上頜竇-翼腭窩-海綿竇手術(shù)入路相關(guān)結(jié)構(gòu)的顯微解剖研究

本文在此基礎(chǔ)上提供了對顱骨樣品的微解剖，并提供了手術(shù)進(jìn)入的詳細(xì)微解剖數(shù)據(jù)。材料和方法一、樣品材料10例(20側(cè))經(jīng)10%福爾馬林充分固定的國人成人頭顱濕標(biāo)本，動脈系統(tǒng)灌注混有紅色染料的乳膠，靜脈系統(tǒng)灌注混有藍(lán)色染料的乳膠。二、手術(shù)顯微鏡拍攝將尸頭按手術(shù)體位固定在手術(shù)頭架上，在5～25倍手術(shù)顯微鏡下，模擬手術(shù)入路逐層解剖，對解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確測量和拍攝。上頜竇-海綿竇入路步驟：1.位置尸頭仰臥位，頭向非手術(shù)側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，頭頂?shù)?0～30°，頭架固定。2.第一牙間的牙間拉鉤牽開手術(shù)側(cè)上唇，在上唇內(nèi)側(cè)面近唇齦襞的反褶部、齒根部黏膜外0.5～1cm處，尖牙至第一磨牙間作一長約2～4cm的橫切口，在上頜骨前面，沿骨膜下向上、兩側(cè)分離，直至顯露眶下孔。3.發(fā)現(xiàn)上頜家族于尖牙窩處磨開或鑿開上頜竇前壁，保留眶下孔周圍骨質(zhì)2mm，盡可能擴(kuò)大骨窗，進(jìn)入上頜竇內(nèi)，切除黏膜，于竇頂磨開眶下孔，暴露眶下神經(jīng)。4.暴露洞穴壁后的結(jié)構(gòu)追蹤眶下神經(jīng)及上頜神經(jīng)至圓孔的經(jīng)路，切除竇后外側(cè)壁，逐層解剖翼腭窩區(qū)各結(jié)構(gòu)。5.暴露海綿窗前的外壁上磨除圓孔與眶上裂之間的骨質(zhì)，圍繞圓孔廣泛磨除中顱窩底，暴露海綿竇前外下壁。6.解剖海綿盒前壁和下部壁切開海綿竇前外下壁，解剖海綿竇，著重觀察頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)和眼神經(jīng)；測量磨除翼突根的深度及寬度。三、處理數(shù)據(jù)所得數(shù)據(jù)以±s表示。結(jié)果一、翼管外口至翼突根前壁位于上頜竇的后壁，后壁為翼突根的前部，外側(cè)界為翼突上頜裂，即上頜骨體后面與翼突前緣間的裂隙。測翼腭窩的高，即翼管外口至翼腭管開口距離為[12.71±1.50(10.12～16.26)]mm，前后徑，翼管外口至上頜竇后壁距離為[3.55±0.71(2.00～4.98)]mm，翼管外口水平翼突根橫徑為[10.01±1.81(6.56～13.02)]mm，前后徑為[15.32±1.19(13.02～17.32)]mm。二、經(jīng)瞳下孔入髂進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，經(jīng)圓孔出顱入翼腭窩，經(jīng)眶下孔入眶，延為眶下神經(jīng)。其行程分為顱內(nèi)段、翼腭窩段、眶下裂段、眶下溝(管)段。上頜神經(jīng)具體數(shù)值測量見表1。三、翼蝽神經(jīng)節(jié)至圓孔的距離其是翼腭窩內(nèi)面神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)，后上方為圓孔，外側(cè)稍上方有上頜神經(jīng)橫過，前外下方有蝶腭動脈向神經(jīng)節(jié)斜行。翼腭神經(jīng)節(jié)至圓孔的距離為[6.62±0.41(5.76～7.18)]mm，至上頜神經(jīng)的距離為[0.09±0.03(0.04～0.16)]mm，至蝶腭動脈的距離為[9.94±0.56(8.65～11.20)]mm。翼腭神經(jīng)節(jié)及其相關(guān)神經(jīng)的具體數(shù)值測量見表2。四、工程性動脈水動脈內(nèi)固定相上頜動脈為頸外動脈另一終支，翼腭部經(jīng)翼上頜裂進(jìn)入翼腭窩內(nèi)，經(jīng)眶下裂入眶，進(jìn)入眶下溝(管)，出眶下孔，終止為眶下動脈。主要分支有眶下動脈、腭降動脈、蝶腭動脈等。上頜動脈及其主要分支的具體數(shù)值測量見表3。五、下頜竇的容積上頜骨由體和四個突組成。體位于中央，其內(nèi)中空為上頜竇。上頜竇是鼻旁竇中最大的竇，竇腔容積為[17.54±8.87(3.90～36.60)]mL，個體差異較大。上頜竇分為前壁、上壁、內(nèi)側(cè)壁、底壁和外側(cè)壁五個壁。下頜竇-蝶竇入路海綿竇的手術(shù)有其本身固有的復(fù)雜和特點，尋找更好的手術(shù)入路仍是神經(jīng)外科醫(yī)生不斷探索的任務(wù)。隨著顱面外科的發(fā)展，各種經(jīng)面入路已成功的應(yīng)用于顱底外科，經(jīng)上頜竇行顱底手術(shù)已成為其中重要的一部分。Svien等于1965年曾采用經(jīng)上頜竇-蝶竇入路進(jìn)行鞍區(qū)手術(shù)。1986年Kennedy等闡述并采用翼突上頜入路行斜坡手術(shù)，較好地顯露了翼腭窩、翼管、蝶骨大翼和后外側(cè)斜坡。Rabadan等在1992年介紹了經(jīng)上頜竇-鼻腔入路顯露斜坡。1995年，F(xiàn)raidi等提倡采用聯(lián)合經(jīng)上頜竇-蝶竇入路顯露海綿竇內(nèi)側(cè)壁，用以切除垂體腺瘤侵及海綿竇者。在以往研究的基礎(chǔ)上，Couldwell等于1997年報道單純經(jīng)上頜竇-前海綿竇入路。Sabit應(yīng)用此入路成功切除1例沿上頜神經(jīng)自海綿竇進(jìn)入上頜竇的三叉神經(jīng)鞘瘤。Sabit和Alfierii等采用硬膜外經(jīng)鼻外上頜竇-海綿竇入路及采用鼻內(nèi)鏡處理海綿竇病變。一、下頜竇與蝶竇相關(guān)性研究1.上頜竇后壁處理：上頜竇后壁為翼腭窩和顳下窩的前界，毗鄰脂肪組織，上頜動脈翼腭窩段行其中。顱前、中窩腫瘤可侵入翼腭窩、顳下窩；鼻腔、竇和腭部腫瘤可順上頜神經(jīng)經(jīng)翼腭窩擴(kuò)展到圓孔和三叉神經(jīng)腔，從而進(jìn)入顱中窩。此時腫瘤可使脂肪間隙閉塞，使上頜動脈直接與上頜竇后外側(cè)壁相鄰，在切除竇后外側(cè)壁時，應(yīng)注意其深部得翼腭窩段的上頜動脈。2.上頜竇與周圍組織關(guān)系：上頜竇內(nèi)上壁的后部與外下方的后篩竇之間以薄層骨板相隔，此板稱為篩上頜板。其形狀不規(guī)則，面積受后篩竇向眶下板氣化的影響，氣化越好，面積越大。文獻(xiàn)報導(dǎo)，上頜竇可與蝶竇共壁構(gòu)成上頜竇板。本研究提示可以圓孔和上頜神經(jīng)為標(biāo)志，以圓孔向眶上裂磨除的距離作為向內(nèi)側(cè)方延伸的最大限度，可有效防止誤入蝶竇。另一方面，上頜竇與篩蝶竇這一解剖關(guān)系為聯(lián)合上頜竇與蝶竇篩竇手術(shù)提供了理論依據(jù)。3.眶上裂與圓孔之間骨質(zhì)的處理：眶上裂的下端由蝶骨體與蝶骨大翼交界點形成，位于海綿竇下緣水平，向后與園孔僅隔一骨橋，下為眶下裂后端。由于眶上裂中有顱神經(jīng)聚集通過，所以從圓孔向眶上裂的磨除是術(shù)中最關(guān)鍵的步驟，應(yīng)十分慎重地磨除，以免損傷神經(jīng)。于竇頂磨除眶下管下部薄層骨質(zhì)，暴露眶下神經(jīng)后側(cè)部；磨除竇后壁，暴露翼腭窩；循眶下神經(jīng)達(dá)圓孔，擴(kuò)大圓孔與眶上裂溝通，處理海綿竇病變。我們測得，圓孔到眶上裂的距離為(4.16±1.03)mm，圓孔到眶上裂的垂線與軸線大約成45°角向內(nèi)上磨除較為安全，與眶上裂溝通后，便可向其它方向作廣泛的磨除。二、海綿竇入路的適應(yīng)證及手術(shù)的必要性1.優(yōu)點：(1)不需要開顱，避免了開顱入路的缺點，如易損傷面神經(jīng)額支和顳支、Labbe靜脈及額、顳葉挫裂傷等；(2)屬硬膜外入路，海綿竇前外部及侵及海綿竇內(nèi)腫瘤無損傷腦硬膜，相對減少了顱內(nèi)感染的機會；(3)與其它前方經(jīng)面入路相比，面部損傷??；不必作面部骨切開，不必劈開腭骨，術(shù)后面部表面瘢痕不明顯；(4)以眶下神經(jīng)，上頜神經(jīng)作為標(biāo)志，可直接追蹤至圓孔，達(dá)到海綿竇，可有效地避免重要血管、神經(jīng)的損傷；(5)術(shù)式較為靈活，可與其它入路聯(lián)合，如與中面部揭翻入路聯(lián)合處理更廣泛的中顱窩病變。2.不完善之處：(1)本入路因目前設(shè)備條件的限制，術(shù)野較小，顯露仍不理想，入顱路徑較深，止血有一定的難度；(2)此入路對術(shù)者有了更高的要求，術(shù)者需掌握顏面部及顱底相關(guān)部位解剖知識，開展起來有一定的困難；(3)此手術(shù)有潛在腦脊液漏及感染的可能，必要時應(yīng)積極行顱底修補術(shù)及抗感染處理；(4)目前手術(shù)應(yīng)用范圍有限，較適用局限于或侵及海綿竇前外側(cè)的腫瘤。任何單一手術(shù)入路均不能全面顯露海綿竇區(qū)的病變，應(yīng)根據(jù)病變的不同特點、形態(tài)、位置和生長方向，選擇不同的手術(shù)入路。起源于海綿竇前下、外側(cè)方并侵及顱底骨質(zhì)和向顱外發(fā)展甚至侵襲到上頜竇的腫瘤，本手術(shù)入路較其它手術(shù)入路理論上能較好地滿足手術(shù)的要求。作為一種新的手術(shù)入路，其具有潛在的應(yīng)用前景，如能借助微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，利用腦內(nèi)窺鏡、精細(xì)磨鉆和電凝設(shè)備的不斷更新，手術(shù)方式、范圍及效果將會明顯提高。1.前壁位于上頜骨體的前面，中央處最薄為(0.49±0.41)mm，略凹陷稱尖牙窩。其上方與眶下緣之下有眶下孔，眶下神經(jīng)及血管通過。經(jīng)上頜竇前壁、尖牙窩處開窗手術(shù)入路時，應(yīng)以眶下孔為標(biāo)志，向兩側(cè)擴(kuò)大骨窗，同時注意保護(hù)眶下神經(jīng)及血管(圖4)。2.上壁為眼眶的底壁，骨質(zhì)厚度為[0.66±0.22(0.38～1.12)]mm。頂壁眶面上有一淺溝由后向前走行為眶下溝，其中有部分由頂壁形成眶下管，內(nèi)有眶下神經(jīng)和血管穿過，出眶下孔至尖牙窩。如眶下管有先天裂隙，則眶下神經(jīng)直接在上頜竇黏膜下通過，手術(shù)中易被傷及。本組15例30側(cè)，有3例、4側(cè)眶下管有先天裂隙。3.后外側(cè)壁毗鄰翼腭窩的狹窄骨壁和顳下窩(圖3)。病變破壞此壁及侵犯翼肌，可致下頜運動受限，引起張口困難。篩上頜板為上頜竇上壁的后壁與外下方的后下竇之間的薄層，其形態(tài)不規(guī)則，面積受后篩竇向眶下板氣化程度影響。4.內(nèi)側(cè)壁是中鼻道和下