淺論妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性研究【摘要】目前婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，但妊娠期能否行腹腔鏡手術(shù)仍有爭議。本文從CO2氣腹、CO光電、麻醉及藥物的使用、手術(shù)損傷4個(gè)方面對(duì)妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性進(jìn)行了綜述分析。

【關(guān)鍵詞】妊娠;腹腔鏡手術(shù);安全性;綜述文獻(xiàn)

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械設(shè)備的更新，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累和技能的成熟以及術(shù)中保護(hù)措施的研發(fā)，使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之[1]。由于腹腔鏡手術(shù)具有良好的應(yīng)用效果和安全性，妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍也在不斷拓展，并逐漸成為許多外科和婦科疾病的首選手術(shù)治療模式。在婦科腫瘤的診治上，相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔鏡手術(shù)有別于非妊娠期。20世紀(jì)90年代初，妊娠期曾被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但隨后經(jīng)過大量的臨床觀察、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和越來越多的研究報(bào)道，其可行性及安全性已被證實(shí)[34]，妊娠已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。如今，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上又開發(fā)了微型腹腔鏡手術(shù)、無氣腹腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等新的手術(shù)方式，這不僅創(chuàng)新和完善了腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，而且其各具特點(diǎn)，均有一定的應(yīng)用前景[67]。本文就CO2氣腹、CO光電、麻醉及藥物的使用、手術(shù)損傷4個(gè)方面對(duì)妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性作一綜述。

1妊娠期腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

提高孕婦的安全性

從對(duì)孕婦的安全性來說，妊娠期常見的急腹癥手術(shù)有卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、急性膽囊炎等。妊娠期合并卵巢腫瘤并不少見，但惡性包塊不多見，據(jù)報(bào)道，妊娠期惡性附件包塊發(fā)生率約為1%～8%;但妊娠期附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯升高，約為11%～50%。由于扭轉(zhuǎn)后缺血可導(dǎo)致卵巢壞死，因此早期診斷和治療十分重要[10]。腹腔鏡技術(shù)成為這類患者非常重要的治療手段[11]。急性闌尾炎是妊娠期最常見的急癥，發(fā)生率約為1/2000～1/1000，有學(xué)者總結(jié)了712例妊娠期急性闌尾炎手術(shù)，部分患者由于手術(shù)延誤病情加重，往往會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成嚴(yán)重后果。孕期闌尾炎易穿孔導(dǎo)致急性腹膜炎，一旦確診主張?jiān)缙谑中g(shù)。妊娠期合并急性膽囊炎膽石癥的發(fā)病率僅次于闌尾炎。文獻(xiàn)報(bào)道無并發(fā)癥的急性闌尾炎導(dǎo)致的流產(chǎn)率是%，而合并闌尾穿孔時(shí)流產(chǎn)率上升至35%;合并膽囊炎的流產(chǎn)率是5%，而當(dāng)膽石癥并發(fā)急性胰腺炎時(shí)流產(chǎn)率高達(dá)60%，因此合理的手術(shù)治療不但不會(huì)增加流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，而且還是降低母兒病率和死亡率的關(guān)鍵。腹腔鏡在妊娠期急腹癥這一領(lǐng)域發(fā)揮了良好作用，它以探查代替開腹探查，既可避免開腹手術(shù)給孕婦帶來的痛苦，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又可以在鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，減少了母兒病率。從術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒的影響來說，人們通常會(huì)擔(dān)憂術(shù)后鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒產(chǎn)生不良的影響。

提高胎兒的安全性

從對(duì)胎兒的刺激性來說，腹腔鏡術(shù)中由于避免子宮暴露于空氣，沒有對(duì)子宮的直接壓力，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了開腹手術(shù)時(shí)對(duì)子宮的搬動(dòng)和刺激，從而減少了對(duì)胎兒的刺激，有助于早期診斷并及時(shí)治療，降低陰性開腹率，自然流產(chǎn)、未足月產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率也低[12]，并可降低術(shù)后感染率，孕婦能很快恢復(fù)妊娠生理狀態(tài)。有作者比較了88例妊娠婦女因急腹癥進(jìn)行腹腔鏡和開腹手術(shù)的并發(fā)癥和對(duì)妊娠預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)在妊娠期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)是可行的，腹腔鏡手術(shù)后胎兒結(jié)局良好。另外，腹腔鏡手術(shù)切口小且易愈合，孕婦術(shù)后并不會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛，鎮(zhèn)痛藥物用量也少，有效地減輕了鎮(zhèn)痛藥對(duì)胎兒的不良影響。此外，圍手術(shù)期應(yīng)用抑制子宮收縮藥物減少，也減輕了藥物對(duì)胎兒的影響。

加快孕婦腸胃等功能的恢復(fù)

從孕婦腸胃功能的恢復(fù)來說，腹腔鏡手術(shù)腸道激惹少，胃腸道功能恢復(fù)快，減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生的可能性;腹壁的美容效果、較短的住院日等同樣可使孕婦獲益。

2妊娠期腹腔鏡手術(shù)對(duì)母兒的影響

二氧化碳(CO2)氣腹對(duì)母兒的影響

研究表明，CO2氣腹對(duì)母兒的影響作用主要來自于氣腹所使用的CO2氣體和氣腹時(shí)腹腔內(nèi)壓的上升。人們對(duì)妊娠期患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)一直存在顧慮，最主要的原因是氣腹本身帶來的腹腔壓力升高可能減少子宮血液循環(huán)，使母體靜脈回流及心排血量減少，最終導(dǎo)致胎兒低血壓、缺氧及酸中毒。為減少CO2對(duì)胎兒的影響，應(yīng)保持孕婦呼吸道通暢，選擇恰當(dāng)?shù)母骨粔毫?，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。Rizzo等[13]對(duì)11例妊娠16～28周患者行腹腔鏡手術(shù)，CO2氣腹壓力為10mmHg，手術(shù)時(shí)間為25～90min，術(shù)后對(duì)胎兒及出生子女隨訪1～8a，結(jié)果未出現(xiàn)胎兒異常，也未出現(xiàn)生長發(fā)育異常。氣腹對(duì)人類胎兒遠(yuǎn)期影響的隨訪資料不多，最近的研究卻發(fā)現(xiàn)氣腹對(duì)子代的行為發(fā)育產(chǎn)生不良影響。氣腹時(shí)CO2對(duì)妊娠婦女是安全的，但對(duì)胎兒的影響，尤其是胎兒動(dòng)脈血?dú)鉅顟B(tài)、胎兒血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)等的報(bào)道卻很少?；颊叩臍飧箟毫?yīng)維持在7～12mmHg，不能超過15mmHg，腹腔內(nèi)壓力增至16mmHg時(shí)則可產(chǎn)生顯著影響。Uemura[14]等的研究結(jié)果顯示，當(dāng)維持CO2氣腹壓力為15mmHg60min時(shí)，胎兒出現(xiàn)了低氧血癥、酸中毒和高碳酸血癥。因此氣腹壓力、手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)胎兒預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。Yuen等[15]報(bào)道的行卵巢囊腫手術(shù)采用的氣腹壓力為12mmHg同樣能達(dá)良好效果。但有學(xué)者進(jìn)行了7例無氣腹腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果手術(shù)難度大，視野小，光線偏暗。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，盡可能消除妊娠相關(guān)腹腔鏡并發(fā)癥[16]。術(shù)中對(duì)母親進(jìn)行呼氣末CO2分壓監(jiān)測(cè)，可預(yù)防母嬰酸中毒的發(fā)生，有研究證實(shí)當(dāng)母親呼氣末CO2分壓為30～40mmHg時(shí)是安全的。總之，當(dāng)腹腔壓力維持在合適水平時(shí)(10～12mmHg)，妊娠期的腹腔鏡手術(shù)并不會(huì)對(duì)胎兒和母體產(chǎn)生明顯的傷害[17]，與開腹手術(shù)相比無明顯差異[18]。

手術(shù)時(shí)光電產(chǎn)生的CO對(duì)母兒的影響

CO對(duì)胎兒是有一定威脅的，曾有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明CO能經(jīng)腹膜吸收，與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白而致胎兒缺氧，但測(cè)定發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)時(shí)間的延長，血清中的碳氧血紅蛋白水平并沒有增加。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在電凝同時(shí)抽吸煙霧，術(shù)后碳氧血紅蛋白水平為(±)%，較術(shù)前的(±)%低。因此，腹腔鏡手術(shù)時(shí)電產(chǎn)生的CO對(duì)母兒尚不足以造成影響[19]。

麻醉及藥物對(duì)母嬰的影響

根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道及實(shí)際操作，腹腔鏡手術(shù)均是在全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行的。在妊娠這個(gè)特殊時(shí)期，應(yīng)十分注意孕婦疾病的進(jìn)程對(duì)胎兒造成的可能影響。保護(hù)孕婦是首要的，但麻醉管理的其他目標(biāo)包括維持子宮血流及胎兒的氧合，應(yīng)避免致畸藥物和預(yù)防早產(chǎn)。在妊娠期，特別是胎兒器官尚未形成的妊娠早期行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，首先關(guān)注的是麻醉藥的致畸問題[18]，應(yīng)避免使用有爭議的麻醉藥。Setoyama等[20]對(duì)孕羊進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)異丙酚可導(dǎo)致母羊心率加快、低氧血癥及代謝性酸中毒，但對(duì)胎仔無影響;其它吸入性麻醉藥物，如異氟烷等目前也未發(fā)現(xiàn)有致畸性問題。作者認(rèn)為妊娠期行全麻可提供滿意的手術(shù)條件，插管應(yīng)迅速、快捷，以減少胎兒缺氧的發(fā)生。其次，可選用其他方式麻醉，如靜脈麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此時(shí)必須保證母體有充足的肺通氣及換氣功能，防止CO2潴留、酸中毒。否則，應(yīng)選擇CO2以外的氣腹或無氣腹法進(jìn)行手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)母嬰的損傷

由于妊娠自身原因及腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，特別是以盲法插入氣腹針及套管穿刺針時(shí)，有可能損傷妊娠子宮及腸管;而且，增大的子宮遮蓋視野給手術(shù)帶來一定的困難，手術(shù)操作空間小，容易造成直接器械損傷。Friedman報(bào)道1例妊娠21周腹腔鏡下行闌尾切除，術(shù)中氣腹針刺傷子宮，導(dǎo)致胎兒丟失的報(bào)道。但有時(shí)候尚不能確定術(shù)后的自然流產(chǎn)是疾病本身所致還是手術(shù)所致。Yuen等[15]報(bào)道妊娠期腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生自然流產(chǎn)1例，估計(jì)與手術(shù)本身無關(guān)。如何避免妊娠手術(shù)穿刺損傷是妊娠期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)需要攻克的難題。此風(fēng)險(xiǎn)來通常來自手術(shù)的熟練程度、穿刺孔的選擇以及子宮的增大。為避免這種損傷的發(fā)生，應(yīng)選用經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師完成，在插入氣腹針和套管穿刺針的同時(shí)，應(yīng)推動(dòng)子宮或卵巢或輔助腹壁牽拉，使子宮和腹壁之間距離增加;另外，第一個(gè)套管穿刺針的入路應(yīng)置于臍孔或左上象限，至少需離子宮底3橫指，最好在B超指導(dǎo)下進(jìn)行。

綜上所述，妊娠不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，它帶給妊娠婦女的好處幾乎和非妊娠婦女相同，一般來說腹腔鏡術(shù)后母嬰預(yù)后良好[2122]。腹腔鏡手術(shù)以其對(duì)人體的微創(chuàng)傷性深受臨床醫(yī)師和患者的青睞，隨臨床實(shí)踐增加和以上的分析,我們有理由相信妊娠期腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是可以避免的，在一定程度上對(duì)母親和胎兒均是安全的。因此，如果孕婦患有附件腫物、附件腫物扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、膽囊炎等疾病時(shí)還是可以行腹腔鏡手術(shù)的。但是，對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前資料的基礎(chǔ)上仍需進(jìn)一步觀察探討其并發(fā)癥發(fā)生率及如何進(jìn)一步降低其發(fā)生率。

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