第八十六章

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第八十六章

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染同濟(jì)醫(yī)院骨科第一節(jié)骨髓炎骨組織的細(xì)菌性感染致病菌：金葡菌（約75％），鏈球菌（10％）好發(fā)年齡：兒童或青少年好發(fā)部位：近骺軟骨的松質(zhì)骨部分，與血供有關(guān)脛骨、股骨、肱骨和橈骨第一節(jié)骨髓炎骨組織的細(xì)菌性感染同濟(jì)醫(yī)院骨科3個(gè)感染途徑：①血源性感染②創(chuàng)傷后感染③直接蔓延3個(gè)感染途徑：①血源性感染同濟(jì)醫(yī)院骨科一、急性血源性骨髓炎最常見(jiàn)，80％為兒童，男多于女長(zhǎng)骨干骺端好發(fā)脛骨上下端股骨下端肱骨上端一、急性血源性骨髓炎最常見(jiàn)，80％為兒童，男多于女同濟(jì)醫(yī)院骨科兒童干骺端位解剖特點(diǎn)兒童骨骺附近的微小終末動(dòng)脈與毛細(xì)血管變?yōu)檠芘?，該處血流豐富而流動(dòng)緩慢，使細(xì)菌易沉積。兒童干骺端位解剖特點(diǎn)同濟(jì)醫(yī)院骨科病理局部急性炎癥反應(yīng)壓力高向壓力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外軟組織、關(guān)節(jié)腔等死骨形成死骨的命運(yùn)：較小者被吸收或通過(guò)皮膚竇道排除，大塊死骨難以吸收，長(zhǎng)期留存在體內(nèi)，竇道經(jīng)久部愈合，疾病進(jìn)入慢性階段病理局部急性炎癥反應(yīng)同濟(jì)醫(yī)院骨科同濟(jì)外科學(xué)之骨與關(guān)節(jié)化膿性感染課件同濟(jì)醫(yī)院骨科同濟(jì)外科學(xué)之骨與關(guān)節(jié)化膿性感染課件同濟(jì)醫(yī)院骨科影響病理演變的因素細(xì)菌毒力機(jī)體抵抗力治療情況影響病理演變的因素細(xì)菌毒力同濟(jì)醫(yī)院骨科臨床表現(xiàn)發(fā)病前常有外傷病史明顯的毒血癥癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、驚厥等局部體征：肢體強(qiáng)迫位，局部皮溫增高但壓痛不一定嚴(yán)重（骨膜下膿腫局部壓痛明顯）。膿腫進(jìn)入軟組織，局部紅腫熱痛明顯急性骨髓炎的病程3-4周，膿腫穿破后癥狀減輕。臨床表現(xiàn)發(fā)病前常有外傷病史同濟(jì)醫(yī)院骨科臨床檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞90%以上。血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺：涂片、培養(yǎng)、藥敏X線檢查：發(fā)病后14天內(nèi)無(wú)異常ECT檢查：有助早期診斷MRI：有助早期診斷臨床檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞90%以上。同濟(jì)醫(yī)院骨科第1次第2次早期：軟組織腫脹，密度增高，肌間隙模糊，骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞急性期：脛骨上下干骺端蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞第1次第2次早期：軟組織腫脹，密度增高，急性期：脛骨上下干骺同濟(jì)醫(yī)院骨科第5次第4次第3次急性期：骨質(zhì)破壞、增生，骨膜反應(yīng)后期：軟組織腫脹消退，骨質(zhì)增生，骨質(zhì)破壞修復(fù)第5次第4次第3次急性期：骨質(zhì)破壞、增生，骨膜反應(yīng)后期：軟組同濟(jì)醫(yī)院骨科左脛骨急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞(A)，復(fù)查片見(jiàn)破壞明顯擴(kuò)大、融合(B)AB左脛骨急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞(同濟(jì)醫(yī)院骨科左脛骨急性化膿性骨髓炎（死骨、骨膜反應(yīng)）左脛骨急性化膿性骨髓炎同濟(jì)醫(yī)院骨科右脛骨急性化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞累及脛骨全長(zhǎng)，并不同程度的骨質(zhì)增生右脛骨急性化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞累及脛骨全長(zhǎng)，并不同程度的骨質(zhì)同濟(jì)醫(yī)院骨科左橈骨急性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應(yīng)）左橈骨急性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應(yīng)）同濟(jì)醫(yī)院骨科左脛骨下段急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞左脛骨下段急性化膿性骨髓炎急性期：脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破同濟(jì)醫(yī)院骨科右脛骨上、下段急性化膿性骨髓炎右脛骨上、下段急性化膿性骨髓炎同濟(jì)醫(yī)院骨科化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C同濟(jì)醫(yī)院骨科化膿性骨髓炎T1WI+C化膿性骨髓炎T1WI+C同濟(jì)醫(yī)院骨科鑒別診斷蜂窩組織炎和深部膿腫化膿性的關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文氏肉瘤鑒別診斷蜂窩組織炎和深部膿腫同濟(jì)醫(yī)院骨科治療治療原則：（略）早期診斷和治療是關(guān)鍵全身支持療法抗生素應(yīng)用局部處理肢體制動(dòng)治療治療原則：（略）早期診斷和治療是關(guān)鍵同濟(jì)醫(yī)院骨科手術(shù)治療目的：引流膿液，減少毒血癥狀，阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩资中g(shù)治療要早:48-72小時(shí)抗生素治療后，癥狀不能控制則手術(shù)鉆孔引流：開(kāi)窗不論有無(wú)骨內(nèi)膿腫，不要用探針去探髓腔，也不要用刮匙刮入髓腔內(nèi)。傷口的處理：作閉式灌洗引流：手術(shù)治療目的：引流膿液，減少毒血癥狀，阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁瑵?jì)醫(yī)院骨科同濟(jì)外科學(xué)之骨與關(guān)節(jié)化膿性感染課件同濟(jì)醫(yī)院骨科二、慢性骨髓炎二、慢性骨髓炎同濟(jì)醫(yī)院骨科⑴急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎。⑵低毒性細(xì)菌感染，一開(kāi)始即為慢性骨髓炎表現(xiàn)。⑴急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎。同濟(jì)醫(yī)院骨科病理：死骨與骨死腔：長(zhǎng)久的感染源局部血運(yùn)極差：修復(fù)能力低下骨包殼與竇道：纏纏綿綿相伴病理：死骨與骨死腔：長(zhǎng)久的感染源同濟(jì)醫(yī)院骨科臨床表現(xiàn)：多有急性骨髓炎病史除非急性發(fā)作，全身癥狀一般較輕反復(fù)發(fā)作竇道流膿、流死骨患肢粗大，組織厚硬，色素沉著X線片：死骨，骨包殼，骨干變形，骨髓腔狹小，病理性骨折臨床表現(xiàn)：多有急性骨髓炎病史同濟(jì)醫(yī)院骨科診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是竇道及經(jīng)竇道排出過(guò)死骨，診斷更易。X片，可以證實(shí)有無(wú)死骨，了解形狀，數(shù)量，大小和部位。以及附近包殼生長(zhǎng)情況。診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是竇道及經(jīng)竇道排出過(guò)同濟(jì)醫(yī)院骨科慢性化膿性骨髓炎右股骨骨質(zhì)增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失慢性化膿性骨髓炎右股骨骨質(zhì)增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失同濟(jì)醫(yī)院骨科慢性化膿性骨髓炎右脛骨骨質(zhì)增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失慢性化膿性骨髓炎右脛骨骨質(zhì)增生，骨增粗、變形，髓腔變窄、消失同濟(jì)醫(yī)院骨科左股骨慢性化膿性骨髓炎（層狀骨膜反應(yīng)）左股骨慢性化膿性骨同濟(jì)醫(yī)院骨科肱骨慢性化膿性骨髓炎肱骨慢性化膿性骨髓炎同濟(jì)醫(yī)院骨科右脛骨慢性化膿性骨髓炎右脛骨慢性化膿同濟(jì)醫(yī)院骨科右肱骨慢性化膿性骨髓炎右肱骨慢性化膿性骨髓炎同濟(jì)醫(yī)院骨科左股骨慢性化膿性骨髓炎（死骨形成）左股骨慢性化同濟(jì)醫(yī)院骨科左腓骨慢性化膿性骨髓炎（死骨）左腓骨慢性化膿同濟(jì)醫(yī)院骨科右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）右橈骨慢性化膿性同濟(jì)醫(yī)院骨科右橈骨慢性化膿性骨髓炎（大塊死骨）右橈骨慢性化膿性同濟(jì)醫(yī)院骨科骨髓炎骨髓炎同濟(jì)醫(yī)院骨科化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C化膿性骨髓炎T1WIT2WI+C同濟(jì)醫(yī)院骨科治療：治療原則：清除死骨，消滅死腔，根治感染源。

指征

有死骨形成，有死腔及竇道流膿。

禁忌癥

1．慢性骨髓炎急性發(fā)作，膿腫尚未形成。

2．大塊死骨形成而包殼形成不充分。

治療：治療原則：清除死骨，消滅死腔，根治感染源。

指征

有死同濟(jì)醫(yī)院骨科手術(shù)方法術(shù)前膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)前2日應(yīng)用抗生素，使手術(shù)部位有足夠的抗生素濃度。手術(shù)解決三個(gè)問(wèn)題：⑴清除病灶；⑵消滅殘腔；⑶傷口的閉合

手術(shù)方法術(shù)前膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。同濟(jì)醫(yī)院骨科清除病灶病灶清除是否徹底是決定術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵。不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼等處）可將病骨正段切除，一期縫合傷口。在骨殼上開(kāi)洞，進(jìn)入病灶，吸去膿液，清除死骨及炎性肉芽組織。部分病程長(zhǎng)病例，已有竇道口皮膚癌變或局部骨髓炎骨質(zhì)毀損嚴(yán)重，不可能徹底清除病灶者，可實(shí)行截骨術(shù)。清除病灶病灶清除是否徹底是決定術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵。同濟(jì)醫(yī)院骨科同濟(jì)外科學(xué)之骨與關(guān)節(jié)化膿性感染課件同濟(jì)醫(yī)院骨科消滅殘腔碟形手術(shù)：適用于殘腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，使呈碟狀以容周?chē)浗M織貼近而消滅殘腔。肌瓣填塞：骨腔邊緣修飾后將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞以消滅殘腔。閉式灌洗：慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞和二期植骨

消滅殘腔碟形手術(shù)：適用于殘腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后同濟(jì)醫(yī)院骨科閉合傷口爭(zhēng)取傷口一期閉合，并留置負(fù)壓吸引管。術(shù)后2~3天內(nèi)，吸引量逐漸減少，可拔除引流管。當(dāng)周?chē)浗M織缺少不能縫合時(shí)，敞開(kāi)，填充凡士林紗布或碘仿紗條，管形石膏固定，開(kāi)窗換藥。傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因是病灶清除不徹底與不能消滅殘腔。閉合傷口爭(zhēng)取傷口一期閉合，并留置負(fù)壓吸引管。術(shù)后2~3天內(nèi)，同濟(jì)醫(yī)院骨科慢性骨膿腫(Brodie’sabscess)

多發(fā)于長(zhǎng)骨干骺部松質(zhì)骨中（脛、股、橈、肱）圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，周?chē)怯不瘞o(wú)死骨、骨膜反應(yīng)軟組織正常三、骨膿腫慢性骨膿腫(Brodie’sabscess)三、骨膿腫同濟(jì)醫(yī)院骨科骨膿腫脛骨下段大量骨質(zhì)增生、硬化，其內(nèi)并見(jiàn)一類(lèi)圓形低密度破壞區(qū)()骨膿腫脛骨下段大量骨質(zhì)增生、硬化，其內(nèi)并見(jiàn)一類(lèi)圓形低密度破壞同濟(jì)醫(yī)院骨科右脛骨慢性骨膿腫脛骨下段大量骨質(zhì)增生、硬化，其內(nèi)并見(jiàn)一小圓形低密度破壞區(qū)右脛骨慢性骨膿腫脛骨下段大量骨質(zhì)增生、硬化，其內(nèi)并見(jiàn)一小圓形同濟(jì)醫(yī)院骨科慢性骨膿腫慢性骨膿腫同濟(jì)醫(yī)院骨科慢性骨髓炎，骨膿腫慢性骨髓炎，骨膿腫同濟(jì)醫(yī)院骨科第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎同濟(jì)醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，兒童多見(jiàn)，好發(fā)于髖、膝等大關(guān)節(jié)。病因：

金黃色葡萄球菌約占85%，其次為白色葡萄球菌，淋病雙球菌，肺炎球菌等。

關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，兒童多見(jiàn)，好發(fā)于髖、膝等大關(guān)節(jié)。同濟(jì)醫(yī)院骨科感染途徑：⑴血源性傳播：身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過(guò)血液循環(huán)，傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。

⑵開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。

⑶鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

⑷醫(yī)源性：關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇后發(fā)生感染。

感染途徑：⑴血源性傳播：身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過(guò)血同濟(jì)醫(yī)院骨科病理：分三期1、漿液性滲出期：滑膜淺層炎癥，關(guān)節(jié)軟骨未破壞，治療及時(shí)滲出液可完全吸收，不會(huì)遺留關(guān)節(jié)功能障礙，病理改變?yōu)榭赡嫘浴?/p>

病理：分三期同濟(jì)醫(yī)院骨科2、漿液纖維素性滲出期：滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，多量的纖維蛋白出現(xiàn)在關(guān)節(jié)液中。白細(xì)胞釋放大量溶酶體，對(duì)軟骨基質(zhì)進(jìn)行破壞，使軟骨出現(xiàn)崩潰，斷裂與塌陷。

修復(fù)后必然出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連與功能障礙。病理改變已成為不可逆性。2、漿液纖維素性滲出期：滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，多同濟(jì)醫(yī)院骨科3、膿性滲出期：炎癥已侵犯至軟骨下基質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨都已破壞，關(guān)節(jié)周?chē)嘤蟹涓C織炎，滲出物已轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@膿性。

修復(fù)后關(guān)節(jié)重度粘連甚至纖維性或骨性強(qiáng)直。

病變?yōu)椴豢赡嫘裕筮z有重度關(guān)節(jié)功能障礙。3、膿性滲出期：炎癥已侵犯至軟骨下基質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨都已破同濟(jì)醫(yī)院骨科臨床表現(xiàn)：一般都有外傷誘發(fā)病史。起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，體溫39℃以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見(jiàn)。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙，淺表關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛明顯，關(guān)節(jié)常處于半屈曲位。深部的關(guān)節(jié)（如髖關(guān)節(jié)）因有厚實(shí)的肌肉，局部紅腫熱痛不明顯，關(guān)節(jié)處于屈曲，外展外旋位。臨床表現(xiàn)：一般都有外傷誘發(fā)病史。同濟(jì)醫(yī)院骨科輔助檢查：⑴化驗(yàn)：

a血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高可至10×109/L以上，多量中性白細(xì)胞，ESR增快。

b穿刺液外觀：漿液性（清的），纖維蛋白性（渾濁），膿性（黃白色），鏡檢可見(jiàn)多量膿細(xì)胞。

c涂片及血培養(yǎng)：涂片作革蘭氏染色可見(jiàn)成堆陰性球菌，寒戰(zhàn)期間抽血培養(yǎng)可查出病原菌。

輔助檢查：⑴化驗(yàn)：

a血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高可至10×1同濟(jì)醫(yī)院骨科X線表現(xiàn)：早期，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹陰影，膝部側(cè)位髕上囊明顯腫脹，兒童關(guān)節(jié)間隙可增寬。骨骼改變第一個(gè)征象是骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)軟骨破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞使骨面毛糙，并有蟲(chóng)蛀狀骨質(zhì)破壞。后期，關(guān)節(jié)攣縮畸形，關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至骨小梁通過(guò)成為骨性強(qiáng)直。X線表現(xiàn)：早期，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹陰影，膝部側(cè)位髕上囊明顯腫同濟(jì)醫(yī)院骨科診斷：根據(jù)全身，局部癥狀和體征，一般診斷不難。關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類(lèi)，涂片革蘭氏染色找病原菌。抽出物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。

診斷：根據(jù)全身，局部癥狀和體征，一般診斷不難。同濟(jì)醫(yī)院骨科鑒別診斷：關(guān)節(jié)結(jié)核：發(fā)病緩慢，低熱盜汗，局部紅腫等急性炎癥不明顯。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，常為多發(fā)性，對(duì)稱(chēng)性，游走性關(guān)節(jié)腫痛可有高熱，往往伴有心臟病，關(guān)節(jié)抽出液澄清，無(wú)細(xì)菌。愈合后不留有關(guān)節(jié)功能障礙。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：兒童可有發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫脹為多發(fā)性，往往可以超過(guò)3個(gè)以上，且呈對(duì)稱(chēng)性。部分病例為單關(guān)節(jié)型。抽出液作RF測(cè)定，陽(yáng)性率高。鑒別診斷：關(guān)節(jié)結(jié)核：發(fā)病緩慢，低熱盜汗，局部紅腫等急性炎癥不同濟(jì)醫(yī)院骨科鑒別診斷：骨性關(guān)節(jié)炎：不發(fā)熱，抽出液清或?yàn)榈?，白?xì)胞量少。痛風(fēng)：以第一跖趾關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性發(fā)作最常見(jiàn)。夜間加重。亦可發(fā)熱，尿酸增高。關(guān)節(jié)抽出液中找到尿酸鈉鹽結(jié)晶，有診斷價(jià)值。鑒別診斷：骨性關(guān)節(jié)炎：不發(fā)熱，抽出液清或?yàn)榈?，白?xì)胞量少同濟(jì)醫(yī)院骨科治療：

早期診斷和治療的重要性。早期足量使用抗生素。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素，每天一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。如果局部癥狀體征緩解，抽出液逐漸變清，說(shuō)明治療有效，可以繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)液消失，體溫正常。如果抽出液更為渾濁，甚至成為膿性，應(yīng)改為灌洗或切開(kāi)引流。

治療：

早期診斷和治療的重要性。同濟(jì)醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)腔灌洗，適用于表淺大關(guān)節(jié)，每