jié)石成分分析;復(fù)查KUB,了解內(nèi)支架位置和殘石情況;術(shù)后1~3d靜脈用抗生素。術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查KUB,了解結(jié)石清除情況。留置內(nèi)支架管期間預(yù)防性使用敏感抗生素、金錢(qián)草沖劑、可維加或友來(lái)特等溶石藥物;術(shù)后1、2個(gè)月取出內(nèi)支架,再隨訪6個(gè)月,復(fù)查雙腎B超或KUB,了解積水程度、有無(wú)殘石或結(jié)石復(fù)發(fā),排除有無(wú)梗阻或輸尿管狹窄形成以及殘石情況。此后,矚患者常規(guī)復(fù)查,每6個(gè)月或12個(gè)月行雙腎B超或KUB等檢查,了解結(jié)石有無(wú)復(fù)發(fā)等,便于及時(shí)治療(此階段的復(fù)查結(jié)果不納入本文范疇)。2f預(yù)防結(jié)石難94例全部留置內(nèi)支架管成功,解除梗阻。術(shù)后第1天2例體溫高于39℃,臨時(shí)給予雙氯滅痛25mg肌肉注射;3例體溫38~39℃,單純物理降溫,術(shù)后第2天無(wú)發(fā)熱,體溫正常。52例1次原位6.9F輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療碎石成功,不需ESWL。27例原位6.9F輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石后輔以ESWL治療碎石成功。15例因抵達(dá)結(jié)石部位無(wú)法同時(shí)碎石或不可抵達(dá)結(jié)石部位等無(wú)法行原位6.9F輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石,僅單純留置內(nèi)支架輔以ESWL治療。其中4例輔以單次ESWL治療碎石成功,5例再次ESWL成功。僅單純留置內(nèi)支架的15例中6例再次ESWL碎石不成功,其中5例于第1次術(shù)后45~60d,行2次輸尿管鏡下鈥激光原位碎石成功;另1例2次輸尿管鏡仍不能抵達(dá)結(jié)石,行第3次輸尿管鏡下鈥激光原位碎石成功。第1次手術(shù)時(shí)間為(26±15.4)min。本組無(wú)嚴(yán)重的輸尿管擦傷,無(wú)輸尿管穿孔、撕脫或撕斷和膿毒血癥等并發(fā)癥,無(wú)輸血。術(shù)后1~4d出院。結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn):草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石58例,尿酸結(jié)石13例,感染性結(jié)石9例,碳酸鈣結(jié)石4例,其他混合性結(jié)石12例。術(shù)后1、2個(gè)月,88例患者回院取出內(nèi)支架。術(shù)后2個(gè)月,隨訪率100%;術(shù)后3個(gè)月、取出內(nèi)支架后6個(gè)月的隨訪率分別是91%和87%。結(jié)石清除率術(shù)后第1天、第1、2、3個(gè)月分別是41.3%、83.9%、93.4%和96.7%。取出內(nèi)支架后6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄或閉鎖等并發(fā)癥,結(jié)石清除率98.6%。結(jié)石復(fù)發(fā)率42.6(4/94)。3下離子束產(chǎn)生的并發(fā)癥目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管鏡下碎石術(shù)、經(jīng)皮腎取石術(shù)、腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。在大多數(shù)文獻(xiàn)中,輸尿管鏡被認(rèn)為是一種能夠“一步到位”的治療方法。20世紀(jì)80年代輸尿管鏡應(yīng)用于臨床以來(lái),輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性的變化。新型小口徑硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡應(yīng)用與新型碎石設(shè)備如超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石的廣泛結(jié)合,以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應(yīng)用,極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。盡管各式各樣的輸尿管鏡和碎石器械門(mén)類(lèi)齊全,但費(fèi)用相對(duì)昂貴,在我國(guó)還沒(méi)有任何一家醫(yī)院或單位配備齊全了所有的治療結(jié)石的設(shè)備。因此,對(duì)于一些特殊的患者,特殊的情況,總是很棘手。有時(shí)為了追求治療的成功率或兌現(xiàn)對(duì)患者的承若,在條件不具備時(shí),強(qiáng)行碎石取石,往往造成輸尿管全程撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥,給患者造成終身的痛苦。我院是全國(guó)率先開(kāi)展經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)、輸尿管結(jié)石輸尿管鏡下碎石取石術(shù)和體外沖擊波震波碎石術(shù)的單位之一。較早對(duì)氣壓彈道碎石機(jī)等進(jìn)行了多次改進(jìn),并研制了液壓灌注泵。20年來(lái),我院20000多例輸尿管鏡下碎石取石手術(shù)的實(shí)踐證明:8.0/9.8F輸尿管硬鏡、自我改進(jìn)的氣壓彈道碎石機(jī)和自我研制的灌注泵等的組合,其效價(jià)比最高,故成為我院輸尿管鏡下碎石取石手術(shù)儀器的標(biāo)準(zhǔn)搭配。近5年來(lái),我院每年的輸尿管鏡下碎石取石手術(shù)2000多例,每年約有30多例患者因輸尿管內(nèi)徑較細(xì)用8.0/9.8F輸尿管硬鏡手術(shù)入鏡失敗,若僅僅留置內(nèi)支架行ESWL,這在很大程度上影響了結(jié)石的清除率,降低了患者的滿意度;若強(qiáng)行腔內(nèi)碎石治療,可能會(huì)撕拖輸尿管;若改為開(kāi)放或腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù),手術(shù)的創(chuàng)傷增大。較小口徑的輸尿管鏡的研制和各種碎石器械的出現(xiàn),給術(shù)者提供了更多的治療選擇。鈥激光聯(lián)合6.9F輸尿管鏡提高了手術(shù)的成功率和結(jié)石的清除率,提高了患者的滿意度。HARMON等報(bào)告輸尿管鏡手術(shù)中輸尿管并發(fā)癥是輸尿管擦傷、輸尿管穿孔、撕脫或撕斷和膿毒血癥等;遠(yuǎn)期并發(fā)癥的是輸尿管狹窄或閉鎖。國(guó)內(nèi)學(xué)者李遜等和吳鋒等對(duì)輸尿管鏡并發(fā)癥發(fā)生的原因進(jìn)行了探討。本組盡管手術(shù)均有一定的難度,但無(wú)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。這可能與一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)完成手術(shù)有關(guān)。此外,本科豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)格的操作規(guī)程也是另一重要因素。本科室不提倡一定要入鏡直視下碎石,條件不允許時(shí)最好僅僅留置內(nèi)支架行體外震波碎石或在結(jié)石下留置外支架7~10d后再次行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)或分期治療。鈥激光性能穩(wěn)定,直徑200μm的光纖可經(jīng)細(xì)輸尿管鏡使用[8~12]。故近7年來(lái),6.9F輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療輸尿管內(nèi)徑相對(duì)狹細(xì)的輸尿管結(jié)石成為我院的首選方法。本組結(jié)石成分盡管不同,但鈥激光都能夠有效地將結(jié)石粉碎。鈥激光治療輸尿管結(jié)石,可能有一定的難治性并發(fā)癥。我院曾收治外院初期開(kāi)展鈥激光治療輸尿管結(jié)石導(dǎo)致輸尿管狹窄或閉鎖的病例16例。追問(wèn)病史,當(dāng)時(shí)術(shù)中均有輸尿管息肉。分析狹窄的原因,可能與患者本身的輸尿管存在狹窄、上尿路感染或術(shù)中過(guò)分地?zé)戚斈蚬芟⑷庥嘘P(guān)。本組未發(fā)現(xiàn)術(shù)后有輸尿管狹窄或閉鎖的病例,這可能與我院決不提倡術(shù)中使用鈥激光處理輸尿管息肉,更不推薦行輸尿管內(nèi)切開(kāi);也可能與