煙霧病護(hù)理查房神經(jīng)外科嚴(yán)瀟基本資料13床，陳保，男，30歲，于2014-08-22因“左側(cè)肢體活動障礙1小時伴嘔吐”入院，CT示右側(cè)基底節(jié)血腫，初步診斷：右側(cè)基底節(jié)自發(fā)性血腫，收治入院。2014-08-2714：00于局麻下行全腦血管造影術(shù)，見：右側(cè)大腦中動脈自分叉起即閉塞，代之以煙霧狀顱底血管增生，同側(cè)大腦前動脈及大腦后動脈有代償，同側(cè)頸外動脈各分支無明顯代償。術(shù)后予以活血、護(hù)腦等治療，患者恢復(fù)可，出院。現(xiàn)要求進(jìn)一步治療，收入我科。入院時患者左側(cè)上肢近端肢體肌力4級，遠(yuǎn)端肢體肌力2級，右側(cè)肢體肌力可，肌張力不高，行走尚穩(wěn)，睡眠食納可，大小便自解。測T：36。6℃，P58次/分，R16次/分，BP154/94mmHg既往史：2014-08-22曾因右側(cè)基底節(jié)血腫入住我科，行保守治療后出院。否認(rèn)“高血壓”，“糖尿病”，“甲亢”，“冠心病”等疾病史，否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷和手術(shù)史過敏史：否認(rèn)食物和藥物過敏史，否認(rèn)輸血史個人史：出生本地，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)個人不良嗜好，否認(rèn)冶游史家族史：否認(rèn)家族中類似疾患史，否認(rèn)家族性遺傳疾病史輔助檢查DSA:右側(cè)大腦中動脈自分叉起即閉塞，代之以煙霧狀顱底血管增生，同側(cè)大腦前動脈及大腦后動脈有代償，同側(cè)頸外動脈各分支無明顯代償。護(hù)理問題與診斷術(shù)前：自理能力下降焦慮術(shù)后：生命體征的改變疼痛——與手術(shù)切口有關(guān)潛在并發(fā)癥——腦出血或腦梗死有引流異常的可能潛在并發(fā)癥——感染營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量

自理能力下降措施：1、鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。3、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。4、及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。5、按摩和被動運(yùn)動患肢、鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。6、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。焦慮措施：1、入院時做好入院宣教，主動熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。2、主動與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭取家屬的支持及患者的積極配合。3、做好心理護(hù)理，使患者樹立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊哂?015-01-07在全麻下行右側(cè)顳淺動脈—大腦中動脈吻合術(shù)+顳肌貼敷術(shù)＋顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)畢于16:00安返病房，帶入硬膜下引流管一根，保留導(dǎo)尿管一根，于常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，神智清楚，GCS打分465，雙瞳2.0mm，光反應(yīng)均遲鈍。遵醫(yī)囑予抗炎，護(hù)腦等對癥治療。生命體征的改變措施：1.持續(xù)監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化2.術(shù)后72h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓，保持血壓正常或輕度升高，維持在130~150/80~95mmHg，有利于腦灌注和腦功能的恢復(fù)。穩(wěn)定的血壓是保證吻合術(shù)后血管正常、預(yù)防血栓和維持血液腦灌注量的重要措施之一。3.術(shù)后密切觀察意識、瞳孔的變化，如有異常，可能提示顱內(nèi)出血或大面積腦梗死，多發(fā)生于術(shù)后24~72h。出血與患者呼吸不暢、躁動，嘔吐或異常血流動力學(xué)壓力致使血管破裂有關(guān)。腦梗死與血栓形成或血管重建無效有關(guān)。4.需嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)和瞳孔的變化，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑預(yù)防癲癇治療疼痛——與手術(shù)切口有關(guān)措施：1、觀察、記錄并匯報(bào)疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和延續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2、減少疼痛刺激：①當(dāng)傷口固定過緊過松時，適當(dāng)調(diào)整。②傷口疼痛及時換藥觀察。③病人需要活動、翻身時，需專人固定患者的頭部，避免動作過大導(dǎo)致吻合口出血。④及時變換體位，減輕固定體位引起的不適、壓迫。⑤轉(zhuǎn)移性話題、撫慰、按摩以分散對疼痛的注意力。⑥爭取家屬和親人的支持和配合。3、減輕疼痛：①配合醫(yī)生針對病因治療。給予有效抗生素控制感染；解除血管痙攣，改善組織缺血狀況。②心理方法：耐心聽取患者的訴說，給予同情，解釋診治與疾病的必然過程，有針對性疏導(dǎo)病人心理。催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。

潛在并發(fā)癥——腦出血或腦梗死措施：1.全麻清醒后取抬高床頭15-30度體位，意識障礙者取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。2.吸氧，保持呼吸道通暢。3.監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。4.監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、傷口敷料每0.5-1小時1次，出現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)師處理。5.保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。6.避免引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理活動有引流異常的可能措施：1.保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊。2.適當(dāng)制動頭部，翻身及護(hù)理操作時避免牽拉引流管。3.準(zhǔn)確記錄引流量、色。

潛在并發(fā)癥--感染措施：1.進(jìn)行無菌操作時，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

2.密切觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

3.控制探視，減少外源性感染因素。

4.鼓勵并協(xié)助病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.對留置導(dǎo)尿管病人每天尿道口清潔、消毒2次6.監(jiān)測體溫，每4-8小時1次營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量措施;1.術(shù)后6小時病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食。2.病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量，并逐漸過渡到高蛋白飲食。3.保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6-8次/d，每次200mL；