肺炎

(Pneumonia)南充市中心醫(yī)院王和生概述肺炎是兒科的一種常見疾病全球：5歲以下小兒的最常見死亡原因

每年有160萬兒童死于肺炎中國：占住院兒童比例24.5%-56.2%

住院小兒死亡的第一位原因

定義

不同病原體或其他因素所致肺部炎癥

典型肺炎以發(fā)熱、咳嗽、氣促、紫紺、肺部固定中、細(xì)濕啰音

為主要表現(xiàn)分類按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按臨床表現(xiàn)典型與否分類按肺炎發(fā)生在住院48小時(shí)前、后分類

分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎

按病理及X線分類分類

病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎感染性支原體肺炎衣原體肺炎原蟲性肺炎真菌性肺炎非感染性：吸入性、墜積性、過敏性等

按病因分類分類急性肺炎<1月遷延性肺炎1~3月慢性肺炎>3月按病程分類分類輕癥肺炎呼吸系統(tǒng)受累為主重癥肺炎呼吸+其他系統(tǒng)+全身中毒病癥按病情分類分類典型肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血桿菌等非典型肺炎肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌病毒性肺炎、SARS等

按臨床表現(xiàn)典型與否分類分類社區(qū)獲得性肺炎(Communityacquiredpneumonia,CAP)院內(nèi)獲得性肺炎〔非感染性疾病入院或原發(fā)感染已控制又在院內(nèi)重新獲得〕(Hospitalacquiredpneumonia,HAP)

按肺炎發(fā)生在住院48小時(shí)前后分

支氣管肺炎

(Bronchopneumonia)支氣管肺炎

概述病因病理病理生理☆臨床表現(xiàn)☆輔助檢查診斷和鑒別診斷治療

☆

概述

是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常見，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)及氣溫驟變時(shí)病因

易感因素病原體誘因病因

易感因素

解剖生理特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)

病原體

誘因病因病原體細(xì)菌：以肺炎鏈球菌多見病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩基病毒等支原體、衣原體、〔嗜肺軍團(tuán)菌、百日咳桿菌〕病因誘因氣候突變,護(hù)理不當(dāng),通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良、先天性喉蹼、先天性喉軟骨發(fā)育不良、支氣管肺發(fā)育不良等)先天性喉蹼：聲嘶〔哭不出聲〕，呼吸困難先天性喉喘鳴：吸氣性喉鳴音〔喉組織塌陷，但哭聲洪亮〕，有吸氣性三凹征病因病原體人體細(xì)菌：肺炎鏈球菌最多見病毒：呼吸道合胞病毒多見支原體衣原體嬰幼兒易感營養(yǎng)不良先天性心臟病低出生體重兒先天性喉蹼先天性喉喘鳴免疫缺陷者VitD缺乏性佝僂病誘因病理支氣管肺炎示意圖支氣管肺炎大體標(biāo)本病理

支氣管肺炎正常肺組織病理大體：呈多發(fā)性、散在、灶狀分布可伴肺不張、肺氣腫鏡下：肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎以肺間質(zhì)受累為主

正常的肺部通氣/換氣示意圖病理生理病理生理病原體上呼吸道感染支氣管炎肺炎肺組織充血水腫滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥血液或淋巴引流毒素毒血癥全身代謝功能、組織器官功能改變咳嗽發(fā)熱氣促紫紺中細(xì)濕啰音上呼吸道感染肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動(dòng)脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭DIC消化道出血,腸麻痹心肌炎肺動(dòng)脈反射性收縮酸堿、電解質(zhì)失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫、腦病支氣管炎病原體病理生理低氧血癥〔最最根本〕1.呼吸膜增厚→O2彌散障礙2.有效氣體交換的肺泡數(shù)↓→通氣/血流比＜0.83.管腔狹窄→O2進(jìn)入↓高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒病癥根本病理生理呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎、心力衰竭〔右心衰〕微循環(huán)障礙神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹、消化道出血酸堿電解質(zhì)失衡酸中毒〔呼吸性/代謝性/混合性〕稀釋性低鈉血癥

重癥肺炎病理生理小結(jié)肺炎的分類與病原肺炎的根本病理生理重癥肺炎的病理生理改變臨床表現(xiàn)輕癥肺炎的表現(xiàn)典型表現(xiàn)發(fā)熱咳嗽氣促紫紺肺部固定中細(xì)濕啰音其他：精神差、食欲不振、消化道病癥等不典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)WHO關(guān)于不同年齡小兒氣促判斷標(biāo)準(zhǔn)<2月呼吸≥60次/分2~12月呼吸≥50次/分1~5歲呼吸≥40次/分重癥肺炎〔肺炎并呼吸衰竭/+肺外系統(tǒng)損害=重癥肺炎〕臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭、微循環(huán)障礙〔感染性、心源性休克〕消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病內(nèi)環(huán)境紊亂---酸中毒、低鈉血癥呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭：按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律改變按血?dú)夥治觫裥秃羲aO2SaO2Ⅱ型呼衰PaO2SaO2

PaCO2

重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎：面色蒼白、心音低鈍、心電圖改變心力衰竭：1.煩躁不安、紫紺明顯、呼吸困難加重〔>60次/分〕2.心率增快〔>160～180次/分〕3.心音低鈍、奔馬律4.肝臟短期內(nèi)進(jìn)行性增大微循環(huán)衰竭或DIC：面色差、四肢濕冷、大理石花紋血壓下降重癥肺炎神經(jīng)系統(tǒng)

中毒性腦病不同程度的意識(shí)障礙驚厥顱內(nèi)高壓重者可出現(xiàn)腦疝

注意：鑒別肺炎合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染重癥肺炎消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹腹脹、腸鳴音減弱或消失膈肌上抬加重呼吸困難消化道出血重癥肺炎酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸中毒

呼吸性CO2潴留

代謝性乳酸、酮體混合性低鈉血癥

ADH分泌異常重癥肺炎并發(fā)癥膿胸常由金黃色葡萄球菌引起

高熱不退、呼吸困難加重

膿氣胸極短期呼吸困難加劇，面色發(fā)紺肺大泡體積大者可引起呼吸困難

此外還可引起肺不張、肺膿腫、化膿性心包炎、化膿性腦膜炎、敗血癥等輔助檢查臨床路徑:血常規(guī)、生化、血?dú)夥治觥?1項(xiàng)呼吸道病原學(xué)檢測(cè)、心肌酶譜、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸片等X線檢查支氣管肺炎：兩肺中內(nèi)帶、中下野點(diǎn)片、片絮、斑片狀陰影可伴肺氣腫、肺不張輔助檢查X線檢查

膿胸膿氣胸并發(fā)癥肺大泡肺膿腫輔助檢查X線檢查

膿胸

膿氣胸并發(fā)癥肺大泡肺膿腫輔助檢查X線檢查

膿胸膿氣胸并發(fā)癥

肺大泡肺膿腫輔助檢查X線檢查

膿胸膿氣胸并發(fā)癥肺大泡

肺膿腫輔助檢查輔助檢查外周血檢查血常規(guī)WBCNWBC正常/L四唑氮藍(lán)試驗(yàn)>10%不升高〔NBT〕C反響蛋白升高不明顯〔CRP〕細(xì)菌性病毒性病原學(xué)檢查細(xì)菌涂片、培養(yǎng)：痰、血液、胸腔穿刺液病毒學(xué)檢查：病毒別離〔金標(biāo)準(zhǔn)〕血清學(xué)試驗(yàn):雙份血清IgG抗體快速診斷:IgM抗體，抗原,PCR其他病原學(xué)檢查：肺炎支原體、衣原體輔助檢查血?dú)夥治鲚o助檢查常用指標(biāo)：pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉI型呼衰PaO2

＜

50mmHg，SaO2

＜85％II型呼衰PaO2＜

50mmHg，SaO2

＜85％

PaCO2

＞

50mmHg輔助檢查其他輔助檢查胸部CT胸腔B超肺功能〔哮喘支氣管、咳嗽變異型哮喘診斷〕纖維支氣管鏡〔異物吸入、痰栓堵塞細(xì)支氣管〕診斷支氣管肺炎臨床表現(xiàn)＋X線改變判斷病情輕重判斷有無并發(fā)癥盡可能做病原學(xué)診斷鑒別診斷急性支氣管炎〔排除這個(gè)診斷，而不是說支氣管肺炎就沒有支氣管炎〕支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核〔>3月嬰兒不再接種卡介苗，有自然免疫〕治療原那么綜合治療控制炎癥改善肺通氣防治并發(fā)癥治療一、一般治療與對(duì)癥治療氧療：鼻導(dǎo)管(0.5-1L)、面罩(2-4L)、頭罩(5-8L)

保持呼吸道通暢：吸痰(治療需反復(fù)操作,選用盲端側(cè)口吸痰管)霧化〔NS2ml+氨溴索注射液/沐舒坦15mg,布地奈德/普米克1mg,NS2ml+沙丁胺醇?xì)忪F溶液/萬托林2.5mg,NS2ml+異丙托溴胺1.25ml,干擾素〕加強(qiáng)護(hù)理營養(yǎng)支持水、電解質(zhì)補(bǔ)充:每日60-80ml/kg,1/4-1/3張力，心功能不全限制鈉攝入其他：退熱〔體溫>38.5℃，對(duì)乙酰氨基酚滴劑、布洛芬緩釋液，每次10mg/kg，8-12小時(shí)重復(fù)+退熱貼〕、鎮(zhèn)靜

二、抗感染治療病毒〔目前無特效藥，多自限〕1、三氮唑核苷〔利巴韋林〕，每日10-15mg/kg,分成2次參加糖或鹽水靜滴，亦可霧化吸入2、磷酸奧司他韋〔75mg/粒〕，主要用于甲型乙型流感病毒〕3、干擾素等細(xì)菌原那么根據(jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)選藥早期用藥，足劑量，足療重癥靜脈聯(lián)合用藥療程普通細(xì)菌：療程1-2周或臨床病癥消失后3～5天細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類一、二代頭孢菌素

7—10天G-桿菌二、三代頭孢菌素

1—2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素?zé)o效用萬古霉素

3—4周體溫正常后1～2周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類

2—3周幾種常用抗生素及適宜劑量青霉素鈉：新生兒：生后第一周：早產(chǎn)兒每次3萬u/kg足月兒每次5萬u/kgq12h，以后q8h小兒：每天10-20萬u/kg〔化腦翻倍〕，分2次氟氯西林鈉〔無國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)〕一般每天30-50mg/kg，分2-4次美洛西林〔G-菌〕每天100-200mg/kg，分2-4次阿莫西林舒巴坦鈉:每天60-70mg/kg，分2-4次阿莫西林克拉維酸鉀：每天90-100mg/kg，分2-4次哌拉西林鈉他唑巴坦鈉：成人運(yùn)用廣泛，臨床效果好，<12歲兒童使用平安性不詳〔一般為成人的1/4〕頭孢唑啉鈉：每天50-100mg/kg，分2-3次頭孢硫脒：每天50-100mg/kg，分2-3次頭孢他啶：每天30-100mg/kg，分2-3次頭孢哌酮舒巴坦〔舒普深〕：每天30-60mg/kg，分2-3次，嚴(yán)重感染可加量至每日160/kg萬古霉素〔耐甲氧西林金葡菌〕、亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南〔顱內(nèi)感染〕阿奇霉素：每日一次10mg/kg,3-5天為一療程，可停4天后重復(fù)〔支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、百日咳桿菌〕三、糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白的應(yīng)用指征：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭，全身中毒病癥明顯合并感染中毒性休克，腦水腫常用激素：氫化可的松琥珀酸鈉：每次5-8mg/kg，每日1-2次地塞米松每次0.5mg/kg,每日1-2次甲潑尼龍琥珀酸鈉每次1mg/kg，每日1-3次免疫球蛋白(丙種球蛋白):每日400mg/kg,連用2-3天

治療四、重癥肺炎治療心力衰竭：吸氧鎮(zhèn)靜〔苯巴比妥/魯米那：5-8mg/kg,iv或im,非那根/異丙嗪：1mg/kgiv或im〕、強(qiáng)心〔西地蘭20-25ug/kg,>15分鐘iv首次半量，余量12小時(shí)后分2次iv〕、利尿〔呋塞米/速尿1mg/kg〕、血管活性藥物(多巴胺：α、β1受體沖動(dòng)劑正性肌力，影響心率，每分鐘3-5ug/kg，多巴酚丁胺：選擇β1受體沖動(dòng)劑正性肌力影響心率小每分鐘5ug/kg，兩者常連用，輸液泵)中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚〔安定每次0.5mg/kgiv，15分鐘后可重復(fù)，魯米那5-10mg/kgim主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)〕、減輕腦水腫〔甘露醇每次2.5ml-5ml/kgq12h-q4h〕中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、

治療并發(fā)癥及并存癥

膿胸、膿氣胸胸腔穿刺引流或胸腔閉式引流并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，予相應(yīng)治療預(yù)防注意營養(yǎng)精心護(hù)理防止受涼防止接觸呼吸道感染的患兒幾種不同病原體所致的肺炎☆病因：呼吸道合胞病毒〔RSV〕最常見病理:毛細(xì)支氣管為主炎性病變小氣道阻塞臨床特點(diǎn)：1.2歲以下嬰幼兒〔尤<6月〕，冬春季多見2.下呼吸道阻塞〔喘憋、發(fā)作時(shí)哮鳴音〕3.全身中毒病癥輕4.X線：間質(zhì)性肺炎5.病程1周左右治療:關(guān)鍵保持氣道通暢、腎上腺皮質(zhì)激素毛細(xì)支氣管炎(Bronchiolitis)腺病毒肺炎病因：腺病毒3、7、11、21型病理:支氣管炎及肺泡間質(zhì)炎，可融合實(shí)變

臨床特點(diǎn)：1.年齡6個(gè)月～2歲，冬春季多見