CKD患者清晨血壓管理策略目錄控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓美國CKD疾病負擔沉重

約60%的美國人，在其一生中會被診斷為CKD*ZuberK,etal.JAAPA.2014;27(9):37-46約60%的美國人，在其一生中會被診斷為CKD*500億2012年，美國CKD1-4期醫(yī)療費用支出高達500億*:CKD3-5期中國CKD疾病負擔同樣沉重，CKD患者數(shù)目約2億《柳葉刀》雜志上發(fā)表的首個全國性慢性腎臟疾?。–KD）橫斷面調(diào)查，全國供13省市47204例受試者參與調(diào)查。研究根據(jù)估算腎小球濾過率（eGFR）<60ml/min/1.73m2或存在白蛋白尿診斷CKD。結(jié)果顯示，我國CKD總患病率為10.8%，預計1.195億CKD患者。ZhangL,etal.Lancet.

2012Mar3;379(9818):815-22

美國調(diào)查顯示：老年CKD患者合并高血壓比例相當高StevensLA,etal.AmJKidneyDis.2010Mar;55(3Suppl2):S23-3365歲以上CKD患者合并高血壓患病率n=27,017n=5,538數(shù)據(jù)來自腎功能早期評估項目（KEEP)和美國國家營養(yǎng)與健康調(diào)查（NHANES）高血壓無高血壓PATRIOTIC研究：中國CKD高血壓患者流行病學調(diào)查PATRIOTIC研究：中國CKD高血壓患者流行病學調(diào)查：患病率，認知率，治療率CaiG,etal.JAmGeriatrSoc.2013Dec;61(12):2160-7中國老年CKD患者高血壓患病率高，但血壓控制率不理想≤140/90mmHg≤130/80mmHgCaiG,etal.JAmGeriatrSoc.2013Dec;61(12):2160-72009年中華腎臟病學會組織開展的全國CKD患者流行病學調(diào)查（PATRIOTIC研究）是一項全國性、多中心、橫斷面調(diào)查，由31個省、自治區(qū)和直轄市61家三級醫(yī)院參與調(diào)查，本研究納入PATRIOTIC研究中2，414名≥60歲CKD住院患者，旨在明確我國CKD伴高血壓患者的流行病學特征。未得到有效控制*的中國老年CKD伴高血壓患者中，

收縮壓不達標居多CaiG,etal.JAmGeriatrSoc.2013Dec;61(12):2160-760歲以上CKD伴高血壓的控制情況*≥140/90mmHg中國老年CKD患者單純收縮期高血壓患病率

隨著年齡的增長而增加CaiG,etal.JAmGeriatrSoc.2013Dec;61(12):2160-760歲以上CKD患者單純收縮期高血壓患病率3個組間比較P＜0.001全球慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡負擔的30年變遷1980-2010年全球慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡負擔的變遷GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.

LancetDiabetesEndocrinol.2014Aug;2(8):634-47

中國因高血壓死于慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病的死亡負擔居于世界首位GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.

LancetDiabetesEndocrinol.2014Aug;2(8):634-47因高血壓死于三大疾病的死亡人數(shù)排名前十位國家：中國、印度、俄羅斯、美國由于人口基數(shù)大和（或）疾病死亡率高，位居榜單前四位。1980-2010年，中等收入國家（如印度尼西亞）逐漸取代高收入歐洲國家（如英國）居于榜單前列。全球代謝性危險因素與慢性病負擔協(xié)作組對高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)（BMI）四種代謝性危險因素近30年來在全球慢性病負擔中的作用進行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesianhierarchicalmodel），對來自全球187個國家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進行了匯總分析。2010年全球因慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡的人群中，高血壓是首要危險因素GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.

LancetDiabetesEndocrinol.2014Aug;2(8):634-47

2010年全球因三大疾病*死亡的人群中*心血管疾病、慢性腎病和糖尿病約歸因于高血糖約歸因于高BMI超過歸因于高血脂高血壓是慢性腎病的首要危險因素GlobalBurdenofMetabolicRiskFactorsforChronicDiseasesCollaboration.

LancetDiabetesEndocrinol.2014Aug;2(8):634-47

全球代謝性危險因素與慢性病負擔協(xié)作組對高血壓、高血糖、高血脂和高體質(zhì)指數(shù)（BMI）四種代謝性危險因素近30年來在全球慢性病負擔中的作用進行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesianhierarchicalmodel），對來自全球187個國家25歲以上人群的近千份數(shù)據(jù)進行了匯總分析。2010年全球因CKD死亡的人群中男性2010年全球因CKD死亡的人群中女性CKD危險因素高血壓是CKD和ESRD獨立危險因素Kazancio?luR.KidneyIntSuppl(2011).2013;3(4):368-71該綜述旨在識別腎病風險增加的個體，以進行早期干預，從而降低慢性腎病（CKD）負擔結(jié)果顯示，高血壓是CKD和終末期腎病（ESRD）獨立危險因素美國27%的ESRD患者、土耳其28%的CKD患者，均歸因于高血壓正常高值血壓、Ⅰ級高血壓、Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓及Ⅳ級高血壓患者ESRD相對危險度分別為1.9、3.1、6.0、11.2及22.1，即隨著血壓的升高，ESRD風險顯著升高正常高值血壓Ⅰ級高血壓Ⅱ級高血壓Ⅲ級高血壓Ⅳ級高血壓經(jīng)調(diào)整ESRD的相對風險土耳其，28%的透析患者美國，27%的ESRD患者歸因于高血壓2003-2010年英國CKD患病率的變化英國CKD患病率的下降是否與高血壓的下降相關(guān)？AitkenGR,etal.BMJOpen.2014;4(9):e005480該橫斷面分析旨在明確英國CKD患病率是否隨時間（2003-2010年）而發(fā)生了變化，納入13896例＞16歲受試者，主要測量指標：eGFR＜60mL/min/1.73m2（代表CKD3-5期）。其中，MDRD：腎病飲食調(diào)整；CKDEPI：慢性腎病流行病學合作結(jié)果顯示，伴隨英國CKD患病率的下降，肥胖和糖尿病的患病率是增加的，而高血壓的患病率也是下降的CKD患病率（%）CKD患病率（%）男性女性除男性65-74歲年齡組外，英國CKD患病率呈下降趨勢歲歲患病率（%）肥胖和糖尿病的患病率在增加，而高血壓患病率在下降專家呼吁：關(guān)注CKD患者，關(guān)注高血壓CohenDL,etal.AmJKidneyDis.2014May;63(5):835-42CKD和終末期腎病患者合并存在高血壓，可增加心血管疾病死亡和卒中風險，因此，加強CKD患者的血壓管理至關(guān)重要權(quán)威指南：嚴格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關(guān)鍵嚴格控制血壓，是延緩腎臟病變的進展，預防心血管事件發(fā)生風險的關(guān)鍵KDIGO慢性腎病的血壓管理臨床實踐指南2012中國高血壓防治指南20102013年ESH/ESC高血壓治療指南EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements.2012;2:337-414中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013;34(28):2159-219

目錄控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050KarioK.Hypertension.2010;56(5):765-73人的血壓存在24h生物節(jié)律，清晨時段血壓達峰值清晨醒后4－6小時達高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨2－3時血壓最低中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組.中華心血管病雜志.2014;(9):721-5清晨血壓和清晨高血壓的定義清晨血壓指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6:00-10:00間的血壓如果家庭血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測清晨血壓≥135/85mmHg和（或）診室血壓≥140/90mmHg即為清晨高血壓清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā)未治療高血壓患者24小時動態(tài)血壓全天不同時間段心梗和卒中發(fā)生次數(shù)MikeMead,etal.BrJCardiol.2008;15:31-4清晨血壓升高與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān)卒中（缺血性和出血性）無癥狀腦梗死↑白蛋白尿↑腎血管阻力↑血管止血功能異常血小板聚集↑腦心臟腎微血管功能障礙↑頸動脈內(nèi)中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎癥↑不穩(wěn)定性斑塊↑心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期↑冠心病清晨血壓升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012;14(3):219-27清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān)研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(guān)(P<0.001)，而夜間高血壓及診室血壓與腎功能相關(guān)性不明顯（P>0.05）。OkadaT,etal.AmJNephrol.2008;28:982-9清晨血壓比診室血壓更好預測

糖尿病患者腎病風險P＜0.0001P=0.001P=0.023P=0.056P=0.004P=0.003多元回歸模型1多元回歸模型2標準化偏回歸系數(shù)TanakaY,etal.HypertensRes.2009;32(9):770-4ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險（P＜0.0001）。以降低清晨血壓為目標調(diào)整降壓治療方案

更有利于血壓達標和靶器官保護常規(guī)降壓治療主要降低日間血壓但對夜間和清晨血壓控制效果較差，通過調(diào)整降壓藥物聯(lián)合治療方案(清晨服用CCB/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用α1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達標并有利于心腎功能改善KuriyamaS,etal.InternMed.

2005;44(12):1239-46治療前治療后18016014012010080mmHg清晨家庭血壓P=0.032治療前治療后250200150100500g/m2LVMIP=0.062治療前治療后543210g/天尿蛋白排泄率P=0.0001治療前治療后543210pg/mlPAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子)P=0.023正常值基于清晨血壓的管理具有更高的終點事件預測價值KamoiK,etal.ClinExpHypertens.

2010;32(3):184-92診室血壓：每次臨床隨訪測量血壓，清晨血壓：清晨覺醒后10分鐘內(nèi)測量血壓該縱向研究入選400名日本2型糖尿病患者，分別基于診室血壓和清晨家庭血壓分成高血壓組和正常血壓組，平均隨訪42.1個月，觀察終點為死亡、微血管并發(fā)癥(腎病、視網(wǎng)膜病變)和大血管并發(fā)癥(CHD、CVD)事件死亡微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥死亡微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥基于清晨血壓管理基于診室血壓管理6050403020100高血壓組血壓正常組2014日本高血壓指南指出：需關(guān)注患者清晨血壓對高血壓患者，必須關(guān)注清晨血壓！ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37:253-392專家觀點：降壓治療需將清晨時段作為靶標血壓進行降壓治療除了考慮控制血壓外，需采用合適的降壓藥針對清晨時段血壓的進行降壓治療。HoshideS,etal.

BloodPressMonit.

2013Dec;18(6):291-6

長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。YanoY.CurrHypertensRep.2012使用半衰期24h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳目錄控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益關(guān)注CKD需關(guān)注高血壓AndreaFerrucci,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平控釋片開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控釋片30-60mg/d，治療期12周，應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估兩藥降壓效果治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時段血壓氨氯地平一項中國真實世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點到10點于門診就診的高血壓患者血壓資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平，達標率分別提高了82%和105%。氨氯地平汪宇鵬,等.中華心血管病雜志.2013;41(7):1-3VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低清晨血壓及最后4小時血壓PedersenOL,etal.JHypertens.2007;25(3):707-121611162124給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4個小時即清晨時段

收縮壓差值達VALUE動態(tài)血壓亞組研究，入選659例1年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氨氯地平顯著降低清晨血壓及最后4小時血壓，優(yōu)于纈沙坦RAAS聯(lián)合CCB是管理CKD患者血壓最有效的方法限鈉以及RAAS藥物聯(lián)合CCB是管理CKD患者血壓最有效的方法ZuberK,etal.JAAPA.2014;27(9):37-46ADVANCED-J研究顯示，氨氯地平聯(lián)合ARB比ARB加量治療更有效控制糖尿病患者清晨血壓MiyauchiK,etal.CircJ.2012;76(9):2159-66研究共納入263例2型糖尿病合并難治性高血壓患者，隨機分為氨氯地平聯(lián)合ARB組（n=131）和ARB加量組（n=132），觀察1年后患者清晨血壓的變化。結(jié)果顯示，氨氯地平聯(lián)合ARB比ARB加量更有效控制高血壓患者清晨血壓。氨氯地平聯(lián)合ARB組