高敏肌鈣蛋白T的臨床應(yīng)用(High-SensitivityCardiacTroponinTAssay)AcuteChestPain-->AMIDelayinadequatetherapy Morbidity("timeismuscle") Cost Patient:Anxiety...Injuryorinfarction?心肌梗塞全球統(tǒng)一定義--2012年8月，德國(guó)慕尼黑，ESC急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA“心肌梗死”全球統(tǒng)一的新定義（2012）PathobiologicaClassificationofTypesofPotentialMechanismsCausingTroponinElevationDifferentiationbetweenmyocardialinfarctiontypes1and2Contents為何要使用肌鈣蛋白？為何要使用超敏肌鈣蛋白？為何要使用超敏肌鈣蛋白T？高敏肌鈣蛋白T結(jié)果解讀總結(jié)急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌心臟標(biāo)記物升高量與心肌壞死程度成正比Earllest，Duration，valueFrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.

心臟標(biāo)志物檢測(cè)的歷史AST,angiotensinsensitivitytest;CK,creatinekinase;INH,immunoassay;LD,lactatedehydrogenase肌鈣蛋白生理Troponin肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子-->存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基-->僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動(dòng)肌肉收縮->僅存在于心肌中心肌纖維

肌鈣蛋白是特異性最好的心臟標(biāo)志物

SpecificityMgb[60μg/L]18/21CKMB[7.5μg/L]3/21cTnI[2.5μg/L]0/21cTnT[0.1μg/L]0/21相對(duì)升高0.1110100骨骼肌損傷(MarathonRunners馬拉松選手)n=4143名馬拉松選手奔跑3天后，血液中肌鈣蛋白濃度未有升高肌紅蛋白和CKMB則有升高1ClinChem43;3:458-466;1997心肌損傷后，肌鈣蛋白T濃度升高時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

--OptimalCardiacMarker蛋白分子量(KD）最早被檢測(cè)時(shí)間*持續(xù)可檢測(cè)時(shí)間靈敏度特異性脂肪酸結(jié)合蛋白（Fattyacidbindingprotein）121.5-2小時(shí)8-12小時(shí)＋＋＋＋＋肌紅蛋白（Myoglobin）161.5-2小時(shí)8-12小時(shí)＋＋＋＋心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小時(shí)1-2天＋＋＋＋＋＋肌鈣蛋白T（TroponinT）383-4小時(shí)7-14天＋＋＋＋＋＋＋＋肌酸激酶(CK)964-6小時(shí)2-3天＋＋＋＋天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartatetransaminase)1036-10小時(shí)3-5天＋＋＋乳酸脫氫酶（LDH）1356-10小時(shí)5-7天＋＋+

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.

*癥狀出現(xiàn)后時(shí)間檢測(cè)推薦等級(jí)證據(jù)強(qiáng)度推薦MyocardialnecrosiscTn(mCKMB)IB推薦用于所有具有ACS癥狀的患者進(jìn)行心梗診斷時(shí)，生物標(biāo)志物檢測(cè)應(yīng)結(jié)合臨床病史、體檢和心電圖檢測(cè)cTn(mCKMB)IA心臟肌鈣蛋白是診斷心梗的最佳生物標(biāo)志物當(dāng)心臟肌鈣蛋白不可用時(shí)，可用CKMB替代cTn(mCKMB)IC應(yīng)在就診入院時(shí)即采集血樣檢測(cè)，并根據(jù)臨床情況進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)對(duì)于絕大多數(shù)患者，至少應(yīng)在入院時(shí)和6－9小時(shí)內(nèi)檢測(cè)兩次cTn(mCKMB)IC對(duì)于有ACS病史的患者，24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)出一次肌鈣蛋白（或CKMB）高于99百分位參考值，即應(yīng)懷疑心肌梗死可能肌鈣蛋白是診斷心梗的最佳生物標(biāo)志物

2007年NACB指南推薦不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理

2007年ACC/AHA指南早期危險(xiǎn)分層推薦ClassI對(duì)于所有表現(xiàn)為胸部不適的懷疑ACS患者均應(yīng)進(jìn)行心臟標(biāo)志物檢測(cè)心臟特異性肌鈣蛋白是最佳的標(biāo)志物癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)志物檢測(cè)陰性的患者，應(yīng)在8－12小時(shí)內(nèi)復(fù)測(cè)心臟標(biāo)志物ClassIIa心臟標(biāo)志物至少應(yīng)連續(xù)檢測(cè)2－3次，間隔6－8小時(shí)，以評(píng)估梗死范圍和壞死程度ClassIIb患者癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白可以與早期心臟損傷指標(biāo)（如肌紅蛋白）聯(lián)合檢測(cè)患者癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)綜合判斷肌鈣蛋白2小時(shí)變化情況和肌紅蛋白2小時(shí)變化情況患者癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)，可同時(shí)檢測(cè)肌紅蛋白與肌鈣蛋白基線水平和90分鐘變化趨勢(shì)肌鈣蛋白是最佳診斷心肌損傷標(biāo)志物

2007年ESC指南心臟肌鈣蛋白是最佳的診斷心肌損傷的標(biāo)志物比傳統(tǒng)心臟酶譜（如CK和CKMB）有更好的靈敏度和特異性肌紅蛋白對(duì)于心肌細(xì)胞損傷的靈敏度和特異性不佳，ESC不推薦用于常規(guī)診斷和危險(xiǎn)分層肌鈣蛋白診斷心肌梗死的參考值應(yīng)使用健康人群99百分位參考值99百分位參考值的檢測(cè)偏異度應(yīng)小于10％肌鈣蛋白檢測(cè)的血樣應(yīng)正確采集應(yīng)在60分鐘內(nèi)得到檢測(cè)結(jié)果如果初次檢測(cè)陰性，應(yīng)在6－12小時(shí)內(nèi)復(fù)查

結(jié)合其他心肌缺血癥狀（胸痛，ST段改變），肌鈣蛋白陽(yáng)性可診斷心梗ACS診斷過(guò)程中肌鈣蛋白的使用

2007年ESC指南推薦--診斷流程就診詢(xún)問(wèn)病史心電圖生化檢測(cè)危險(xiǎn)分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽(yáng)性Troponins陰性X2

高危低危

非ST段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛介入治療非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660Contents為何要使用肌鈣蛋白？為何要使用超敏肌鈣蛋白？為何要使用超敏肌鈣蛋白T？高敏肌鈣蛋白T結(jié)果解讀總結(jié)MI早期診斷所遇到的挑戰(zhàn)肌紅蛋白/CKMB敏感性↑特異性↓肌鈣蛋白敏感性↓特異性↑高敏肌鈣蛋白T敏感性↑特異性↑Sentivity，Specificity為何要使用高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白帶來(lái)檢驗(yàn)的進(jìn)步

更高的敏感性更佳的準(zhǔn)確度高敏肌鈣蛋白帶來(lái)臨床的獲益提前診斷心梗時(shí)間發(fā)現(xiàn)更多心?；颊咧谱鞴に嚥粩噙M(jìn)步，肌鈣蛋白檢測(cè)水平不斷提高第一代1989年ELISATroponinT第一代心臟特異性單克隆抗體第二代1993年EnzymunTroponin

ElecsysTroponinT第二代心臟特異性單克隆抗體（定標(biāo)液：牛肌鈣蛋白）第三代1996年Elecsys?TroponinT第二代心臟特異性單克隆抗體（定標(biāo)液：人基因重組肌鈣蛋白）第四代2005年Elecsys?TroponinT不受肝素干擾第五代2010年Elecsys?TroponinT–hs最低檢測(cè)濃度:3pg/ml

第99百分位數(shù):<14pg/ml

10%CV:13pg/mlcTnT-hs與第四代肌鈣蛋白T比較

更低的檢測(cè)閾值，更精確的檢測(cè)參考值TnT4thgenerationTnT-hs最低檢測(cè)閾值10pg/ml3pg/ml檢測(cè)范圍10-25000pg/ml3-10000pg/ml99百分位參考值10pg/ml14pg/mlLoQ(10%CV)30pg/ml13pg/mlWHO診斷參考值100pg/ml100pg/mlcTnT-hs沿用了最先進(jìn)的電化學(xué)發(fā)光技術(shù)

先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)電化學(xué)發(fā)光技術(shù)

電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法（Elecsys）發(fā)展于1996年，它在發(fā)光反應(yīng)中加入了電化學(xué)反應(yīng)，是繼放射免疫、酶免疫、化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定之后的新一代標(biāo)記免疫測(cè)定技術(shù)，是電化學(xué)和免疫測(cè)定相結(jié)合的產(chǎn)物。世界公認(rèn)的最先進(jìn)

的臨床免疫檢測(cè)技術(shù)

肌鈣蛋白：先進(jìn)的電化學(xué)發(fā)光法以三明治模式應(yīng)用2個(gè)cTnT特異性鼠單克隆抗體作為抗原結(jié)合片段（FAB）?？贵w識(shí)別位于cTnT分子中部的表達(dá)位（氨基酸位125-131和135-147）。檢測(cè)基于電化學(xué)發(fā)光免疫分析應(yīng)用釕的三聯(lián)啶金屬錯(cuò)合物（II）作為標(biāo)記

高敏肌鈣蛋白T：更先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)生物素捕獲抗體保持不變。檢測(cè)抗體的基因經(jīng)過(guò)重新設(shè)計(jì)，用人IgGC1區(qū)域取代鼠單克隆抗體FAB片段的連續(xù)C1區(qū)域，形成人鼠嵌合型檢測(cè)抗體獲益：進(jìn)一步減少易受嗜異性抗體（HAMAs）的干擾，提高了檢測(cè)的準(zhǔn)確度樣本量由15μL增加到50μL，增加檢測(cè)抗體的釕濃度，和通過(guò)緩沖區(qū)優(yōu)化降低背景信號(hào)來(lái)實(shí)現(xiàn)獲益：提高了分析檢測(cè)的靈敏度，最低檢測(cè)閾值由10pg/ml降低到3pg/ml

高敏肌鈣蛋白檢測(cè)過(guò)程

生物素捕獲抗體（2.5μg/mL），釕標(biāo)記檢測(cè)抗體（2.5μg/mL），樣本在均相中培養(yǎng)4.5分（Elecsys2010/cobase411；STAT應(yīng)用）或9分鐘（ModularE170/cobase611；正常應(yīng)用）。添加鏈霉親和素包裹的珠，在第二個(gè)4.5或9分鐘的培養(yǎng)期內(nèi)所形成的免疫復(fù)合物結(jié)合成微粒物。在第二次培養(yǎng)期后，反應(yīng)混合物被轉(zhuǎn)送入測(cè)量單元，其中珠被磁極捕獲至電極表面。清洗測(cè)量單元去除未綁定的標(biāo)記并注滿(mǎn)包含三丙胺的檢測(cè)緩沖液。給電極施以電壓后，釋放出的化學(xué)發(fā)光可以由光電倍增器檢測(cè)到。結(jié)果通過(guò)2點(diǎn)校準(zhǔn)曲線確定且具有儀器特異性。cTnT-hs比第四代肌鈣蛋白T有更好的檢測(cè)靈敏度

TnTgen4th(10%CV)&TnT-hs(99thpercentile)

507位超過(guò)20分鐘胸痛患者

Sensitivity%93981009894100010203040506070809010000-3h3-6h6-9h9-12h>12hTnTgen4TnThscTnT-hs的早期診斷靈敏度優(yōu)于其他肌鈣蛋白

APACE研究靈敏度(95%CI)特異性

(95%CII)陰性預(yù)測(cè)值(NPV)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值value(PPV)AbbottcTnIArchitect99thpercentile(0.028μg/L)70(50-.86)96(92-98)96(92-98)70

(50-86)RochecTnT-hs99thpercentile(0.04μg/L)85(66-96)84(78-89)98

(94-99)42(29-56)SiemensTnI-Ultra99thpercentile(0.040μg/L)77(56-91)95

(90-97)97

(93-99)67

(47-83)高敏肌鈣蛋白T的靈敏度85％，陰性預(yù)測(cè)值98％，優(yōu)于其他肌鈣蛋白每個(gè)心臟標(biāo)志物都應(yīng)建立參考決定范圍，且是基于正常健康無(wú)心臟疾病史的人群（參考人群）對(duì)于心臟肌鈣蛋白和CK-MB值的升高應(yīng)定義為測(cè)量值超過(guò)參考對(duì)照組的第99百分位數(shù)每個(gè)檢測(cè)第99百分位數(shù)變異系數(shù)CV應(yīng)≤10%NACB/IFCC指南對(duì)于ACS心臟標(biāo)志物檢測(cè)的建議

檢測(cè)99百分位參考值變異系數(shù)(CV)≤10%AppleFetal.NACBPracticeGuidelinesinACS;Circulation2007,352-355NACB：NationalAcademyofClinicalBiochemistry美國(guó)臨床生化科學(xué)院

IFCC：internationalfederationofclincalchemistryandlaboratorymedicine國(guó)際臨床化學(xué)學(xué)會(huì)

初步結(jié)果(445人)

第99百分位數(shù)=14pg/mlcTnT-hs正常人群中第99百分位數(shù):

14pg/mlConfidential:ForInternalUseOnly來(lái)自546位健康志愿者TnT-hs檢測(cè)10%CV為13pg/ml

小于99百分位參考值,符合指南對(duì)于檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求10%CVat13pg/mlTnT-hs在第99百分位數(shù)的URL值時(shí)能小于10%CV(<14pg/ml)為何要使用高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白帶來(lái)檢驗(yàn)的進(jìn)步

更高的敏感性更佳的準(zhǔn)確度高敏肌鈣蛋白帶來(lái)臨床的獲益提前診斷心梗時(shí)間發(fā)現(xiàn)更多心?；颊遚TnT-hs更低的檢測(cè)閾值即使輕微心梗也能早期發(fā)現(xiàn)最低檢測(cè)閾值:3pg/ml世界衛(wèi)生組織AMI診斷值:100pg/ml胸痛發(fā)作Time嚴(yán)重心梗輕度心梗輕微心梗99t百分位MI參考值:14pg/mlTroponin高靈敏度心臟肌鈣蛋白T檢測(cè)的分析驗(yàn)證研究目的研究高靈敏度心臟肌鈣蛋白T檢測(cè)的分析驗(yàn)證AnalyticalValidationofaHigh-SensitivityCardiacTroponinTAssayGiannitsisE,KurzK,HallermayerK,JarauschJ,JaffeA,KatusH.

Clin.Chem.

Volume56:2,2010.目的評(píng)價(jià)Elecsys?TnT-hs檢測(cè)的分析表現(xiàn)并在診斷非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI)方面與目前的第四代cTnT檢測(cè)進(jìn)行比較納入標(biāo)準(zhǔn)正常參考:在2個(gè)不同的中心招募了616位健康個(gè)體臨床評(píng)價(jià):明確有非-STEMI的患者.診斷是基于心肌缺血的臨床表現(xiàn)或癥狀,且第四代cTnT檢測(cè)在癥狀發(fā)生后≥30pg/ml且有明顯的上升和/或下降GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010cTnT-hs可比第四代cTnT多發(fā)現(xiàn)20％NSTEMI患者應(yīng)用cTnT-hs連續(xù)采樣后，最終診斷UA的患者數(shù)從31下降至22，而NSTEMI患者數(shù)則相應(yīng)地升高應(yīng)用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位數(shù)對(duì)患者分類(lèi)

100120020406080cTnTadmcTnT-hsadmcTnTfinalTnT-hsfinalSTEMINSTEMIUAPnoncardiac17171717212121212057324531462255cTnT-hs最終確認(rèn)的NSTEMI患者數(shù)比第四代檢測(cè)多20%(55vs46)入院時(shí)cTnT-hs確認(rèn)了比第四代cTnT更多數(shù)量的NSTEMI患者(p=0.0004)(45vs20)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010發(fā)生NSTEMI患者，cTnT-hs(%陽(yáng)性)依據(jù)發(fā)生癥狀后的時(shí)間%cTnT-hs診斷NSTEMI時(shí)間較第四代肌鈣蛋白T

縮短2.92小時(shí)

入院后時(shí)間應(yīng)用cTnT-hs診斷的時(shí)間明顯短于第四代cTnT(71.5minvs246.9min,p<0.01)020406080100admission1h2h3h4h5h6h24hcTnT-hsearly(<4h)referencecTnTgen4thcTnT-hsallcTnThslate(>4h)GiannitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,2010cTnT-hs早期診斷NSTEMI靈敏度優(yōu)于cTnT

UAP,unstableanginapectorisGiannitsisE.etal.,ClinChem.,2010,56:4.inpressContents為何要使用肌鈣蛋白？為何要使用超敏肌鈣蛋白？為何要使用超敏肌鈣蛋白T？高敏肌鈣蛋白T結(jié)果解讀總結(jié)為何要使用高敏肌鈣蛋白T

高敏肌鈣蛋白T沒(méi)有肌鈣蛋白I標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題的困擾高敏肌鈣蛋白T是目前最符合指南推薦要求的最佳高敏肌鈣蛋白KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,ClinChem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,ClinChem1997;43:1379-1385.肌鈣蛋白T存在形式單一,而肌鈣蛋白I有多種存在形式導(dǎo)致肌鈣蛋白I檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一TroponinI易發(fā)生蛋白質(zhì)水解和酶代謝，降解在體內(nèi)體外都可發(fā)生TroponinT單體是TnT唯一的存在形式TroponinI有多種存在形式:自由的和復(fù)合形式蛋白結(jié)合形式復(fù)合的非肝磷脂形式磷酰基形式24-40+41-49LiaisonBindingRegions27-39+80-110AxSYMBindingRegions20-39+87-91Architectandnewgeneration

AxSYM

41-49

BayerUltraTnI

27-40+87-91+41-4943不同的肌鈣蛋白I檢測(cè)方法采用肌鈣蛋白I肽鏈的不同位點(diǎn)不同肌鈣蛋白I形式對(duì)不同檢測(cè)方法的反應(yīng)

各不相同相對(duì)反應(yīng)cTnIFormsWuAetal,ClinChem1998;44:1198-1208.Report05085(Ninetroponinassays)December2005，https://www.pasa.nhs.uk/cep不同檢測(cè)系統(tǒng)的肌鈣蛋白I檢測(cè)其結(jié)果也完全不同不同檢測(cè)系統(tǒng)的肌鈣蛋白I檢測(cè),其結(jié)果也完全不同Report06020,May2006，https://www.pasa.nhs.uk/cep標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題對(duì)肌鈣蛋白I檢測(cè)所帶來(lái)的問(wèn)題個(gè)體間cTnI檢測(cè)到標(biāo)準(zhǔn)化較困難且檢測(cè)水平可能出現(xiàn)20倍以上的差異干擾物可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的升高或錯(cuò)誤地降低分析物濃度，這與反應(yīng)中干擾的部位有關(guān)還可能導(dǎo)致使其他分析物的結(jié)果出現(xiàn)誤差對(duì)于免疫檢測(cè)的干擾可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室對(duì)患者結(jié)果的錯(cuò)誤解讀，及使醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)用錯(cuò)誤的治療由于cTnI檢測(cè)方法多樣,醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員產(chǎn)生常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的混淆。接受應(yīng)用一種個(gè)人的Tn檢測(cè)需要有基于同行評(píng)審的文獻(xiàn)支持DattaPetal.Clinchem1999;56:2266-69.TateJ,WardG.ClinBiochemRev.2004;25:105-20;AppleFandWuA,ClinChem2001;47:377-379,.為何要使用高敏肌鈣蛋白T

高敏肌鈣蛋白T沒(méi)有肌鈣蛋白I標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題的困擾高敏肌鈣蛋白T是目前最符合指南推薦要求的最佳高敏肌鈣蛋白cTnT-hs完全滿(mǎn)足ESC/ACC對(duì)于檢測(cè)精確性的要求FromtheupdatedtablefromIFCCWebsite,AnalyticalcharacteristicsofcommercialTnassaysasstatedbymanufacturer(Oct2008)RocheElecsys?TnTSiemensCentaur?TnIUltra(2nd)AbbottARCHITECTBeckmanAccess?AccuTnI(2nd)SiemensImmulite2500STATSiemensImmulite1000Turbo=99thcentileURL=10%CV0.040.030.0120.0320.040.060.0340.030.150.64SiemensVISTA(2cd)0.0450.14ESC/ACC

criteriametYesNoNoYesNoNoYesNo0.009**=Limitofdetection*0.01*0.006*0.01*0.012*0.04*OrthoVitrosECi(2nd)*No0.0030.0130.20.42Roche

Elecsys?TnT-hs0.0140.1**0.0150.070.04SiemensDimensionRxL(2cd)NoRiskStratificationYesYesYesNoNoYesYesYesNoNoBioMerieuxVidasTnI-UltraYesYes0.01*YesNo*0.02AbbottAxSYMADV(2cd)0.040.16NoNoTosohAIA21(2cd)0.06**0.09肌鈣蛋白檢測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床可接受標(biāo)準(zhǔn)99百分位檢測(cè)精確性,CV%指南認(rèn)可≤10臨床使用認(rèn)可>10to≤20不可使用>20試劑檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)99百分位參考值下可檢測(cè)到的正常人群比值%Level4(thirdgeneration,hs)≥95Level3(secondgeneration,hs)75to<95Level2(firstgeneration,hs)50to<75Level1(contemporary)<50FredSAppleClinicalChem.2009;55.7,1303-1306僅有cTnT-hs符合指南要求并達(dá)到4級(jí)最佳試劑標(biāo)準(zhǔn)FDA-clearedAssays–LabtestsAbbott/AxSYM/ADV0.0415.00.16NotacceptableLevel1Abbott/Architect0.02815.00.032ClinicallyusableLevel1Beckman/Acess/Accu0.0414.00.06ClinicallyusableLevel2BioMerie