腰椎穿刺術(shù)知情同意書某人民醫(yī)院腰椎穿刺術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的腦部或脊髓患有炎癥性、出血性、占位性或其他病變，需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。腰椎穿刺檢查應(yīng)用于監(jiān)測腦脊液壓力、細(xì)胞學(xué)及各項生化指標(biāo)等，對于考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關(guān)疾病等具有重要的診斷意義。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險：穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運動障礙；感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等；有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；2）術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險：化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦病；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時可引起腦疝、昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；術(shù)后低顱壓綜合征；鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過敏性休克、死亡。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方