北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心

2011年4月一、相關(guān)概念二、國內(nèi)外情況介紹三、家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案四、目前工作情況五、下一步工作計(jì)劃一、相關(guān)概念全科醫(yī)學(xué)=家庭醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué):是一門面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級(jí)學(xué)科專業(yè)學(xué)科范圍:各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類健康問題/疾病。主旨:是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康照顧融為一體。全科醫(yī)生=家庭醫(yī)師全科/家庭醫(yī)師

：是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的工作在基層的臨床醫(yī)生，對個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者。服務(wù)對象：涵蓋不同性別、年齡的人；服務(wù)內(nèi)容：涉及生理、心理、社會(huì)層面的健康問題；能在所有與健康相關(guān)的問題上，為每個(gè)服務(wù)對象當(dāng)好健康代理人。全科醫(yī)療：將全科醫(yī)學(xué)的基本理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的、主要由全科醫(yī)生提供的、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療，它是整合了其它許多學(xué)科領(lǐng)域的知識(shí)和技能于一體的臨床專業(yè)服務(wù)，也是現(xiàn)階段世界各國公認(rèn)的基層醫(yī)療的最佳服務(wù)模式。全科醫(yī)療在北美等一些國家和地區(qū)被稱為家庭醫(yī)療。二、國外的家庭醫(yī)生工作簡況1.古巴※是世界上人均家庭醫(yī)生最多的國家(每千人有醫(yī)生6.21人)，覆蓋面達(dá)到99%以上。培養(yǎng)模式：醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后再學(xué)習(xí)兩年的綜合性醫(yī)學(xué)科目。農(nóng)村從醫(yī)1年至2年。許多家庭醫(yī)生是已有工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)而成。人員配備：每人平均負(fù)責(zé)社區(qū)中120戶家庭或約600～700個(gè)人

工作內(nèi)容：建立家庭衛(wèi)生檔案，個(gè)人和兒童健康卡一般病癥的診治；居民的衛(wèi)生保健和衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育；

協(xié)助解決居民的環(huán)境衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生等問題；

向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行追蹤配合治療；定期為居民進(jìn)行體檢，全面掌握居民健康狀況。服務(wù)形式：醫(yī)生的工作時(shí)間一般是每日上午接待前來看病的患者，下午則外出巡診

家庭醫(yī)生制不僅在城市的街區(qū)和農(nóng)村的村莊中大力推廣，而且在學(xué)校、工廠、船舶、合作社和其他工作單位中也建立起來。培養(yǎng)模式：設(shè)有家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)?？荚嚾〉眉彝メt(yī)生任職資格。服務(wù)方式：居民選擇家庭醫(yī)生并注冊，由家庭醫(yī)生向其提供醫(yī)療保障服務(wù)，需要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。付費(fèi)方式：由于美國采取經(jīng)費(fèi)預(yù)付管理（HMO）的付費(fèi)模式，使家庭醫(yī)生成為核心角色，是居民健康和保險(xiǎn)公司的雙重“守門人”。2.美國工作內(nèi)容：提供健康咨詢、預(yù)防保健、醫(yī)療康復(fù)和常見病的診斷治療等長期服務(wù)，并對慢性病人和康復(fù)期病人主動(dòng)追蹤觀察。特殊的服務(wù)項(xiàng)目如：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、老年病學(xué)、婦女保健、青春期保健等。大多數(shù)家庭醫(yī)生每年平均工作48周，平均每周工作53小時(shí)，其中43小時(shí)是直接面對病人服務(wù)。

培養(yǎng)模式：在英國要成為家庭醫(yī)生，至少需要經(jīng)過９年的培訓(xùn)。

首先要經(jīng)過至少５年醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)，畢業(yè)后經(jīng)過一年臨床實(shí)踐就可以向英國醫(yī)學(xué)會(huì)申請注冊成為醫(yī)生，注冊醫(yī)生中大約有48%最終成為家庭醫(yī)生。注冊醫(yī)生至少還需經(jīng)過３年臨床培訓(xùn)，一部分時(shí)間在醫(yī)院臨床實(shí)踐，另一部分在有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資家庭醫(yī)生診所學(xué)習(xí)，最后需要通過皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試。3.英國服務(wù)方式：家庭醫(yī)生是英國國家初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者。英國實(shí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS），家庭醫(yī)生向注冊的病人提供服務(wù)，是病人就診的第一道大門，除急診外，病人到

NHS醫(yī)院就診必須通過家庭醫(yī)生的介紹。工作內(nèi)容：家庭醫(yī)生向其注冊的病人提供從出生到死亡全過程全方位基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括疾病的診斷、治療、醫(yī)療保健、傳染病預(yù)防監(jiān)測、健康咨詢、病人轉(zhuǎn)診等項(xiàng)內(nèi)容。經(jīng)費(fèi)運(yùn)行方式：主要是國家稅收支付培養(yǎng)模式：必須在皇家澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)院（簡RACGP

）進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，是國家性的全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)學(xué)院，也是目前政府認(rèn)可的唯一的全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。首先是５～６年的醫(yī)學(xué)本科教育，畢業(yè)后在公立醫(yī)院實(shí)習(xí)滿1年，可以向RACGP提出申請，被納入RACGP培訓(xùn)計(jì)劃的學(xué)生才有可能成為注冊的全科醫(yī)生。全科醫(yī)師培訓(xùn)的時(shí)間是３年，教學(xué)以醫(yī)院和社區(qū)為背景：第1年是醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)，第２年是全科醫(yī)生診所為背景的各６個(gè)月的基本訓(xùn)練和高級(jí)訓(xùn)練；第３年是強(qiáng)化培訓(xùn)。4.澳大利亞服務(wù)方式：是澳大利亞初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者。

通常情況下，80%的病人會(huì)在全科醫(yī)生診所得到終止醫(yī)療服務(wù)，只有20%的病人通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)一步治療。工作內(nèi)容：提供包括疾病的診斷、治療、醫(yī)療保健、傳染病預(yù)防監(jiān)測、健康咨詢、病人轉(zhuǎn)診等項(xiàng)服務(wù)。經(jīng)費(fèi)運(yùn)行方式：全民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的70%由政府提供目前，全世界有60個(gè)國家和地區(qū)實(shí)行了家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生總?cè)藬?shù)約有15萬人。家庭醫(yī)生制是世界上一種先進(jìn)的醫(yī)療制度，在發(fā)達(dá)國家中被日益推廣。

問題：我們?nèi)绾伟l(fā)展我們自己的家庭醫(yī)學(xué)？北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作模式強(qiáng)調(diào)兩種理念一是強(qiáng)調(diào)責(zé)任：即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民進(jìn)行簽約，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式，建立穩(wěn)定的服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對維護(hù)居民健康負(fù)有的責(zé)任。二是強(qiáng)調(diào)主動(dòng)：在此前提供的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，承諾個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施，更加強(qiáng)調(diào)主動(dòng)的健康服務(wù)。外部動(dòng)力：醫(yī)改內(nèi)部動(dòng)力：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不斷深化定義北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)是開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理。北京家庭醫(yī)生式服務(wù)提供主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)對象以家庭為單位內(nèi)容定位基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)等服務(wù)目標(biāo)維護(hù)促進(jìn)居民健康服務(wù)模式簽約服務(wù)時(shí)間以工作時(shí)間為主服務(wù)地點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障政府投入為主一、目的和意義二、工作原則三、工作目標(biāo)四、人員配置和服務(wù)方式五、服務(wù)內(nèi)容六、工作步驟七、服務(wù)流程八、監(jiān)督考核九、工作要求三、北京家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案一、目的和意義與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系;為居民提供更為主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；引導(dǎo)更多的居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，促進(jìn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成。二、工作原則

充分告知

通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)地點(diǎn)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生式服務(wù)的概念。全面覆蓋

到2012年底，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式在全市范圍內(nèi)全面普及。

突出重點(diǎn)

根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。工作原則自愿簽約

充分考慮到居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)。規(guī)范服務(wù)

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的文件要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。強(qiáng)化考核

將家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入對區(qū)縣政府、機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)及個(gè)人的考核內(nèi)容。三、工作目標(biāo)和進(jìn)度安排（一）2011年，在全市16區(qū)縣啟動(dòng)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，各區(qū)縣家庭醫(yī)生式服務(wù)制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。（城六區(qū)為100%）（二）2012年底，全市家庭了解并能夠享受到家庭醫(yī)生式服務(wù)，家庭醫(yī)生式服務(wù)制度全覆蓋，并不斷完善服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。2011年工作進(jìn)度（六）2011年3月份起

完成試點(diǎn)工作總結(jié)，全市16區(qū)縣啟動(dòng)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，進(jìn)行宣傳、動(dòng)員、培訓(xùn)工作。

2011年6月

實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)制度覆蓋20%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

2011年9月

實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)制度覆蓋40%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。2011年底

工作總結(jié)及考核。實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。四、人員配置和服務(wù)方式人員配置：由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、防保人員3人組成，原則上每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)600～800戶家庭。（理論）服務(wù)方式：允許居民在本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由選擇團(tuán)隊(duì)并簽約，每位居民同期只能選擇一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。憑身份證明或戶口簿、暫住證進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不應(yīng)少于1年，期滿后如需解約雙方須簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。五、服務(wù)內(nèi)容簽約居民可在享受《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）管理規(guī)范》所規(guī)定的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動(dòng)服務(wù)為主要形式的5類個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施：1、“健康狀況早了解”--個(gè)人健康評(píng)估及規(guī)劃。根據(jù)居民個(gè)人健康信息，每年對其進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，量體制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時(shí)知道如何自我干預(yù)。一是充分利用目前已有的評(píng)估方法二是制定對于其他（健康、亞健康）居民的健康評(píng)估

2、“健康信息早知道”--健康“點(diǎn)對點(diǎn)”管理服務(wù)。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂和健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。要充分體現(xiàn)“點(diǎn)對點(diǎn)”一是要強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)主動(dòng)告知。二是要提供適宜的信息。3、“分類服務(wù)我主動(dòng)”--根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對象，提供主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每