變電部分案例分析（5題）【1】變電站技改工作中人身觸電死亡事故。（安全情況通報(bào)20年第104期）（一）事故經(jīng)過(guò)年月9,一座 變電站進(jìn)行技術(shù)改造工程，主要內(nèi)容為全站綜合自動(dòng)化改造，其中包含更換 高壓柜及其他部分一次設(shè)備。涉及單位有供電公司（建設(shè)單位）、施工單位、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位、設(shè)備生產(chǎn)廠家。I段高壓柜于年月日開(kāi)始施工（當(dāng)時(shí)1段電壓互感器高壓柜安裝也是此班組施工），施工單位變電工程分公司于年月7向供電公司生產(chǎn)技術(shù)部提交了I段高壓柜的竣工報(bào)告。5月28日，生產(chǎn)技術(shù)部組織變電運(yùn)行分公司、變電檢修試驗(yàn)分公司、電力調(diào)度中心相關(guān)人員對(duì)變電站I段電壓互感器進(jìn)行了驗(yàn)收，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)電壓互感器未按招標(biāo)文件要求提供二次補(bǔ)償繞組，后告知廠家，廠家答應(yīng)重新發(fā)貨（帶二次補(bǔ)償繞組電壓互感器）。由于該缺陷暫不影響運(yùn)行，考慮到I段母線帶有重要負(fù)荷，月日時(shí)分I段母線電壓互感器投入運(yùn)行。在廠家發(fā)送帶二次補(bǔ)償繞組的電壓互感器到貨后，供電公司時(shí)月年7日安排由施工單位變電工程分公司進(jìn)行技改，時(shí)月年9日對(duì)電壓互感器進(jìn)行更換。月日時(shí)， 變電站收到施工單位變電工程分公司檢修班的一份變電第一種電子工作票，工作內(nèi)容為I段電壓互感器更換，工作票編號(hào)為變電站 ，工作負(fù)責(zé)人為徐義，工作票簽發(fā)人為彭義。月日時(shí)分，變電站值班員汪義接到地調(diào)洪義關(guān)于I段母線電壓互感器由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的指令，操作人徐義，監(jiān)護(hù)人何義，填寫(xiě)并執(zhí)行變電站 號(hào)操作票，于時(shí)分完成操作，將I段母線電壓互感器由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修。變電站運(yùn)行人員未認(rèn)真審核工作票上所列安全措施內(nèi)容，只按照工作票所填要求，拉出年0I段母線設(shè)備間隔 小車(chē)至檢修位置，斷開(kāi)電壓互感器二次空開(kāi)，在I段母線電壓互感器柜懸掛"在此工作"標(biāo)示牌，在左右相鄰柜門(mén)前后各掛紅布幔和"止步，高壓危險(xiǎn)"警示牌，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有實(shí)施接地措施。由于電壓互感器位置在95年柜年后，必須由檢修人員卸下柜后檔板才能進(jìn)行驗(yàn)電，變電站運(yùn)行人員（工作許可人）何義與工作負(fù)責(zé)人徐義等人一同到現(xiàn)場(chǎng)只對(duì)I段電壓互感器進(jìn)行了驗(yàn)電，驗(yàn)明電壓互感器確無(wú)電壓之后，時(shí)0,工作許可人何義許可了工作。工作負(fù)責(zé)人徐義帶領(lǐng)工作班成員何義、袁義、汪義、石義人，進(jìn)入 高壓室I段電壓互感器間隔進(jìn)行工作，工作分工是何義、石義在工作負(fù)責(zé)人徐義的監(jiān)護(hù)下完成電壓互感器更換工作，袁義、汪義在 高壓室外整理設(shè)備包裝箱。時(shí)分， 高壓室發(fā)生觸電事故，人當(dāng)場(chǎng)死亡、人嚴(yán)重?zé)齻?，傷者天后死亡?/p>

檢查發(fā)現(xiàn)：根據(jù)設(shè)計(jì)要求，母線電壓互感器和避雷器均裝設(shè)在母線設(shè)備間隔中，上述設(shè)備的一次接線應(yīng)接在母線設(shè)備間隔小車(chē)之后（見(jiàn)圖1）。而廠家在實(shí)際接線中，僅將10母線電壓互感器接在母線設(shè)備間隔小車(chē)之后，將避雷器直接連接在母線上。在實(shí)際接線變更后，廠家未將變更情況告之設(shè)計(jì)、施工、運(yùn)行單位，導(dǎo)致拉開(kāi)母線電壓互感器小車(chē)后，避雷器仍然帶電（見(jiàn)圖）。由于電壓互感器與避雷器共同安裝在I段母線設(shè)備柜內(nèi)（見(jiàn)圖3），檢修人員在工作過(guò)程中，觸碰到帶電的避雷器上部接線樁頭，造成人員觸電傷亡。（二）請(qǐng)進(jìn)行事故原因要點(diǎn)分析（1）設(shè)備生產(chǎn)廠家未與需方溝通擅自更改設(shè)計(jì)，提供的設(shè)備實(shí)際一次接線與辦公協(xié)議和設(shè)計(jì)圖紙不一致，是導(dǎo)致事故的直接愿意和主要原因。（2）供電公司安全責(zé)任制落實(shí)不到位，技術(shù)管理不到位，技改工程組織管理不細(xì)、管理流程走過(guò)場(chǎng)，設(shè)計(jì)單位工作不實(shí)，運(yùn)行管理不嚴(yán)格，新設(shè)備交接驗(yàn)收不規(guī)范等問(wèn)題是造成本次事故的重要原因。（3）施工單位施工組織和現(xiàn)場(chǎng)安全管理、技術(shù)管理不到位，《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》和《該省電力公司電氣兩票管理規(guī)定》執(zhí)行缺位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制弱化，安全意識(shí)不強(qiáng)是導(dǎo)致事故的直接原因。（）供電公司 變電站運(yùn)行維護(hù)工作不到位，《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》等規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)電范圍不全面未補(bǔ)充實(shí)施接地安全措施，是造成本次事故又一直接原因。（5）監(jiān)理單位未能認(rèn)真履行工程監(jiān)理職責(zé)，在組織對(duì)開(kāi)關(guān)柜驗(yàn)收及安裝施工過(guò)程中，監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)電壓互感器設(shè)備接線錯(cuò)誤等安全隱患是造成本次事故的次要原因。圖1國(guó)網(wǎng)典設(shè)圖（工程設(shè)計(jì)圖）圖2圖1國(guó)網(wǎng)典設(shè)圖（工程設(shè)計(jì)圖）圖2廠家實(shí)際接線圖電擊處避擊器1蛛電擊處避擊器1蛛V電壓互感器（小車(chē)抽出后不帶電）圖3現(xiàn)場(chǎng)示意圖【2】設(shè)備缺陷處理工作中人身觸電死亡事故。（安全情況通報(bào)20年第079期）（一）事故經(jīng)過(guò)年月日，一座變電站 河橋n線線路發(fā)生單相接地，經(jīng)查系開(kāi)關(guān)下端到桿上 出線隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）電纜損壞，需停電處理。0晚，生技股主任胡X、生技股線路專責(zé)朱X、變檢專責(zé)劉X、變檢班班長(zhǎng)龍X、配網(wǎng)班副班長(zhǎng)朱義在生技股辦公室商量處理方案。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘，決定拆開(kāi)電纜頭將電纜放到地面再進(jìn)行電纜中間頭制作，由變檢班班長(zhǎng)龍X擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。同時(shí)決定由配網(wǎng)班更換8隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）（因刀閘合不到位），班長(zhǎng)王X為工作負(fù)責(zé)人。日，配網(wǎng)班王X持事故應(yīng)急搶修單，負(fù)責(zé)8兩組隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）更換工作；變檢班龍X持電力電纜第一種工作票，負(fù)責(zé)電纜中間頭制作。時(shí)分，完成現(xiàn)場(chǎng)安全措施經(jīng)調(diào)度許可同時(shí)開(kāi)工。桿6時(shí)30分，配網(wǎng)桿桿班0完成308、37桿4兩7組隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）更換、拆除現(xiàn)場(chǎng)安全措施后，由工作負(fù)責(zé)人王X向調(diào)度匯報(bào)竣工，并帶領(lǐng)工作班成員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。時(shí)分，電纜中間頭處理工作將要結(jié)束，線路專責(zé)朱X電話通知王X來(lái)現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)電纜引線工作。時(shí)分，電纜中間頭工作結(jié)束后，工作負(fù)責(zé)人龍X說(shuō)要帶人去變電站內(nèi)恢復(fù)間隔柜內(nèi)電纜接線，當(dāng)時(shí)劉X說(shuō)電纜沒(méi)接好，要求其不要離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)并建議另外派人去。但龍X說(shuō)只要幾分鐘，馬上就回來(lái)，并帶領(lǐng)工作人員進(jìn)入變電站內(nèi)。時(shí)分，龍X在變電站控制室內(nèi)向調(diào)度員段X匯報(bào)說(shuō)：老段，我工作搞完了，向你（二人開(kāi)始開(kāi)玩笑，調(diào)度：向老人家匯報(bào)??；龍X：向老人家匯報(bào)）匯報(bào)"時(shí)分，龍X與維操隊(duì)工作許可人辦理工作票終結(jié)并返回到河橋n線桿工作現(xiàn)場(chǎng)，也沒(méi)有向在現(xiàn)場(chǎng)的其他作業(yè)人員說(shuō)明已辦理工作票終結(jié)和向調(diào)度匯報(bào)的事。此時(shí)，王義已到現(xiàn)場(chǎng)并準(zhǔn)備進(jìn)行河橋n線 隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）與電纜頭的搭接工作，龍義等位變電工作人員協(xié)助工作，生技股線路專責(zé)朱義、變檢專責(zé)劉義均在現(xiàn)場(chǎng)。時(shí)分，縣調(diào)調(diào)度員段義下令維操隊(duì)將河?xùn)|變電站河橋I線、河橋n線由檢修轉(zhuǎn)冷備用再由冷備用轉(zhuǎn)運(yùn)行。時(shí)分，維操隊(duì)在恢復(fù)河橋n線送電時(shí)，導(dǎo)致正在桿上作業(yè)的王義觸電死亡。（二）請(qǐng)進(jìn)行事故原因要點(diǎn)分析（）變檢工作負(fù)責(zé)人龍義在配合電纜中間頭制作而解開(kāi)的電纜頭未恢復(fù)、未告知現(xiàn)場(chǎng)人員、未履行驗(yàn)收手續(xù)，即擅自辦理工作票終結(jié)手續(xù)，并像調(diào)度匯報(bào)工作結(jié)束，且匯報(bào)內(nèi)容不全面、不具體，是發(fā)生事故的主要原因。違反《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程（變電部分）》第條。（）王義在完成隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）更換后，明知還要再次上桿恢復(fù)電纜頭接線，仍然拆除了事故搶修單和電力電纜第一種工作票上都有要求的314靠7電纜頭側(cè)接地線并辦理工作終結(jié)手續(xù)；且明知接地線已拆除還擅自上桿進(jìn)行作業(yè)是發(fā)生事故的直接原因。違反《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》保證安全的技術(shù)措施中設(shè)備停電接地后方可進(jìn)行工作的規(guī)定。（）縣調(diào)調(diào)度員段義工作隨意，不使用規(guī)范的調(diào)度術(shù)語(yǔ)，在匯報(bào)內(nèi)容不全，沒(méi)有確認(rèn)是否已拆除安全措施、是否具備送電條件的情況下，即盲目向維操隊(duì)下達(dá)送電指令。違反《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程（變電部分）》第5.條2。【3】設(shè)備由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行操作中帶地線送電事故。（安全情況通報(bào) 2、年、第92期）（一）事故經(jīng)過(guò)年月日，一座 變電站， 配電設(shè)備為室內(nèi)雙層布置，上下層之間有樓板，電氣上經(jīng)套管連接。當(dāng)日進(jìn)行號(hào)主變壓器及三側(cè)斷路器（開(kāi)關(guān)）預(yù)試， n母預(yù)試，母聯(lián)斷路器（開(kāi)關(guān)）的 隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）檢修等工作。工作結(jié)束后在進(jìn)行 n母線由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行"操作過(guò)程中，21時(shí)、7分，兩名值班員拆除3、1隔-離2開(kāi)關(guān)（刀閘）母線側(cè)地線（編號(hào)號(hào)），但并未拿走而是放在網(wǎng)門(mén)外西側(cè)。時(shí)分，另兩名值班員執(zhí)行 母聯(lián)開(kāi)關(guān)由檢修轉(zhuǎn)熱備用操作，在執(zhí)行 母聯(lián)斷路器（開(kāi)關(guān)） 隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）側(cè)地線（編號(hào)時(shí)5號(hào)）拆除時(shí)，想當(dāng)然認(rèn)為該地線掛在2樓的穿墻套管至3號(hào)時(shí)隔-離2開(kāi)關(guān)（刀閘）之間［實(shí)際掛在時(shí)樓的3號(hào)斷時(shí)路器（開(kāi)關(guān)）與穿墻套管之間］，即來(lái)到位于2樓的3號(hào)間時(shí)隔前，看到已有一組地線放在網(wǎng)門(mén)外西側(cè)（由于樓板阻隔視線，看不到實(shí)際位于時(shí)樓的地線），誤認(rèn)為應(yīng)該由他們負(fù)責(zé)拆除的時(shí)5號(hào)地線已拆除，也沒(méi)有核對(duì)地線編號(hào)，即輸入解鎖密碼，以完成五防閉鎖程序，并記錄該項(xiàng)工作結(jié)束，造成3號(hào)時(shí)隔-離2開(kāi)關(guān)（刀閘）側(cè)地線漏拆。時(shí)分，在進(jìn)行 n母線送電操作，合上號(hào)主變壓器 側(cè)斷路器（開(kāi)關(guān)）時(shí)，n母母差保護(hù)動(dòng)作跳開(kāi)斷路器（開(kāi)關(guān)），造成帶地線送電的惡性誤操作事故。（二）請(qǐng)進(jìn)行事故原因要點(diǎn)分析:（1）現(xiàn)場(chǎng)操作人員在操作中未核對(duì)地線編號(hào)，誤將已拆除的30—12母線側(cè)接地線認(rèn)為是30—12斷路器（開(kāi)關(guān)）側(cè)地線，隨意使用解鎖程序，致使掛在30—12隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）側(cè)的15號(hào)接地線漏拆。（2）設(shè)備送電前，在拆除所有安全措施后清點(diǎn)接地線組數(shù)，也沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)該回路進(jìn)行全面檢查，把關(guān)不嚴(yán)。（3）該站未將跳步密碼視同解鎖進(jìn)行管理，致使值班員能干隨意使用解鎖程序，使五防裝置形同虛設(shè)。（4）操作票上沒(méi)注明地線掛接的確切位置，未能引導(dǎo)另外一組工作人員到達(dá)地線掛接的準(zhǔn)確位置；由于樓板隔阻視線，看不到實(shí)際位于1樓的地線，加之拆除的30—12隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）母線側(cè)地線沒(méi)有拿走，而且就放在網(wǎng)們前，造成了后續(xù)工作人員判斷失誤?！?】變電站設(shè)備年檢工作中人身觸電死亡事故。（安全情況通報(bào) 20年0第9期）（一）事故經(jīng)過(guò)年月日，義單位按計(jì)劃進(jìn)行 II段部分設(shè)備年檢，辦理了開(kāi)關(guān)班第一種工作票，主要工作任務(wù)為： 桃建線1桃南線1桃杰線0桃北線0桃天線開(kāi)關(guān)柜小修、例行試驗(yàn)和保護(hù)全檢，桃南線31、2桃杰線30、8桃北線30、6桃天線30開(kāi)2關(guān)柜溫控器更換，義 （電壓互感器）本體小修和例行試驗(yàn)等工作。時(shí)分，變電站運(yùn)行人員操作完畢， 1 0 0義 小車(chē)開(kāi)關(guān)拉至試驗(yàn)位置， 130小2車(chē)開(kāi)關(guān)拉至檢修位置，合上了3143、3-123、3-0183、3-0163、3-0123接地-刀1閘（裝置），布置好安全措施，工作許可人羅義在現(xiàn)場(chǎng)與工作負(fù)責(zé)人譚義進(jìn)行安全措施確認(rèn)后，許可"開(kāi)關(guān)班09050第0一4種"工作票開(kāi)工。時(shí)分左右，工作負(fù)責(zé)人譚義對(duì)易義、剛義（死者）、張義、蔡義等名工作人員進(jìn)行工作交底，隨后開(kāi)始II段母線設(shè)備年檢作業(yè)。按照作業(yè)指導(dǎo)書(shū)分工，易義、剛義、張義、蔡義人進(jìn)行開(kāi)關(guān)檢修工作，其余人員進(jìn)行高壓試驗(yàn)和保護(hù)檢驗(yàn)工作。工作開(kāi)始后，工作負(fù)責(zé)人譚義安排易義進(jìn)行間隔檢修，安排剛義進(jìn)行小車(chē)清掃。隨后帶蔡義、張義人到屏后，由蔡義用開(kāi)關(guān)柜專用內(nèi)六角扳手打開(kāi)0 0 0 1等個(gè)間隔的后柜門(mén)，由張義進(jìn)行柜內(nèi)清掃，譚義回到屏前與高試人員交代相關(guān)事項(xiàng)。蔡義逐一打開(kāi)個(gè)柜門(mén)后，把專用扳手隨手放在間隔的后柜門(mén)邊的地上，隨后到屏前協(xié)助易義進(jìn)行間隔檢修。剛又完成小車(chē)清掃工作后，自行走到屏后，移開(kāi)攔住義 后電門(mén)的安全遮欄，用放在地上的專用扳手卸下義 后柜門(mén)顆螺絲，并打開(kāi)后柜門(mén)準(zhǔn)備進(jìn)行清掃，時(shí)分，發(fā)生開(kāi)關(guān)柜內(nèi)帶電母排相對(duì)剛義人體放電，剛又被擊倒在開(kāi)關(guān)柜旁。在場(chǎng)的檢修人員立即對(duì)剛義進(jìn)行了觸電急救，并撥打急救電話。時(shí)8,剛義經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。（二）請(qǐng)進(jìn)行事故原因要點(diǎn)分析：（）剛義（死者）在未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人安排或許可的情況下，自行走到屏后，擅自移開(kāi)義 開(kāi)關(guān)屏后所設(shè)安全遮攔，無(wú)視義 屏后門(mén)上懸掛的“止步，高壓危險(xiǎn)”警示，錯(cuò)誤的打開(kāi)義 后柜門(mén)，造成觸電。違反了《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程（變電部分）》 條和條規(guī)定。（）工作人員譚x班前交代有漏洞，對(duì)工作票上的“x 后門(mén)內(nèi)設(shè)備帶 電壓”漏交待；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員監(jiān)護(hù)不到位。違反了《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程（變電部分）》3.2.條和條規(guī)定。（）工作票簽發(fā)人譚X沒(méi)有針對(duì)屏前屏后均有工作的情況增設(shè)相應(yīng)的監(jiān)護(hù)人。違反了《國(guó)家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程（變電部分）》3.4條.規(guī)定。（）X開(kāi)關(guān)柜后門(mén)不具備“五防”閉鎖功能，沒(méi)有采取相應(yīng)的控制措施，不能起到防止誤入帶點(diǎn)間隔的作用。【5】客戶新安裝設(shè)備驗(yàn)收工作中人身觸電死亡事故。（安全情況通報(bào) 2年0第170期）（一）事故經(jīng)過(guò)年月6,應(yīng)業(yè)擴(kuò)報(bào)裝客戶要求，客服中心安排客戶專責(zé)呂X組織對(duì)新安裝的箱式變電站進(jìn)行驗(yàn)收。呂X帶領(lǐng)驗(yàn)收人員計(jì)量中心吳義、李X（死者）、生技部熊義和施工單位李X等人前往現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，呂X電話聯(lián)系客戶負(fù)責(zé)人，到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助驗(yàn)收事宜。稍后，現(xiàn)場(chǎng)人員聽(tīng)見(jiàn)哎呀一聲，便看到計(jì)量中心李義跪倒在箱式變電站高壓計(jì)量柜前的地上，身上著火。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)施救后送往醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。經(jīng)調(diào)查,9月17日,施工人員施工完畢并試驗(yàn)合格,因客戶要求送電,施工人員在請(qǐng)示施工單位經(jīng)理同意后,未經(jīng)供電公司營(yíng)銷(xiāo)部門(mén)許可,擅自對(duì)箱式變電站進(jìn)行搭火。9月2日6驗(yàn)收過(guò)程中，計(jì)量中心李義獨(dú)自一人到箱式變電站高壓計(jì)量柜處（工作地點(diǎn)），沒(méi)有查驗(yàn)箱式變電站是否帶電,強(qiáng)行打開(kāi)具有帶電閉鎖功能的高壓計(jì)量柜門(mén),進(jìn)行高壓計(jì)量裝置檢查,觸及帶電的計(jì)量裝置后樁頭，觸電死亡。（二）請(qǐng)進(jìn)行事故原因要點(diǎn)分