保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員任職資格

申請(qǐng)表（印章）： 姓名擬任職務(wù)機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)日期（印章）： 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

姓 名性另y民族照八、、片出生年月治貌政面國籍身份證件名稱身份證件號(hào)碼護(hù)照號(hào)碼是否有國外居留權(quán)學(xué) 歷學(xué) 位技術(shù)職稱授予部門持有保險(xiǎn)代理從業(yè)人員資格證書編號(hào)辦公電話移動(dòng)電話傳 真E-MAIL通訊地址郵 編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專 業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書

工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職 務(wù)工作業(yè)績及獎(jiǎng)懲情況

申報(bào)事項(xiàng)保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員應(yīng)對(duì)照如下事項(xiàng)如實(shí)申報(bào)， 在“是”或“否”后填“2”。如有必要，可另附書面材料對(duì)有關(guān)事項(xiàng)作出說明。不得擔(dān)任保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員的各種情形（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人；是（） 否（）（二）曾因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)罪或破壞社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序罪，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五年；是（） 否（）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照的或因經(jīng)營不善破產(chǎn)清算的公司、 企業(yè)的高級(jí)管理人員，并對(duì)被吊銷營業(yè)執(zhí)照或破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年是（） 否（）（四）擔(dān)任因違法被吊銷許可證的保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)的高級(jí)管理人員，并對(duì)被吊銷許可證負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的， 自許可證被吊銷之日起未逾3年是（） 否（）（五）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（） 否（）（六）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在規(guī)定期限內(nèi)不得在金融機(jī)構(gòu)擔(dān)任咼級(jí)管理職務(wù)，期限未屆滿是（） 否（）（七）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門或中國保監(jiān)會(huì)的調(diào)查是（） 否（）（八）曾因欺騙保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人或受益人受到中國保監(jiān)會(huì)行政處罰未逾5年是（） 否（）（九）在保險(xiǎn)公司、其他保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)或者存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中兼職是（） 否（）（十）中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定不適合擔(dān)任咼級(jí)管理人員的其他情形是（） 否（）

（一）曾受過其他刑事處罰是（ ）否（）（二）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門的審查是（ ）否（）（三）曾受過金融、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰苴是（ ）否（）他（四）曾受過保險(xiǎn)行業(yè)組織處分應(yīng)向是（ ）否（）保（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠信行為險(xiǎn)監(jiān)是（ ）否（）管（六）曾被雇傭單位辭退、開除或免除職務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行申是（ ）否（）（七）曾對(duì)重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（） 否（）報(bào)的各（八）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任曾對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接種是（ ）否（）情形（九）申請(qǐng)時(shí)仍在保險(xiǎn)公司或其他保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)中工作是（ ）否（）（十）還存在其他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的情形是（ ）否（）

備注申請(qǐng)人應(yīng)提交的其他材料（一） 關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請(qǐng)示；（二） 擬任用咼級(jí)管理人員的決議；（三） 擬任高級(jí)管理人員身份證明、學(xué)歷證書、《資格證書》復(fù)印件；（四） 擬任高級(jí)管理人員在申請(qǐng)時(shí)仍然在保險(xiǎn)公司、其他保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)或其他存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明或辭職承諾書。作為保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員，本人保證所提交的所有高級(jí)管理人員任職資格審查材料真實(shí)