手術基本的操作技術一、切開二、分離與顯露三、止血四、結扎五、縫合六、拆線七、引流目錄切開切開的基本原則是按局部的解剖構造進行逐層切開。(一)皮膚切口的選擇皮膚切口多根據(jù)病變部位和性質來選定。理想的手術切口應符合下述要求。①顯露充分、便于操作、接近病變部位、輕易延長或擴大。②組織損傷小,利于愈合,且愈合后瘢痕少或不顯。③操作簡樸,術后功能恢復好。切口過小,顯露不充分,不便于操作,不是理想的手術切口。(二)皮膚和皮下組織的切開

切開皮膚和皮下組織時,應先用左手將局部皮膚固定,使其緊張,右手持手術刀,刀刃要與皮膚表面垂直,刀柄與皮膚表面所成的角度大約45°,用力均勻、合適,用刀肚切開,邊沿可用刀尖,一次切開皮膚及皮下脂肪。防止屢次切割,以免切口邊沿參差不齊。并應防止刺入過深,損傷深部組織。對皮下脂肪層較厚的患者,切開時注意防止將皮下脂肪向一側牽拉,以免切線偏斜。對深部組織應逐層切開。(三)

筋膜和腱膜的切開

皮下組織下面的筋膜和腱膜能夠用刀切開,也能夠先用刀切一小口,然后用組織剪插入筋膜下面,使其與深面組織分離后再行剪開。皮膚、皮下組織切開及止血完善后,應用手術巾或紗布墊將手術切口周圍掩蓋好,使創(chuàng)口與皮膚隔離,以降低深部操作時,器械和手同切口表皮接觸的機會,從而防止從表皮帶入細菌。(四)

肌肉的切開

肌膜用刀切開,肌肉的切開若是順肌纖維方向者,可先用刀柄或止血鉗分開其中一處,隨即用牽開器或手指向兩側擴開。假如肌纖維交錯,牽開困難時,則需有刀或剪離斷。(五)腹膜的切開腹膜的切開要特別注意避免損傷腹腔內的臟器。詳細措施是由術者用彎止血鉗夾起腹膜;助手用彎止血鉗在術者所夾處的對側約1cm處,另行夾起腹膜;然后術者放松所夾的腹膜,再重新夾一次。助手如此反復一次后,術者用手指觸摸有無臟器和組織被連同夾起,假如沒有則術者用刀尖將被夾起的腹膜切開一小口,隨后再用組織剪擴大之。為防止腹腔臟器或組織從腹膜小切口向外膨出,擴大腹膜切口前,可用器械或手指將壁層腹膜與內臟隔開。分離與顯露

。(一)

分離

(1)銳性分離銳性分離是利用刀或剪的刃進行切割,對組織損傷少,合用于比較致密組織的分離,為防止副損傷發(fā)生,銳性分離宜在直視下進行。(2)鈍性分離鈍性分離是用止血鉗、手指、刀柄、剝離子等進行分離,合用于比較疏松組織的分離。分離需要一定的技巧,應了解局部解剖構造和認清病變性質。良性腫瘤包膜完整,與正常組織分界清楚,可采用鈍性分離。假如局部粘連緊密,勉強采用鈍性分離會增長臟器和組織損傷的概率。(二)

顯露

顯露手術野是進行手術操作的必要條件,尤其是對于深部手術操作尤為主要。手術野的顯露由下列條件決定。①采用合適的體位或使用體下墊子,使手術部位突出。②選擇合適皮膚切口,使手術易于進行。③良好的麻醉。如麻醉不滿意,患者肌肉緊張將影響顯露。④合理使用牽開器和紗布墊。⑤優(yōu)良的燈光照明止血任何手術過程中,創(chuàng)面可能會有不同程度的出血,出血不但阻礙手術術野的清楚,而且可引起失血。所以,在手術過程中充分適度止血是很重要的。止血的措施諸多。(一)

壓迫止血法

①對毛細血管出血和滲血,用紗布或紗墊壓迫幾分鐘后即可達成止血目的。②骨髓腔、肌肉斷面、腹腔膜后間隙、粘連剝離創(chuàng)面等處的滲血,可用干紗布或熱鹽水紗墊填塞、壓迫,有加強止血的作用。③對于難以用其他止血措施止血的出血,保持一定壓力。一般用無菌紗布或繃帶填塞,填塞時注意勿留死腔,且保持一定壓力,并應記載填塞紗布或繃帶的數(shù)目,填塞物一般于術后3~5日逐漸松動后緩慢取出。過早取出有再度出血的可能,取出過遲易招致感染。(二)

結扎止血法

1.一般小血管的結扎止血法。一般小血管的處理,除用紗布壓迫止血外,可隨時用止血鉗準確地鉗夾出血點(小血管斷端),然后用細絲線予以結扎。操作時要注意如下幾點。①用止血鉗尖端夾住出血點,盡量不夾周圍組織。②助手持止血鉗,先抬高鉗柄,讓術者繞過結扎線。然后抬高鉗尖,以便術者結扎。③術者打好第一種單結后撤去止血鉗,繼續(xù)緊線后再打第二個單結,即可完畢一種方結。2.較大血管的結扎止血法。在出血之前將血管分離清楚,用兩把止血鉗夾住血管,于鉗間切斷,最終結扎血管斷端。器官的切除常用這種措施處理其主要血管,如此可使出血量明顯降低。3.手術中發(fā)生的意外大出血的止血措施。其止血措施是先用紗布或手指臨時阻止出血,用吸引器清除局部出血,看清出血部位和性質,酌情選用單純結扎法或縫合結扎法止血。且忌驚恐失措、盲目亂夾,以防引起新的損傷,招致更多出血(三)

電凝止血法

電凝止血法是用電燒器經過高頻電流組織接觸點產熱,使血液凝固的止血措施。常用于皮下小出血點和不易結扎的出血點,如胸腹部較大切口滲血及肝臟斷面的止血。①優(yōu)點是止血迅速、節(jié)省時間,不留結扎于組織內。②缺陷是止血效果不完全可靠,凝固的組織易于脫落而再次出血,對較大血管的出血不能制止,對有凝血機能障礙的患者止血效果更差。傷口有污染時,使用電凝止血易引起感染。酒精消毒后注意勿燒灼患者。(四)

止血材料和藥物止血法

常用的止血劑有明膠海綿、生物膠等。其作用原理是增進血液凝固和提供凝血塊的支架。該法主要用于壓迫止血無效的滲血面,如肝臟創(chuàng)面的滲血和創(chuàng)面廣泛滲血。但需指出:這些促凝物質尤其是生物膠輕易產生過敏反應。因此,對有過敏反應的患者要慎重使用。手術部位應用腎上腺素能使血管收縮,可降低切開后的出血,但有增長感染的機會,且可影響心臟功能,宜慎用,對局部表淺麻醉的患者應用較多。(五)止血帶止血法

可臨時阻斷血流,用于手術中臨時阻止大出血或預防出血,該法能發(fā)明出“無血”手術野,消除了術中失血,利于操作。一般用于肢體手術或在肝十二指腸韌帶處阻斷肝動脈和門靜脈,以控制肝的出血。但需指出,這種阻斷血流的成果會使組織缺氧,故須掌握阻斷時間,以免引起壞死。(六)

其他止血法

如腦外科手術和肝臟手術時可采用銀夾止血,骨外科手術時對骨髓腔的出血用骨蠟填塞止血等。結扎主要用于血管結扎和創(chuàng)傷縫合時結扎。作結的速度影響手術時間的長短,作結措施的正確是否,可影響結的牢固性,不良的結扎可造成出血,甚至發(fā)生傷口裂開,直接影響手術的效果(一)

結的種類

(1)方結又稱平結,是由兩個方向相反的單結所構成。為手術中最常見的結,用于結扎血管和多種組織縫合。(2)三重結由三個單結構成,其中第二個單結方向與第一、三單結的措施相反。也即在方結的基礎上再加一種單結,第三個單結與第一種單結的方向相同。三重結最為牢固可靠,用于有張力的組織縫合、大血管的結扎或腸線、尼龍線的作結。(3)外科結第一種單結的線圈繞兩次使摩擦面加大,因而打第二個單結時第一種結不易松散,比較牢固可靠,組織張力大時可采用,一般不常用(二)作結的措施1.單手作結法常用、簡便、迅速,用線節(jié)省。左,右手均可作結。主要用拇指、示指及中指進行操作。操作要領如下。①用左手或右手作結時,作結的手所持線段要短些,方能使作結動作便利。②凡“持線”、“挑線”、“勾線”等動作必須利用手指末節(jié)近指尖處,才干做到迅速有效。③拉線作結時注意線與成結的方向應一致。④雙手用力要適當、均勻、平衡,否則易成滑結。2.雙手作結法第一種單結用右手猶如單手作結法第一步驟,第二個單結換用左手以一樣措施作結。該法合用于深部組織的作結。用雙手作結時,還有一種緊張作結法,即兩線段一直保持合適的張力,不至于作第二個單結時第一種單結松開。3.器械作結法當線段過短,或為了節(jié)省縫線,或在深部組織進行結扎時,都可用此法作結。但此法不如單手作結敏捷、牢固。常用的器械為止血鉗或持針器,可用左手持線,右手持鉗作結。縫合縫合是將已切開或外傷后裂開的組織器官進行對合或重建,以提供良好的愈合條件?？p合技術是外科手術操作基本功的關鍵技術之一。在愈合能力正常情況下,愈合是否完善取決于縫合措施是否合適。(一)

原則與要求

【原則】組織縫合的原則是盡量同類組織、自深而淺,逐層縫合,并要正確對合。【要求】①縫合切口兩側的組織時,縫線所涉及的組織應是等量、對稱和對合平齊。②組織縫合后不能留有死腔。③縫線選擇要合適。④注意縫合時針距和邊距。⑤結的松緊要適度,以其創(chuàng)緣親密相接,并不會割裂縫合部位的組織,以及造成結扎部位的組織發(fā)生缺血為原則(二)縫合措施

A.單純縫合：(1)間斷縫合(2)連續(xù)縫合(3)“8”字縫合(4)毯邊縫合(5)減張縫合

B.內翻縫合：(1)垂直褥式內翻縫正當(2)間斷水平褥式內翻縫合法(3)連續(xù)水平褥式內翻縫正當(4)連續(xù)全層水平褥式內翻縫正當(5)荷包縫正當

C.內外翻縫合：(1)間斷水平褥式外翻縫正當(2)間斷垂直褥式外翻縫正當(3)連續(xù)外翻縫正當(三)

注意事項

①不論何種縫線(可吸收或不可吸收)均為異物,所以盡量降低縫線用量。一般選用線的拉力能勝過組織張力即可。②線的拉力,在縫合結扎后遠較單線時強,且縫合后的抗張力與縫合的密度(即針數(shù))成正比。所以增長縫合后切口抗張力的方法是增加縫合密度,而不是增粗縫線。③連續(xù)縫合的力量分布均勻,抗張力較用間斷縫合者強,但其缺點是一處斷裂將使全部縫線松脫,傷口裂開。一般多用可吸收線連續(xù)縫合。④縫合皮膚時,深度以恰達創(chuàng)底為好,創(chuàng)緣對合好。拆線(一)拆線時機

當組織已達有機結合后,即應盡早將皮膚縫線拆除。拆除縫線的時間,根據(jù)切口性質、縫合時的張力、縫線的種類、組織愈合能力等諸原因而定。一般頭頸部縫線可于術后4~5天拆除,軀干部的縫線可于術后7天拆除,四肢的縫線一般于術后10天拆除。減張縫線可延遲到術后9~10天后來拆除。老年人、營養(yǎng)不良、惡病質患者可推遲拆線時間,或進行間斷拆線。(二)拆線措施

先用安爾碘棉球消毒皮膚切口及外露的縫線,用有齒鑷輕輕提起縫線尾端,使埋入皮膚內的一小段縫線稍露出,以剪刀的尖端將此線段剪斷,將縫線牽出,勿將外露的線段剪斷,以免抽出縫線時將外露的線段拉入組織內,增長感染的機會。引流并非全部手術都需要引流,問題的關鍵在于每次手術縫合切口之前,應考慮或決定是否需要放置引流。正確地使用引流,可防止感染的發(fā)生和擴散。但是引流物又為異物,刺激組織使?jié)B出液增多,可推遲傷口愈合時間。如引流物放置時間過久,反而會增進繼發(fā)感染、粘連、瘢痕組織增多,所以選用引流時應慎用。(一)引流的主要作用

①將創(chuàng)口內或腔隙中的分泌物、血液、膿液、滲出物不斷排出,使創(chuàng)腔逐漸縮小而愈合;②創(chuàng)口污染嚴重,用一般清潔傷口的處理措施估計不能控制感染發(fā)生,為使?jié)B液及時排出可放置引流物;③創(chuàng)面較大,術后有滲血可能,尤其可能存有死腔者,放置引流可防止血腫形成;④肝臟、膽道、胰腺及泌尿道手術后,為了預防膽汁、胰液、尿液從縫合處漏出潴留在腹腔,放置引流物有引導作用;⑤胃腸道手術有滲漏可能者;⑥減壓作用,如開胸術后的胸腔閉式引流術,除排氣、排液外,還可增進胸腔負壓的恢復,利于肺擴張;膽道手術后“T”形管引流,可預防膽道內壓力增高、膽汁外漏;腦室引流可減低顱壓等。(二)引流物的種類與選擇

(1)橡皮條引流一般可用廢膠皮手套或薄橡皮制品制成,主要用于表淺傷口的引流。(2)煙卷式引流用橡皮薄片裹紗布條制成香煙狀,其表面光滑,利用毛細管的虹吸作用,達成引流目的。對組織刺激性較小