腦血管疾病介入術(shù)前后的護(hù)理

概述

神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)是指利用血管內(nèi)導(dǎo)管操作技術(shù)，在計(jì)算機(jī)控制的數(shù)字減影血管造影（digtalsubtractionangiography，DSA）系統(tǒng)的支持下，對累及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管的病變進(jìn)行診療和治療，達(dá)成栓塞、溶解、擴(kuò)張、成形和抗腫瘤等治療目的的一種臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)。也稱為：神經(jīng)介入放射學(xué)（interventionalneuroradiology）神經(jīng)外科血管內(nèi)治療學(xué)（neurosurgicalendovasculartherapeutics）血管內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)（endovascularneurosurgery）神經(jīng)介入治療

神經(jīng)介入治療對象主要涉及腦、腦膜、頜面部、頸部、眼、耳鼻喉、脊柱及脊髓等部位的血管異常。治療疾病主要有動脈狹窄、動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、急性腦梗死及頭頸部腫瘤。治療技術(shù)分為：血管成形術(shù)（血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張及支架植入）血管栓塞術(shù)（固體材料栓塞術(shù)、液體材料栓塞術(shù)、可脫球囊栓塞術(shù)、彈簧圈栓塞術(shù)等）血管內(nèi)藥物灌注（超選擇性溶栓、超選擇性化療、局部止血）禁忌癥：病情嚴(yán)重，如顱內(nèi)高壓嚴(yán)重或腦疝，不能耐受介入治療者有嚴(yán)重的心、感、腎等主要器官功能障礙者碘過敏病人高齡病人、血管硬化紆曲，導(dǎo)管難以到位者穿刺部位存在感染、創(chuàng)面或腫物病人及家眷不樂意接受介入治療多種疾病不合適血管內(nèi)介入治療的患者神經(jīng)介入治療

適應(yīng)癥：原發(fā)的神經(jīng)血管疾病的診療（如顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺、粥樣硬化性狹窄、血管病、腦血管痙攣、急性缺血性卒中）神經(jīng)介入治療前動脈瘤手術(shù)中的輔助造影治療后的隨訪（如動脈瘤栓塞或夾閉后、動靜脈瘺治療后）腹股溝穿刺點(diǎn)：股動脈位于股骨頭中心內(nèi)側(cè)約約1cm處?！癤”指股骨頭的中心。股動脈股靜脈股神經(jīng)股深動脈

Seldinger技術(shù)穿刺動脈移動套管針將針頭回撤直到看到回血移動套管導(dǎo)絲插入固定導(dǎo)絲，針頭撤出擴(kuò)張通道導(dǎo)管經(jīng)過導(dǎo)絲進(jìn)入

Seldinger技術(shù)腦血管血管造影示意圖髂動脈——主動脈弓——右鎖骨下動脈——頸總動脈穿刺點(diǎn)血管狹窄支架置入預(yù)裝球擴(kuò)式支架系統(tǒng)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)急性腦梗死動脈溶栓動脈瘤栓塞術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前4小時禁食以免術(shù)中因麻藥、化療藥引起嘔吐造成窒息。2.按醫(yī)囑做抗生素試驗(yàn)，并做統(tǒng)計(jì)。3.穿刺部位皮膚準(zhǔn)備范圍為大腿內(nèi)側(cè)1/3至臍下，涉及會陰部。4.除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，CT片、MR片等。5.親密注意患者病情變化。觀察并統(tǒng)計(jì)病人的神志、瞳孔及生命體征的變化。統(tǒng)計(jì)病人肢體活動及足背動脈搏動情況，以便作為術(shù)后觀察對照，能夠及時發(fā)覺是否有股動脈血栓形成6.訓(xùn)練病人在病床上解大小便，學(xué)會能伸直下肢、抬高腰臀部放入便盆。最佳連接假性導(dǎo)尿護(hù)理用具。7.心理護(hù)理。8.確保病人有充分的睡眠，必要時可予以地西泮或苯巴比妥等鎮(zhèn)定催眠藥。對顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)占位性病變者靜脈予以20％甘露醇。術(shù)前準(zhǔn)備病人送手術(shù)前交接核查項(xiàng)目.docx穿刺處護(hù)理術(shù)后6h（造影）或12h（治療）內(nèi)穿刺點(diǎn)加壓包扎，查看包扎處松緊情況（應(yīng)可插入2-3指）在此期間穿刺下肢嚴(yán)格制動并不能翻身。觀察統(tǒng)計(jì)穿刺點(diǎn)有無出血、青紫、血腫，足背動脈搏動情況。觀察穿刺部位有無出血或腫脹、肢體遠(yuǎn)側(cè)脈搏、皮膚顏色、溫度和功能情況，發(fā)覺異常情況應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師處理。預(yù)防腹壓增高動作：如咳嗽及用力排便。及時予以鎮(zhèn)定劑，控制劇烈咳嗽，咳嗽時要用雙手加壓動脈穿刺部位，緩沖動脈壓力，預(yù)防血栓脫落。病情觀察根據(jù)病情測量患者血壓、脈搏、呼吸，注意病人有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。全麻或病情較重患者，要嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常，及時報(bào)告醫(yī)師。飲食護(hù)理局麻術(shù)后的病人鼓勵患者大量飲水以增進(jìn)造影劑排出，4h內(nèi)飲水1000ml，總量約2023ml。術(shù)后可進(jìn)食普食，但防止食用甜湯、雞蛋，以防脹氣?；顒颖O(jiān)督患者臥床24h，期間可做踝泵運(yùn)動，預(yù)防靜脈血栓形成。24h后如無異常清除加壓后包扎，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，紗布或輸液貼覆蓋，可下床行走。疼痛護(hù)理局部疼痛明顯者，觀察統(tǒng)計(jì)疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥，并統(tǒng)計(jì)用藥效果，調(diào)整舒適的體位。術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥最常見：腹股溝血腫出血造影劑或藥物過敏反應(yīng)動脈損傷造影劑代謝引起的腎衰感染中風(fēng)死亡并發(fā)癥圖滲血/出血血腫假性動脈瘤橈動脈閉塞橈動脈痙攣前臂骨筋膜室綜合癥

并發(fā)癥止血不當(dāng)造成并發(fā)癥將成為完美手術(shù)中最大的敗筆股動脈止血器操作示意圖股動脈止血器操作規(guī)程操作環(huán)節(jié)如下：

1、先將患者穿刺點(diǎn)周圍清潔潔凈；黑色魔鬼粘在大腿外側(cè)，一人手壓住固定板，另一人固定絨布帶，固定板與大腿方向平行，壓迫板與股動脈方向平行，將止血器硅膠墊對準(zhǔn)內(nèi)創(chuàng)口，殼聚糖止血貼覆蓋外創(chuàng)口，固定腿部和腰部絨布帶（注意：一定要拉緊，謹(jǐn)防移位，牢記兩個平行）股動脈止血器操作規(guī)程

2、一手按住壓迫板，另一只手順時針旋轉(zhuǎn)2~3圈施加合適壓力，將導(dǎo)管鞘輕輕移除，迅速順時針旋轉(zhuǎn)旋鈕，提議旋轉(zhuǎn)旋鈕至旋不動為合適壓力（可根據(jù)實(shí)際情況壓力微調(diào)））股動脈止血器操作規(guī)程

3、確認(rèn)患者股動脈的足背部動脈略有減弱但不消失，屬于搏動正常。止血操作完畢。股動脈穿刺術(shù)后護(hù)理、觀察流程.docx一般造影術(shù)后回病房如下圖：一般造影術(shù)后回病房如下圖：

10/10/2023并發(fā)癥的觀察及護(hù)理一、術(shù)中血管迷走神經(jīng)反射1、可能的原因有：精神緊張、疼痛刺激、過分壓迫、牽拉、血容量不足、尿潴留等。2、主要體現(xiàn)為：神情淡漠、打哈欠、面色蒼白、出汗、心率減慢、血壓下降。3、護(hù)理:（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征a.頸動脈狹窄支架置入術(shù)的患者，因?yàn)閿U(kuò)張的支架直接刺激頸動脈壓力感受器，可反射性出現(xiàn)心率減慢、血壓降低。b.尤其是在支架釋放、球囊擴(kuò)張過程中愈加嚴(yán)密關(guān)注血壓和心率的變化，一旦心率減慢至<50次/min，及時告知手術(shù)醫(yī)生，迅速作出處理。10/10/20234.實(shí)施正確的拔管、按壓技術(shù)過分壓迫可引起血管性迷走神經(jīng)反射。體現(xiàn)：患者在手術(shù)結(jié)束、壓迫止血過程中，自覺乏力，繼而出現(xiàn)神情淡漠、出汗、血壓下降。處理：立即減輕按壓力度，吸氧、去枕頭偏向一側(cè)、補(bǔ)液，應(yīng)用多巴胺、阿托品等藥物。預(yù)防：（1）在手術(shù)結(jié)束、壓迫止血過程中，不能放松對生命體征的觀察，需隨時與患者交談，問詢有無不適感，一旦發(fā)覺患者表情淡漠、打哈欠、出汗，護(hù)士首先考慮因?yàn)檫^分按壓造成的血管性迷走神經(jīng)反射，立即做相應(yīng)的處理。（2）為降低壓迫刺激，必須掌握正確的壓迫技巧，左手示指、中指在穿刺血管近心端壓迫，壓迫力度以足背動脈能被觸摸到為宜，壓迫時間15-20min.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理10/10/2023二、穿刺有關(guān)并發(fā)癥的觀察及處理穿刺引起的并發(fā)癥有:出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等。發(fā)生原因：與反復(fù)屢次穿刺，鞘管直徑大（>8F），拔鞘時壓迫點(diǎn)位置不準(zhǔn)，時間過短，或穿刺側(cè)肢體制動時間不足，抗凝治療，多種原因引起的腹壓增高等有關(guān)。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1、血腫：患者回病房后即發(fā)覺股動脈壓迫包扎處敷料有滲血，局部腫脹，淤斑。處理：重新壓迫20min以上，止血后再用優(yōu)力舒繃帶8字型加壓包扎24h。對局部血腫及淤血者，24h后采用50硫酸鎂濕熱敷，5－7d后血腫及淤斑消退。10/10/20232.假性動脈瘤：術(shù)后股動脈處觸到雜音，B超檢驗(yàn)提醒假性動脈瘤。處理：采用上述措施加壓包扎，下肢繼續(xù)制動，48h后血管雜音未見消失，最終予外科手術(shù)修補(bǔ)。3.后腹膜出血：表情淡漠、煩躁、血壓下降，腹部稍膨隆，床旁超聲顯示后腹膜大量液性暗區(qū)。處理：立即配血、迅速輸液、輸血、穿刺部位徒手按壓，待血壓回升后，改用1kg沙包加壓包扎，下肢用繃帶固定在床尾制動。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理10/10/2023穿刺有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防在搬動患者、轉(zhuǎn)送患者回病房途中需尤其注意包扎部位有無移動錯位，運(yùn)送途中需一手按壓住股動脈穿刺處；發(fā)覺有出血情況，必須徒手按壓直到止血；術(shù)后加壓包扎及下肢制動很主要，穿刺部位加壓包扎6h，制動24h，1周內(nèi)防止劇烈運(yùn)動及按揉股動脈穿刺處；耐心告知患者穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動的必要性及可能發(fā)生的嚴(yán)重后果,使患者自覺遵醫(yī)囑;做好生活護(hù)理幫助患者大小便，主動預(yù)防和治療可能引起腹壓增高的便秘、咳嗽等癥狀。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理10/10/2023三、顱內(nèi)動脈瘤破裂的觀察及處理1、發(fā)生原因：多因血壓波動,介入材料的機(jī)械刺激，凝血機(jī)制變化引起,與手術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度也有關(guān)系。2、體現(xiàn)：血壓忽然升高，呼吸節(jié)律變化，造影顯示造影劑自瘤體漏出。3、處理：護(hù)士立即遞送彈簧圈，配合醫(yī)生迅速對破裂的動脈瘤進(jìn)行栓塞，同步加緊降壓藥的滴速。彈簧圈填塞無效，立即做術(shù)前準(zhǔn)備，備血，剃頭，告知手術(shù)室，緊急運(yùn)送患者到手術(shù)室，行開顱血腫清除、去骨瓣減壓、同步夾閉動脈瘤。高血壓是顱內(nèi)動脈瘤形成發(fā)展及破裂的高危原因,當(dāng)血壓達(dá)成一定閾值,突破動脈瘤壁的承受壓力,便會破裂出血，發(fā)生率為2.0%-3.3%。動脈瘤介入術(shù)中破裂是介入治療中最危險(xiǎn)的情況之一。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理10/10/20234、預(yù)防（1）清醒患者要做好解釋工作，消除其恐驚心理，緩解因緊張而造成的血壓升高；（2）觀察患者瞳孔是否等大、對光反射是否存在；意識不清或全麻患者，術(shù)中的嚴(yán)密觀察尤為主要；（3）顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療術(shù)患者接有創(chuàng)動脈壓監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察血壓、心率的變化，為預(yù)防動脈穿刺部位堵塞，同步接無創(chuàng)監(jiān)護(hù)測量時間為每10min1次;（4）術(shù)中護(hù)士一直保持高度的警惕,發(fā)覺血壓升高,迅速準(zhǔn)備好造影劑，一旦動脈瘤破裂，及時精確地遞送多種型號規(guī)格的填栓塞材料，為急救贏得時間。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理回病房后腦出血1.使用魚精蛋白中和肝素1mg魚精蛋白中和100U肝素2.降低血壓，收縮壓控制100mmhg左右為宜。予以尼莫地平10mg/d連續(xù)泵入，同步予以20%甘露醇、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療3.復(fù)查頭顱CT成果后遵醫(yī)囑處理。4.嚴(yán)密觀察病情變化做好統(tǒng)計(jì)。10/10/2023四、急性腦梗死的觀察及處理1、發(fā)生原因：與導(dǎo)管刺激使原有斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)肝素滴注不暢造成血栓形成，抗凝不足，操作時間過長有關(guān)。2、體現(xiàn)：為言語障礙、肌力減退或消失，嚴(yán)重者意識不清昏迷。3、處理：以平臥、吸氧、保暖、靜脈滴入20%甘露醇、低分子右旋糖酐、肝素5000U。術(shù)中造影時發(fā)覺血栓形成，加緊肝素鹽水的滴注速度，并從微導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入尿激酶50萬U溶栓。4、預(yù)防足量抗凝和加壓液體滴注是預(yù)防血栓的主要環(huán)節(jié)導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，一次性靜脈推注首次劑量的肝素，80－100U/kg，設(shè)置鬧鈴，隔1h予以首次劑量的半量,依次遞減為預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)凝血,術(shù)中連續(xù)肝素鹽沖洗(每500mL生理鹽水+2023U肝素)加壓袋壓力保持在280-300mmHg，更換肝素鹽水時，要告知手術(shù)醫(yī)生，確保導(dǎo)管處于關(guān)閉狀態(tài)，預(yù)防血液倒流到導(dǎo)管形成血栓。因?yàn)榭鼓芩ㄖ委熅哂幸欢ǖ奈ｋU(xiǎn)性，可增長患者的出血概率，須動態(tài)監(jiān)測凝血酶原時間、纖維蛋白降解產(chǎn)物、血常規(guī)，使凝血酶原時間控制在正常的1.5-2倍.注意觀察全身皮膚、口腔黏膜、牙齦、眼結(jié)膜有無出血點(diǎn)、淤斑,有無鼻衄及血尿黑便現(xiàn)象隨時觀察穿刺部位有無滲血和出血。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理10/10/2023四、急性腦梗死的觀察及處理1、發(fā)生原因：與導(dǎo)管刺激使原有斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)肝素滴注不暢造成血栓形成，抗凝不足，操作時間過長有關(guān)。2、體現(xiàn)：為言語障礙、肌力減退或消失，嚴(yán)重者意識不清昏迷。3、處理：以平臥、吸氧、保暖、靜脈滴入20甘露醇、低分子右旋糖酐、肝素5000U。術(shù)中造影時發(fā)覺血栓形成，加緊肝素鹽水的滴注速度，并從微導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入尿激酶50萬U溶栓。4、預(yù)防足量抗凝和加壓液體滴注是預(yù)防血栓的主要環(huán)節(jié)導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，一次性靜脈推注首次劑量的肝素，80－100U/kg