腹腔鏡輔助治療巨大肝癌的安全性與微創(chuàng)性分析

肝腫瘤（as喬伊木馬）的雙層肝疾病的治療（門靜脈血栓形成和肝腫瘤（alpps）可用于治療剩余肝臟體積小、不能耐受大體積肝腫瘤的晚期肝腫瘤患者。經(jīng)典的ALPPS采用開腹的手術(shù)方式,是近年來最具創(chuàng)新突破性的肝膽外科技術(shù)之一［1］。腹腔鏡肝切除術(shù)在選擇性病例中已被證實(shí)安全有效［2］,對照研究顯示其相對于開腹術(shù)式具有出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低且病人術(shù)后生活質(zhì)量較高的優(yōu)勢［3］。因此,腹腔鏡輔助下ALPPS可能具有更好的安全性與微創(chuàng)優(yōu)勢。2013年8月,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽胰外科收治1例肝右葉巨塊型肝癌病人,采用第1步腹腔鏡下肝臟離斷和門靜脈右支結(jié)扎,第2步開腹切除肝右三葉的方式,取得較好療效。分析報(bào)告如下。1肝外克氏回復(fù)形貌的改變1.1一般資料病人女性,61歲。因“肝癌行肝動脈介入栓塞化療術(shù)后1個月”于2013-08-06入院。病人1個月前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性鈍痛,于我科診斷右肝巨塊型肝癌并右肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移,行肝動脈介入栓塞化療效果欠佳,術(shù)后1個月再次入院行手術(shù)治療。病人既往有乙肝病史。入院查體:身高157cm,體重40kg。上腹部有壓痛、無反跳痛,肝大右肋下5cm,劍突下4cm,質(zhì)硬,有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)8.6×102copies/mL,甲胎蛋白(AFP)469.6μg/L,肝功能Child-Pugh分級A級;肝臟吲哚青綠攝取率(ICG)R15=3.5。CT示肝右葉巨塊型肝癌并右肝多發(fā)轉(zhuǎn)移,腫瘤侵犯右半肝及左內(nèi)葉,左外葉及尾狀葉未見腫瘤,門靜脈左支,左肝動脈、及肝左靜脈均正常,門靜脈右支及主干無癌栓,無明顯肝硬化、脾不大,脾胃區(qū)及肝門區(qū)無靜脈曲張(圖11)。標(biāo)準(zhǔn)肝臟總體積977.0mL;CT測定全肝體積893.2mL;左外葉體積188.0mL,占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的19.2%。1.2手術(shù)方法1.2.1第1步行腹腔鏡下門靜脈右支結(jié)扎+右三葉離斷術(shù)病人于2013-08-15在全麻下行“腹腔鏡下肝實(shí)質(zhì)分割和右門靜脈結(jié)扎+膽囊切除術(shù)”。取頭高腳低仰臥位,上腹部腹腔鏡小切口5個,分別置入5mm、10mmtrocar,腹腔鏡探查見腹腔無腹水,腹腔、盆腔未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。膽囊及肝外膽管未見顯著異常,胃腸道未見顯著異常。肝右葉(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)可見一巨大腫物,呈紅白相間色,質(zhì)軟。大網(wǎng)膜與肝下緣及膽囊粘連,肝左外葉色澤鮮紅,未見腫塊,體積較小,約占全肝體積20%。超聲刀分離粘連,順行切除膽囊后,于靠近第一肝門的Glisson鞘內(nèi)解剖出門靜脈右支、以Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉,以超聲刀和血管閉合器沿肝鐮狀韌帶右側(cè)1.0cm銳性切割分離肝組織,分離出供應(yīng)Ⅳb段的肝動脈、膽管及肝靜脈,分別夾閉切斷,分割肝左外葉與左內(nèi)葉的肝組織,解剖顯露肝左外葉的肝左靜脈分支(肝臟左外葉與左內(nèi)葉僅剩余肝左靜脈分支、左肝動脈及少量肝組織相連),創(chuàng)面確切止血,此時(shí)肝臟左外葉顏色鮮紅,肝右葉顏色蒼白。沖洗腹腔,查無活動性出血,肝創(chuàng)面覆蓋止血紗布,肝創(chuàng)面置雙套管引流1枚,術(shù)中出血約150mL。見圖2~5。第1步手術(shù)后治療:病人術(shù)后無發(fā)熱,體溫波動在36.2~37.2℃。肝創(chuàng)面引流液80~500mL/d,術(shù)后第4天達(dá)高峰,至術(shù)后第6天基本無滲液引出。術(shù)后行抗生素、白蛋白等對癥支持治療,并動態(tài)觀察肝功能、血常規(guī)、凝血功能。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ASL)術(shù)后第2天達(dá)高峰,分別為460U/L和310U/L,之后逐步下降;術(shù)后總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL)持續(xù)保持在正常水平;白蛋白術(shù)后第1天降至28.6g/L,經(jīng)補(bǔ)充后逐漸恢復(fù)。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞于術(shù)后第1~2天達(dá)到高峰,分別為11.9×109/L和0.9,之后逐漸下降。凝血功能未見異常。圍手術(shù)期Dindo-Clavien并發(fā)癥分級為I~II級。第2步手術(shù)前(術(shù)后第6天),病人肝功能恢復(fù)至Child-PughA級,其余各血液學(xué)指標(biāo)也基本恢復(fù)正常。CT測量全肝體積1183.5mL;左外葉殘肝體積406.0mL,較術(shù)前增加115.9%,殘肝體積比(殘肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積)41.6%,殘肝與體質(zhì)量比1%,滿足手術(shù)要求。見圖16。1.2.2第2步行開腹肝臟右三葉切除術(shù)于8月23日(第1步術(shù)后第7天)在全麻下行“右肝巨塊型肝癌二期肝右三葉切除術(shù)”。取平臥位,上腹正中J型切口,長約30cm,逐層切開進(jìn)入腹腔后,探查腹腔見肝臟原創(chuàng)面周圍無明顯粘連,腹腔少量腹水,左肝外葉明顯增大、增厚,色澤紅潤,右肝亦稍增大,色澤灰暗,肝十二指腸韌帶及胰頭后區(qū)未見淋巴結(jié)腫大。胃、胰腺、脾臟以及盆腔其余臟器未見明顯病灶。按原位前入路解剖法分離切除右三葉。依次分離結(jié)扎右肝管、右肝動脈、門靜脈右支及尾狀葉右突的管道,打開尾狀葉與下腔靜脈之間的腹膜,分離結(jié)扎右側(cè)肝短靜脈,暴露肝后下腔靜脈無血管區(qū),沿此間隙向第二肝門方向分離下腔靜脈前方殘留的肝實(shí)質(zhì),依次分離出肝中靜脈和肝右靜脈,分別予以縫扎離斷,最后游離肝周韌帶,完整切除右三葉。檢查左外葉肝血供顯示良好。沖洗腹腔,確切無出血和膽漏后,于肝斷面處置引流管1根,術(shù)中出血約200mL。見圖7~9。第2步手術(shù)后治療:病人術(shù)后體溫波動在36.2~38.1℃,肝創(chuàng)面引流液400~755mL/d。術(shù)后第2~3天ALT和ASL達(dá)高峰,分別為288U/L和179U/L,術(shù)后第8天(第1步手術(shù)后15d)恢復(fù)正常。TBIL和DBIL于術(shù)后第6天達(dá)高峰,分別為37.1μmol/L和21.9μmol/L,術(shù)后第13天(第1步手術(shù)后20d)恢復(fù)正常。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞及凝血功能于術(shù)后第6天(第1步手術(shù)后13d)基本恢復(fù)正常。未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后第13天(第1步手術(shù)后20d)出院時(shí)復(fù)查AFP已降至35.53μg/L。1.3隨訪術(shù)后1個月隨訪,病人一般情況較好。CT檢查:殘留肝臟未見明顯占位性病變和腹腔積液。肝功能、凝血功能和AFP均在正常范圍之內(nèi)。2各指標(biāo)的恢復(fù)第1步術(shù)中出血量150mL,手術(shù)時(shí)間205min;第2步手術(shù)術(shù)中出血量200mL,手術(shù)時(shí)間160min。第1步完全腹腔鏡下門靜脈右支結(jié)扎+右三葉分離術(shù)后,病人各項(xiàng)指標(biāo)迅速恢復(fù)。術(shù)后TBIL和DBIL持續(xù)正常,至第2步手術(shù)前(第7天)血常規(guī)及凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常,肝功能恢復(fù)至Child-PughA級;殘留左外葉術(shù)后1周內(nèi)明顯增生,較術(shù)前增加115.9%,殘肝體積比41.6%,殘肝與體質(zhì)量比1%,達(dá)到保留殘肝體積的安全要求,為第2步開腹肝臟右三葉切除術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了優(yōu)良條件。第2步右三葉切除術(shù)切除右肝腫瘤大小為11cm×10cm×6cm(圖18),衛(wèi)星灶多個,直徑0.3~0.8cm,病理檢查報(bào)告為肝混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌。3未來肝切除相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究3.1ALPPS的獲益和爭論針對巨大肝腫瘤而進(jìn)行的大范圍肝切除術(shù),需要滿足條件剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的比例>0.25,或剩余肝臟質(zhì)量與體重的比例>0.005,才能保障病人術(shù)后的生理需求。為了解決大范圍肝切除術(shù)與術(shù)后肝衰竭之間的矛盾,各國學(xué)者先后嘗試包括門靜脈結(jié)扎、栓塞,全身新輔助化療和消融等多種致未來剩余肝臟增生方法。1990年Makuuchi等首次報(bào)道了采用栓塞門靜脈右支致左半肝增生,再行右半肝切除術(shù)［4］。2004年Jaeck等報(bào)道了栓塞門靜脈右支聯(lián)合左半肝腫瘤局部切除的術(shù)式,致左半肝增生后行擴(kuò)大右半肝切除。2007年Clavien等采用結(jié)扎門靜脈右支聯(lián)合楔形切除左半肝腫瘤的方式,致殘肝增生后行擴(kuò)大右半肝切除術(shù)。以上學(xué)者均采用栓塞或結(jié)扎的方式阻斷門靜脈右支血流,部分報(bào)道聯(lián)合了腫瘤局部切除,從而導(dǎo)致未來剩余肝臟增生后再行右半肝切除。2007年,HansSchlitt等實(shí)施了第1例真正意義上的ALPPS,為1例高位肝管癌病人成功進(jìn)行了結(jié)扎門靜脈右支聯(lián)合左右半肝離斷術(shù)后的二步擴(kuò)大右半肝切除術(shù)［1］。ALPPS的變異術(shù)式包括:結(jié)扎門靜脈左支聯(lián)合肝中界離斷后的二步左半肝切除,結(jié)扎肝右后葉門靜脈分支聯(lián)合左外葉切除+右前后葉離斷后的二步右后葉切除等［5］。近期較大宗的ALPPS病例報(bào)道顯示,在第1步術(shù)后7~14d剩余肝臟迅速增生達(dá)74%~87%,滿足第2步擴(kuò)大右半肝切除術(shù)的安全要求［6］,故ALPPS可有效將因未來剩余肝臟不足而T分期較晚的、不可切除的肝腫瘤變?yōu)榭汕谐?］。門靜脈分支結(jié)扎和離斷肝臟可能是誘發(fā)未來剩余肝臟短時(shí)間內(nèi)迅速增生的主要因素;同時(shí),也證實(shí)了病理環(huán)境中短期急速增生的肝細(xì)胞能在一定程度上行使正常肝臟細(xì)胞功能［8］。第1步手術(shù)后短期內(nèi)未來剩余肝臟迅速增生的機(jī)制尚未完全明確,可能與門靜脈結(jié)扎后血流再分配、肝臟離斷后創(chuàng)傷以及激素刺激等因素相關(guān)［9］。近期的較大樣本研究表明,ALPPS術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率仍高達(dá)15%~22%,此結(jié)果很可能與短期間隔內(nèi)實(shí)施肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的分步肝切除相關(guān)［7，10］。同時(shí)ALPPS術(shù)后膽漏發(fā)生率為20%~24%,術(shù)后感染發(fā)生率20%~23%,總的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高,分別達(dá)16%~64%和12%~23%［7］,故ALPPS仍然是頗具風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)式。而接受ALPPS的病人同時(shí)也必須面對第1步手術(shù)后因門靜脈壓過高或剩余肝臟增生不足等原因?qū)е虏荒芾^續(xù)進(jìn)行第2步肝切除術(shù)或術(shù)后療效不佳的風(fēng)險(xiǎn)［10］。肝臟離斷和門靜脈右支結(jié)扎手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的炎性反應(yīng)和術(shù)后粘連,在術(shù)后1~2周尤甚,增加了第2步手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者使用膠囊包裹右半肝的方法來限制粘連,但此方法本身即存在異物感染或在延遲、取消第2步手術(shù)時(shí)不得不多行一次手術(shù)把膠囊取出的可能［7，11］。此外,ALPPS針對惡性腫瘤的遠(yuǎn)期療效研究仍是空白,有學(xué)者認(rèn)為其違背了“無瘤技術(shù)”原則,增加了術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)［10］。第2步手術(shù)實(shí)施的時(shí)機(jī)也是爭論的焦點(diǎn)之一,大部分學(xué)者認(rèn)為較早(第1步手術(shù)后7d)實(shí)施第2步手術(shù)可減輕肝斷面膽漏和肝Ⅳ段缺血等原因?qū)е碌母腥竞透螇乃赖炔l(fā)癥發(fā)生率;但也有學(xué)者持不同意見,認(rèn)為間隔14d進(jìn)行第2步手術(shù)較為適宜［11］。有學(xué)者提出門靜脈栓塞后肝切除術(shù)可獲得與ALPPS相媲美的效果,且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較ALPPS低［10］,但由于缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究而不能定論。目前,ALPPS作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較低,仍需要大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)。3.2腹腔鏡輔助ALPPS的優(yōu)勢對照研究顯示,腹腔鏡肝切除術(shù)相對于開腹術(shù)式具有出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低且術(shù)后生活質(zhì)量較高的優(yōu)勢。2010年Machado等［12］成功實(shí)施了1例完全腹腔鏡下ALPPS,用于治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病人。第1步腹腔鏡下肝臟離斷和門靜脈右支結(jié)扎術(shù)相對于開腹術(shù)式的主要優(yōu)勢在于術(shù)后粘連明顯降低,術(shù)后無需使用膠囊包裹右半肝。所以,腹腔鏡輔助ALPPS一定程度上讓外科醫(yī)生避免了在第2步手術(shù)中不得不面對嚴(yán)重粘連的窘境,降低第2步手術(shù)難度,也讓外科醫(yī)生可以根據(jù)病人情況靈活地選擇實(shí)施第2步手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)［11］。同時(shí),在具有豐富的開腹肝切除的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的腹腔鏡操作技巧的外科醫(yī)生主刀情況下,腹腔鏡可為肝臟深部的脈管解剖提供更好的視野,為精準(zhǔn)操作提供更好的條件。腔鏡下解剖包括門靜脈右支在內(nèi)的第1肝門并不困難,使用超聲刀聯(lián)合血管閉合器斷肝止血效果好,解剖結(jié)構(gòu)清晰,可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分肉眼難以發(fā)現(xiàn)的微小膽管漏,加以縫扎處理(圖19),降低膽漏發(fā)生率。同時(shí),腹腔鏡下行肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎,最大程度地減少了開腹手術(shù)中對腫瘤組織的擠壓,將術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)降至最低,更加符合“無瘤技術(shù)”原則。此例病人我們采用在腹腔鏡下實(shí)施第1步手術(shù),術(shù)后粘連輕(圖17),并發(fā)癥較少,術(shù)后病人各項(xiàng)指標(biāo)迅速恢復(fù),至術(shù)后第7天開腹實(shí)施第2步手術(shù)時(shí),病人肝功能已恢復(fù)至Child-PughA級,殘留左外葉較術(shù)前增加115.9%,圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于部分開腹ALPPS報(bào)道的數(shù)據(jù)［7］,病人可在第1步手術(shù)后適時(shí)、安全地接受第2步右三葉切除術(shù)。盡管具有上述優(yōu)勢,腹腔鏡輔助ALPPS面臨的挑戰(zhàn)也十分嚴(yán)峻。目前腹腔鏡下斷肝技術(shù)沒有優(yōu)化和統(tǒng)一,故可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)相對匱乏;腹腔鏡輔助ALPPS適應(yīng)證有限,如腫瘤侵犯肝門區(qū),或肝門區(qū)組織明顯粘連則腔鏡下的肝門部解剖將會變得十