醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的防范

中華醫(yī)院管理雜志對326所醫(yī)院調(diào)查結(jié)果發(fā)生率為98.4%;

擾亂醫(yī)院工作秩序的占72%;賠償>42億,占醫(yī)院收入的5.9%醫(yī)療事故有明顯增多趨勢，已成為醫(yī)院領(lǐng)導和衛(wèi)生行政部門一項棘手的工作。中國醫(yī)師學會對114家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果近3年共66起，其中發(fā)生打砸醫(yī)院事件6起，打傷醫(yī)師5人，平均每起醫(yī)療糾紛賠償10萬元>60%醫(yī)師認為執(zhí)業(yè)環(huán)境較差或極為惡劣75%的醫(yī)師認為自身的合法權(quán)益得不到有效保護80%認為自己的工作付出和報酬不相符54%明確表示不同意自己的子女從事醫(yī)療行業(yè)一、醫(yī)療糾紛醫(yī)患雙方在診療過程中對醫(yī)療質(zhì)量、后果其及原因等醫(yī)療活動在認識上發(fā)生分岐，而引起的爭執(zhí)，統(tǒng)稱醫(yī)療糾紛。這一糾紛絕大多數(shù)是建立在民事法律關(guān)系基礎(chǔ)上，在醫(yī)療活動中發(fā)生于醫(yī)患之間的特殊民事糾紛。醫(yī)療糾紛構(gòu)成的條件

⑴時間性：即醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在正常的診療護理過程中醫(yī)患雙方的爭執(zhí)；即患者在通過一定的合法手續(xù)，按照一定程序、在政府認可的醫(yī)院或個體開業(yè)師生處診治時與醫(yī)生發(fā)生的爭執(zhí)。醫(yī)務(wù)人員在工作時間之外或未經(jīng)批準在院外從事醫(yī)療活動時與其患者之間的糾紛，不屬醫(yī)療糾紛。⑵爭執(zhí)的內(nèi)容必須是醫(yī)療活動本身，與醫(yī)療活動無關(guān)的爭執(zhí)不屬醫(yī)療糾紛。如病員家屬在醫(yī)院打開水時，被鍋爐噴出的蒸氣燙傷所引起的責任、賠償?shù)葼巿?zhí)不屬醫(yī)療糾紛，而是一般的民事糾紛。醫(yī)療糾紛構(gòu)成的條件

醫(yī)療糾紛構(gòu)成的條件

⑶醫(yī)療糾紛必須是發(fā)生在患者履行了其能夠履行的法定義務(wù)的前提下，發(fā)生于醫(yī)患雙方之間的爭執(zhí)。患者故意不履行其法定義務(wù)而與醫(yī)院發(fā)生的爭執(zhí)不屬醫(yī)療糾紛。第一階段（1950-1959年）注重法律載決。該階段醫(yī)療事故與糾紛往往直接由法院載決。在這一時期，衛(wèi)生行政部門制定了一些條例和規(guī)定，如衛(wèi)生部于1950年制訂的尸體解剖暫行條例中規(guī)定，醫(yī)療糾紛的尸體要經(jīng)過尸體解剖；醫(yī)院逐漸建立了醫(yī)療事故、差錯的報告和登記制度；有的醫(yī)院還組織了醫(yī)療事故鑒定委員會。國內(nèi)醫(yī)療事故與糾紛處理的概況

第二階段（1959-1977年）醫(yī)療糾紛與事故主要是由衛(wèi)生行政部門定性處理。即由當?shù)匦l(wèi)生行政部門或其上級調(diào)查處理，醫(yī)院或家屬向法院起訴一般不予受理。這一時間醫(yī)患雙方的合法權(quán)益都未能得到較好的保護。國內(nèi)醫(yī)療事故與糾紛處理的概況

第三階段（1978-2002年）這一時期起動了醫(yī)法結(jié)合處理醫(yī)療糾紛與事故步子。歷史的教訓使醫(yī)學界、法學界都認識到只有醫(yī)法結(jié)合，健全法規(guī)，在處理醫(yī)療事故與糾紛時醫(yī)患雙方才能有法可依。這一時期我國頒布實施了一系列的法律、法規(guī)，向法制化的軌道邁出了一大步。從1997年開始醞釀新的醫(yī)療事故處理條理國內(nèi)醫(yī)療事故與糾紛處理的概況

第四階段（現(xiàn)階段）依法結(jié)合階段，醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的處理走上了程序化、法制化、公開化的道路。2002年9月1日實施了《醫(yī)療事故處理條理》及一系列配套的措施。國內(nèi)醫(yī)療事故與糾紛處理的概況

《醫(yī)療事故處理條例》的特點處理程序化、公開化、公平化賠償法治化、引用了精神撫慰金的概念鑒定權(quán)與行政權(quán)分離醫(yī)療事故的概念有所擴大醫(yī)患的權(quán)利與義務(wù)更加清楚增大了衛(wèi)生行政部門的權(quán)利與責任國內(nèi)醫(yī)療事故與糾紛處理的概況

醫(yī)療事故處理條例

中華人民共和國國務(wù)院令第351號《醫(yī)療事故處理條例》2002年2月20日國務(wù)院第五十五次常務(wù)會議通過，4月4日頒布，自2002年9月1日起施行?！搬t(yī)療事故處理條例”的內(nèi)容第一章：總則（1-4條）第二章：醫(yī)療事故的預防與處理（5-19條）第三章：醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定（20-34條）第四章：醫(yī)療事故的行政處理和監(jiān)督（35-45條）第五章：醫(yī)療事故的賠償（46-52條）第六章：罰則（53-59條）第七章：附則（60-63條）總則：立法的宗旨、原則、意義、概念及分級醫(yī)療事故的預防與處理：醫(yī)務(wù)人員的責任和義務(wù)預防為主原則病歷資料公開的問題尸體處理問題醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定鑒定的組織者建立專家?guī)扈b定專家產(chǎn)生的方式首次醫(yī)療事故鑒定由市級醫(yī)學會負責5、中華醫(yī)學會有權(quán)組織疑難、復雜及有重大影響醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定6、鑒定書的內(nèi)容醫(yī)療事故的行政處理和監(jiān)督不屬于醫(yī)療事故的情形醫(yī)療事故爭議的調(diào)解途徑行政處罰的力度報告制度審核制度醫(yī)療事故的賠償相關(guān)的因素遵循的原則賠償?shù)臄?shù)額罰則附則講座內(nèi)容幾個概念“醫(yī)療事故處理條例”頒布后的反響和幾個焦點問題醫(yī)療糾紛的原因醫(yī)療糾紛的防范措施醫(yī)療事故的副效應醫(yī)療事故的分級死因分析猝死病理學的幾個問題一、幾個概念醫(yī)療安全醫(yī)療不安全醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故醫(yī)療事故的特點

醫(yī)療安全：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡稱醫(yī)療安全。當然，若是反過來從醫(yī)療不安全概念認識醫(yī)療安全，可能更易理解。醫(yī)療不安全：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療管理過失等原因，而給病人造成允許范圍以外的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，屬醫(yī)療不安全。

醫(yī)療安全和醫(yī)療不安全是相對的，不同時期、不同的主觀條件有不同的標準。譬如說，由于病人病情嚴重，在當時的醫(yī)療技術(shù)水平和客觀條件下，發(fā)生難以預料的意外或難以避免的后遺癥，就不能說是醫(yī)療不安全的結(jié)果。因此，在評價醫(yī)療安全和醫(yī)療不安全時，不能超越所允許的范圍和限度，在制定醫(yī)療安全標準時，應以時代允許的范圍與限度為依據(jù)。引起醫(yī)療糾紛及影響醫(yī)療安全的幾種因素醫(yī)源性因素醫(yī)療技術(shù)因素藥源性因素組織管理因素其他方面的因素

院內(nèi)感染環(huán)境污染食品污染射線污染醫(yī)院衛(wèi)生學因素醫(yī)療安全的內(nèi)涵醫(yī)務(wù)人員：高度的責任感，嚴肅的科學態(tài)度，嚴格遵循各項醫(yī)療規(guī)程，謹慎決策，精心施行技術(shù)操作，盡一切可能防范以致杜絕醫(yī)療事故在醫(yī)療工作中，由于某種原因，病人及其家屬或工作單位，對醫(yī)療不滿意與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生紛爭，甚至提起上訴，要求追查責任，在未弄清真相以前，籠統(tǒng)地稱為醫(yī)療糾紛（medicaltangle）。醫(yī)療糾紛的實質(zhì)，可能醫(yī)務(wù)人員有責任，也可能出自患者或其家屬的誤解。因此，醫(yī)療糾紛并非都是醫(yī)療事故。醫(yī)療糾紛的概念概念：凡在醫(yī)療工作中，由于醫(yī)療安全管理不善或?qū)Σ卟涣Γ率共话踩蛩夭荒苡行У乜刂?，而給病人造成不應有的痛苦，殘廢乃至死亡的情況；或由于醫(yī)務(wù)人員的責任和技術(shù)上的原因，沒有做某些應該做并且可以作到的診療措施；或作了某些不該作的，使病人遭受到不應有的嚴重痛苦，甚至造成病情惡化，組織器官損傷、殘廢或死亡等不良后果，統(tǒng)稱為醫(yī)療事故（medicalmalpractice）。醫(yī)療事故本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。第二條醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故的構(gòu)成要件醫(yī)療事故的主體行為人是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主體行為人主觀上有過失過失是違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失行為和后果之間存在因果關(guān)系過失造成患者人身損害而不一定達到功能障礙的程度，都可以是醫(yī)療事故。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。具體分級標準由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。第四條醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故的內(nèi)涵擴大新的“醫(yī)療事故處理條理”規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違犯醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、過失造成患者人身損傷的事故加大了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責任醫(yī)療事故的特點1、必須有嚴重損害結(jié)果直接造成了病人死亡和傷害等嚴重后果醫(yī)療事故的標準是客觀的，沒有造成病人死亡和傷害的結(jié)果，就不能認為是醫(yī)療事故。所謂“直接”造成，是指不是憑臆想、虛幻猜測得出的假設(shè)結(jié)論。所謂“嚴重損害后果”，是通過分析，依損害后果的程度不同所作出結(jié)論。

2、必須有違反醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、診療護理常規(guī)的行為在診療護理過程中，違章與違法行為分為作為與不作為兩種。責任人用積極行為去實施某種違法行為，如某外科醫(yī)生在手術(shù)中故意或誤將病人正常的腎臟切除，保留了有病變的腎臟。那么該醫(yī)生實施了法律所禁止的“任何人不得侵害他人的生命和健康權(quán)利”違法行為，即作為。所謂不作為，是指責任人消極地不去實施自己應盡的義務(wù)而造成病員嚴重損害。3、必須有因果關(guān)系發(fā)生了病員死亡或殘廢等嚴重損害結(jié)果，首先應查明是否同醫(yī)療機構(gòu)的管理和醫(yī)務(wù)人員的診療護理行為有因果關(guān)系。如某外科醫(yī)生在手術(shù)中因操作過誤，割斷大動脈血管，造成病人大出血死亡，這種因果關(guān)系是明顯的。但在某些場合，由于情況復雜或存在假象，要確定因果關(guān)系是困難的，必須憑借技術(shù)鑒定或尸體解剖才能判斷。4、必須在主觀上有診療護理過失判定醫(yī)療事故應堅持過失責任原則，這里有層涵義：一是主體行為人主觀上有故意，就是屬醫(yī)療事故，而構(gòu)成故意殺人或傷害犯罪；二是行為人主觀上非故意，確實有過失，負事故責任醫(yī)療事故中，過失是指：醫(yī)務(wù)人員應當預見自己的行為可能會產(chǎn)生不良后果，卻因為疏忽大意沒有預見醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)預見到自己的行為會產(chǎn)生不良后果而輕信能夠避免，或因玩忽職守、瀆職造成嚴重不良后果。同時還必須考慮到醫(yī)療行為的特殊性。醫(yī)療行為是以被醫(yī)病侵襲的人為對象而進行的臨床活動。有些醫(yī)療意外是難以避免的由于就醫(yī)者的心理、生理、病理狀態(tài)的復雜性，醫(yī)務(wù)人員有時不得不冒一定的風險去爭取較好的療效，有時不得不采取損害病員的某些局部機體而保全和換取整體的利益。在醫(yī)療過程中，出現(xiàn)一些無法預見和防范的醫(yī)療意外也是難以避免的。5、醫(yī)療事故具有復雜性、多源性的特點臨床醫(yī)療措施本身有可能造成不可避免的消極后果，如大量的合成藥物和新的現(xiàn)代醫(yī)療器械應用于臨床，都可能發(fā)生相應的或暫時尚弄不清楚的醫(yī)源性疾病。藥械作用也有兩重性，它既能治病，也能損害機體。這也就決定了醫(yī)療事故的復雜性、多源性的特點。醫(yī)療行為的根本目的是治病救人，無論從法律還是醫(yī)德的角度來看，只要診療、搶救措施是積極的、有益的、必需的，而對機體未形成不必要嚴重損害，就應當受到法律的保護和道德的肯定。二、“醫(yī)療事故處理條例”頒布后的反響醫(yī)界忙學習；法界忙輔導；患者要索賠；專家點明患者的權(quán)利（選擇處理權(quán)擴大，技術(shù)鑒定公開，知情權(quán)，有權(quán)復印病歷等）配套文件正在制定（分級標準；技術(shù)鑒定程序；病案管理；上報程序；病歷書寫規(guī)定；醫(yī)務(wù)人員的責任判定標準等）各方期待司法解釋（醫(yī)院、患者、律師、解釋權(quán)-法院、醫(yī)學會、衛(wèi)生部、鑒定委員會、指定專家）醫(yī)院是醫(yī)療事故行為的主體反響與原“醫(yī)療事故處理條例”的不同確保科學公正處理醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故重在預防醫(yī)療事故內(nèi)涵擴大，醫(yī)療人員責任加大醫(yī)療事故鑒定改由醫(yī)學會主持醫(yī)療事故鑒定將設(shè)置專家回避制度患者死因鑒定將有法醫(yī)參加患者有權(quán)復印病歷增加醫(yī)療事故賠償條款劃定非醫(yī)療事故范疇（6類）醫(yī)療事故重在預防預防醫(yī)療事故重發(fā)生重要基礎(chǔ)是在嚴格執(zhí)行法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，重點是加強醫(yī)務(wù)人員的培訓和教育關(guān)鍵是加強對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理有效措施是制定防范醫(yī)療事故預案加強病歷的書寫與保管制度對醫(yī)療事故的發(fā)生有重要作用醫(yī)療機構(gòu)履行告知義務(wù)，加強醫(yī)患溝通，有助于預防醫(yī)療事故爭議的發(fā)生有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。第三十三條醫(yī)療事故處理條例舉證：提出證據(jù)進行證明舉證責任：又稱證明責任，是指用以證明案件事實的證據(jù)。舉證倒置：舉證責任分配的一般原則是誰主張，誰舉證；當承擔舉證責任的當事人因舉證能力受到客觀條件限制而不能舉證時，依法改由對方當事人執(zhí)行舉證責任舉證倒置中的幾個法律概念對醫(yī)院：1、付出大量的人力、物力和時間做取證工作2、取證困難，打針打錯了，誰來證明？手術(shù)中出錯，誰是第三方證明人？等3、為了舉證,有些規(guī)章制度和工作流程要有很大的改動4、有手術(shù)風險的手術(shù)難以開展5、病歷將是主要的舉證根據(jù)6、醫(yī)院要了解舉證的時限、技巧，在舉證責任不公平時要及時、準確的提出異議等“舉證倒置”的影響對病人1、病歷的真實性2、醫(yī)療鑒定組織的獨立性3、不平等協(xié)議的可能性“舉證倒置”的影響門診病歷住院志體溫單醫(yī)囑單化驗單病歷的內(nèi)容發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存可以是復印件。有醫(yī)療機構(gòu)保管。醫(yī)學影象檢查資料特殊檢查同意書手術(shù)同意書手術(shù)及麻醉記錄單病理資料護理記錄其他客觀性病歷主觀性病歷醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第八條醫(yī)療事故處理條例嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第九條醫(yī)療事故處理條例患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供復印或者復制服務(wù)并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。醫(yī)療機構(gòu)應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。具體收費標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。第十條醫(yī)療事故處理條例1、醫(yī)療費：憑據(jù)支付2、誤工費：患者有固定收入的，賠償誤工減少的固定收入；上一年平均工資3倍賠償（高收入?yún)^(qū)）,無固定收入的患者,上一年的平均工資3、住院伙食補助費；4、陪護費5、殘疾生活補助費；6、殘疾用具費；7、喪葬費；8、被撫養(yǎng)人生活費；9、交通費；10、住宿費；11、精神損害撫慰金醫(yī)療事故的賠償已確定為醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門應醫(yī)療事故爭議雙方當事人請求，可以進行醫(yī)療事故賠償調(diào)解。調(diào)解時，應當遵循當事人雙方自愿原則，并應當依據(jù)本條例的規(guī)定計算賠償數(shù)額。經(jīng)調(diào)解，雙方當事人就賠償數(shù)額達成協(xié)議的，制作調(diào)解書，雙方當事人應當履行；調(diào)解不成或者經(jīng)調(diào)解達成協(xié)議后一方反悔的，衛(wèi)生行政部門不再調(diào)解。第四十八條醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：（一）醫(yī)療事故等級；（二）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任。第四十九條醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故賠償，按照下列項目和標準計算：（一）醫(yī)療費：按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用計算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用。結(jié)案后確實需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。（二）誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。第五十條醫(yī)療事故處理條例第五十條（續(xù)）（三）住院伙食補助費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準計算。（四）陪護費：患者住院期間需要專人陪護的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。（五）殘疾生活補助費：根據(jù)傷殘等級，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。第五十條（續(xù)）（六）殘疾用具費：因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫(yī)療機構(gòu)證明，按照普及型器具的費用計算。（七）喪葬費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費補助標準計算。第五十條（續(xù)）（八）被扶養(yǎng)人生活費：以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養(yǎng)且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的，扶養(yǎng)到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養(yǎng)20年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。（九）交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據(jù)支付。第五十條（續(xù)）（十）住宿費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據(jù)支付。（十一）精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。醫(yī)療糾紛的處理方法1、醫(yī)患雙方協(xié)商解決2、不愿意協(xié)商或協(xié)商不成的，當事人可以向衛(wèi)生行政部門提出申請行政調(diào)解

內(nèi)容是賠償，而不是爭議原則：自愿原則，合法原則調(diào)解協(xié)議是自覺履行，不可訴的3、向法院提出民事訴訟不論哪種處理方法都要調(diào)查清楚規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全盡量不出具文件資料重視病歷資料的收集保證病案資料的安全申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請法院調(diào)查取證應訴的對策尸檢最有價值尸檢還可發(fā)現(xiàn)新的疾病明確診斷，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高醫(yī)療質(zhì)量積累資料，進行教學和科研法檢起到一舉多得的作用。在醫(yī)療活動中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，原因很多尤其是在醫(yī)院中猝死，在搶救和醫(yī)療中無明顯差錯的糾紛病例，行尸體剖驗檢查可明確診斷，查明死亡原因和發(fā)生機制，為醫(yī)療糾紛的處理提供權(quán)威性的物質(zhì)基礎(chǔ)。尸檢的時間：患者死亡后48小時內(nèi)進行；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日尸檢應經(jīng)死者的近親屬同意并簽字尸檢應當由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應資格的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人進行承擔尸檢的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進行尸檢的義務(wù)醫(yī)患雙方均可委派代表觀察尸檢過程拒絕、拖延尸檢時間，影響對死因判斷的，由拒絕和拖延方承擔責任尸檢的問題患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應當由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應資格的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進行。承擔尸檢任務(wù)的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進行尸檢的義務(wù)。醫(yī)療事故爭議雙方當事人可以請法醫(yī)病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

第十八條醫(yī)療事故處理條例三、醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動中一個重要的人際關(guān)系，是現(xiàn)代醫(yī)學要研究的重要課題之一。良好的醫(yī)患關(guān)系，即使醫(yī)生有過失，也不會引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)患關(guān)系惡劣即使醫(yī)生沒有過失，也要引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)患關(guān)系分為非技術(shù)型醫(yī)患關(guān)系與技術(shù)型醫(yī)患關(guān)系，其中醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)方面是醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。Ａ、非技術(shù)型醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)方面，是指診療過程中醫(yī)生與病人的社會、心理方面的關(guān)系，是醫(yī)患關(guān)系中最基本、最重要的方面。在這一類型的關(guān)系中通常強調(diào)醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德、醫(yī)風、病人對醫(yī)院、醫(yī)生的服務(wù)是否滿意。絕大多數(shù)病人不是醫(yī)學家，對醫(yī)學了解也不多，難以對醫(yī)生的診治處置的技術(shù)本身進行評價，在診治過程中他們更強調(diào)醫(yī)生的耐心，認真程度，是否有同情心，是否盡了最大的努力去給他們診治疾病。Ｂ、技術(shù)型醫(yī)患關(guān)系

1956年T.S.Szas和M.H.Hollander在《內(nèi)科學成就》發(fā)表的《醫(yī)患關(guān)系的基本模式》一文中提出了醫(yī)患關(guān)系的三種基本模式。(1)主動－被動型醫(yī)患關(guān)系在這一關(guān)系中醫(yī)生是完全主動的，病人是完全被動的；醫(yī)生的權(quán)威性不會受到病人的懷疑，病人不會提出任何異議。在生活中的原型有如父母與嬰兒。見于昏迷的病人、休克、全麻的病人。他們失去了表達意見和主動性的任何可能，完全聽命于醫(yī)生是不可避免的、必要的。在精神分析治療、催眠治療中，也可見到這種類型的醫(yī)患關(guān)系。這種醫(yī)患關(guān)系的要點和特征是：“為病人做什么”。(2)引導－合作型醫(yī)患關(guān)系在這一關(guān)系中醫(yī)生是主動的，病人也有一定的主動性；醫(yī)生仍然是有權(quán)威的，醫(yī)生的意見將受到病人的尊重。病人可以提出疑問，可以尋求解釋。有如父母與少年，少年有一定的理解力和主動性，但他們在各個方面遠不如其父母那樣成熟，那樣有權(quán)力。父母充當引導者，少年接受父母的引導。見于急性病人。他們是清醒的，但疾病較重，且為時不久。他們對疾病的了解很少，要依靠醫(yī)生的診斷和治療，他們處在比較忠實地接受醫(yī)生勸告的地位，也是不可避免的和必要的。這種醫(yī)患關(guān)系的要點和特征是：“告訴病人做什么”。(3)相互參與型醫(yī)患關(guān)系醫(yī)生和病人都具有大體同等的主動性和權(quán)力，相互依存，共同參與醫(yī)療的決定和實施。有如成年人之間的相互關(guān)系：都成熟了，都懂得不少，都有決定權(quán)，都有主動性。見于多數(shù)慢性病人。他們不僅是清醒的，而且對診斷和治療都有所了解，甚至“久病成良醫(yī)”。醫(yī)生的責任是“幫助病人治療”兩種類型的醫(yī)患關(guān)系是互相依賴、互相交叉的，非技術(shù)即服務(wù)和倫理的方面是基本的，技術(shù)方面的不同類型是從屬的，實質(zhì)上都是以一種什么方式更好地為病人的健康服務(wù)，即“為病人做什么”，“告訴病人做什么”，“幫助病人治療”等都是為病人的利益而實施的活動。。醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系的人道模式布蘭斯坦（Brannstien）在《行為科學在醫(yī)學中的應用》一書的第24章專門論述了醫(yī)患關(guān)系，介紹了醫(yī)患關(guān)系的“傳統(tǒng)模式”和“人道模式”（humanisticmodel）。傳統(tǒng)模式指醫(yī)生是權(quán)威，要作出決定，而病人則聽命，服從執(zhí)行決定。并指出傳統(tǒng)模式應該并正在轉(zhuǎn)為人道模式。Brannstien“人道模式”A、病人比他的疾病要復雜得多，即看一個病人不能只看到他的疾病；B、病人是一個完整的人，比他的軀體要復雜得多，并要注重病人的心理方面和社會方面的因素；C、每一個人都有權(quán)力來確定自己并對自己負責，要尊重和發(fā)揮病人積極參與治療的主動權(quán)；D、每個人的身心健康狀態(tài)以及他的過去、現(xiàn)在和將來有著錯綜復雜的關(guān)系Brannstien“人道模式”E、疾病、災害、創(chuàng)傷、疼痛、老化、瀕死等種種情況，是對人們有很大意義的事件，對不同人所具有的價值和影響也可能有很大的差別；F、對病人的幫助不僅僅依靠技術(shù)措施，而且要依靠醫(yī)生的同情心、關(guān)切和負責的態(tài)度。人道的醫(yī)患關(guān)系模式比傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式更有效，有更高的遵醫(yī)率和療效。醫(yī)患關(guān)系的主體

Ａ、醫(yī)方在醫(yī)療糾紛中醫(yī)方的主體，是指醫(yī)院內(nèi)與醫(yī)療實踐有關(guān)的人員，包括醫(yī)院、醫(yī)生、護士、護理員、工人、行政管理人員等。Ｂ、患方在醫(yī)療糾紛中患方是指以病人為核心的包括病人親屬、單位、以及與病人有利害關(guān)系的單位或個人，保險公司、賠付人或被告等。隨著社會的發(fā)展，病人有利害關(guān)系的單位或個人在醫(yī)療糾紛中所起的作用越來越突出。四、醫(yī)療糾紛的原因患者方面的原因院方（醫(yī)務(wù)人員方面的原因）社會方面

患者方面的原因1、法制觀念增強，消費意識增強是主要的原因2、限于客觀條件：有些病人臨診時病情危重，已處于無法救治的地步，或限于當時當?shù)氐臈l件，無法按照現(xiàn)代水平以最合理的方法進行搶救3、限于醫(yī)療水平：有些病人雖經(jīng)采取現(xiàn)有最好的診治方法，但疾病仍不免發(fā)展到不能挽救的地步4、有的病人同時服用兩個醫(yī)生或多個醫(yī)生所開的藥物。以致藥量過大或藥物協(xié)同作用或因配伍禁忌而中毒5、病人不遵醫(yī)囑：如骨折病人不愿意做牽引；病人病愈之初過早的下床或吃不適當?shù)娘嬍?/p>

6、要求開診斷證明、醫(yī)保外醫(yī)藥費和撫恤證明等7、另外有個別人，受多方面因素影響，尋隙要狹醫(yī)務(wù)人員，單純以醫(yī)療為借口，謀求經(jīng)濟賠償，挑起糾紛等近年來有上升趨勢院方

（醫(yī)務(wù)人員方面的原因）部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不端正，缺乏服務(wù)意識，服務(wù)態(tài)度及語言生硬，當就診人對診療效果不滿意時轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛表現(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員訓斥、冷落、嘲諷病人態(tài)度生硬，解釋不耐心、不全面2、違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，不認真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度

如：責任心不強，工作粗疏，如擅離職守，用錯藥，打錯針。違反操作規(guī)程或其他技術(shù)性原因，如漏診、誤診、術(shù)中誤傷器官等。3、術(shù)前談話交待不詳4、患者家屬對病情估計不足，說了過頭話，病人信以為真，結(jié)果事與愿違，發(fā)生矛盾如：術(shù)前患者家屬對病情變化沒有思想準備，當手術(shù)效果不滿意，或發(fā)生術(shù)中、術(shù)后死亡時5、對危重病人隨時有呼吸心跳停止的可能，未能向病人家屬講明，又未能從服務(wù)或監(jiān)護上使用新設(shè)備，當意外發(fā)生時當病人病情急劇變化醫(yī)務(wù)人員采用的救治措施不及時6、超越職能服務(wù)，為追求經(jīng)濟效益，超越職責范圍，不轉(zhuǎn)診，不會診，盲目施治導致不良后果時7、內(nèi)部搬弄是非，為病人家屬親友出謀劃策，捕風捉影，添油加醋，挑起事端。8、亂開病假證明或診斷證明，為糾紛一方提供證據(jù)。9、向病人解釋時，投其所好，不實事求是。10、缺乏服務(wù)意識，有錯不敢承認，甚至態(tài)度惡劣、傷人（如去找院長，叫主任，省市機關(guān)去告好了，我也不怕），引起糾紛擴大，或者惡性事件發(fā)生。11、缺乏負責精神，在病人面前議論以前的診療過程，誘發(fā)糾紛表現(xiàn)：初診醫(yī)生由于癥狀不典型誤診了，復診醫(yī)師不假思索地說：“這么明顯的病，怎么還診斷錯了”病人誤解：無法根治的疾病，病人要求“祛了病根再走”，不耐心解釋12、領(lǐng)導處理或解決不安全因素不公正，引起連鎖反應。13、內(nèi)外環(huán)境的影響與行風交織，引起醫(yī)療糾紛14、醫(yī)療管理秩序混亂，如掛號、就診、B超、MRI、交費、手術(shù)安排等混亂15、搭車藥、搭車化驗、影象檢查等16、對進修醫(yī)師的管理不規(guī)范如：某醫(yī)院本是衛(wèi)生員的進修醫(yī)師行頜下淋巴結(jié)活檢，取下的是頜下腺，誤傷面靜脈和面動脈，出血性休克死亡17、左、右；瘤、病、癌錯誤左、右，造成手術(shù)部位錯誤（如：某醫(yī)院放射科給一鳥槍子彈誤傷頭部患者拍片，將標記鉛字“右”錯放在左側(cè)，導致腦外科醫(yī)師開顱探查時撲空）真實為“瘤”，報告為癌，擴大手術(shù)真實為“癌”，報告為瘤，延誤治療18、大液體污染19、對藥物過敏患者未特別注明20、術(shù)中導管插錯如：某醫(yī)院做心臟手術(shù)，把動脈導管插入股靜脈，造成病員體外循環(huán)的無效灌注，導致大腦和其他重要器官嚴重缺血，形成不可逆性缺氧而使病人死亡社會方面的原因1、社會各界對醫(yī)療費用迅速增長和技術(shù)特殊性不理解醫(yī)療費用增長過快，（1990～1999年）增長了10倍；（高消費意識，服務(wù)要求高等）2、對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)不滿意情緒增大（費用高、服務(wù)要求高等，當服務(wù)質(zhì)量不到位時），易發(fā)生糾紛，一旦發(fā)生又缺乏公正處理的心理3、媒體對醫(yī)療糾紛常有傾向性的報道同情弱者心態(tài)醫(yī)學知識不足炒作中央電視臺報道：河北醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院小兒外科后腹膜神經(jīng)母細胞瘤切除后腎臟被侵蝕、萎縮，以手術(shù)誤切腎臟報道4、高額經(jīng)濟賠償?shù)呐袥Q等國內(nèi)最高賠償1300萬賠償100～300萬不少見出現(xiàn)了一個社會現(xiàn)象：要想富，告大夫5、社會治安因素絕大部分醫(yī)院不愿意打官司，采取私了方式，不法分子有機可乘，犯罪分子頻頻得手黑社會性質(zhì)的犯罪哈爾濱逮住兩犯罪分子，其作案手段簡單，到醫(yī)院看病拿藥，然后以病人用藥后有不良反應為由向醫(yī)院索賠，大部分醫(yī)院為防止事態(tài)擴大，采取私了方式；半年內(nèi)作案10余起，數(shù)額達15萬元法盲行為淄博市橋聯(lián)醫(yī)院一場醫(yī)療糾紛處理不當，患者家屬糾集了親朋好友，封鎖醫(yī)院大門，在醫(yī)院門口靜坐，打橫幅，貼大字報，大有不把醫(yī)院搞臭決不罷休掛號——延誤、服務(wù)態(tài)度不好，說話不當。接診——推諉、醫(yī)生與熟人聊天檢查（一般檢查）——檢查中出事故、不妥診斷——錯誤發(fā)藥治療——不及時、不適當輸液、輸血—量、質(zhì)、指征的掌握手術(shù)——掉包、誤傷、致死、異物存留、術(shù)后的注意事項未交代清楚等護理——沒按醫(yī)囑執(zhí)行、護理不當、技術(shù)不過關(guān)等發(fā)生的環(huán)節(jié)不是糾紛，成了醫(yī)療事故脫崗：羊水栓塞患者分娩時，助產(chǎn)士去了舞場說了過頭話吃、喝、拿了口頭醫(yī)囑規(guī)章制度隨意業(yè)務(wù)水平低服務(wù)態(tài)度差手術(shù)后不行病理檢查等等具體例子大手術(shù)室門診手術(shù)室婦