c、mri診斷早期腦疝的研究進(jìn)展

腦疝是臨床上由顱內(nèi)占位性病變引起的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著CT、MRI廣泛應(yīng)用于臨床,可對(duì)早期腦疝做出明確診斷,為臨床診治提供可靠依據(jù)及充足時(shí)間,使患者得到及時(shí)治療而降低死亡率及致殘率。由于危害最嚴(yán)重的是小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝,因此,本文著重介紹小腦幕裂孔疝及枕骨大孔疝的CT、MRI診斷研究進(jìn)展。1腦材料的并發(fā)癥在封閉的顱腔內(nèi),當(dāng)某一分腔的壓力比鄰近分腔的壓力異常升高,使相鄰的腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位,特別是急性重度的移位,可引起一系列臨床綜合征,稱為腦疝。根據(jù)發(fā)病時(shí)間,可分為急性、亞急性及慢性;根據(jù)病變程度,可分為輕、中、重度;根據(jù)病因,可分為腫瘤性、外傷性、血管性、感染性、先天性、術(shù)后并發(fā)癥等所致。臨床上,最常采用解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的推壓移位對(duì)腦疝進(jìn)行分類。1.1小腦支會(huì)議th是病灶側(cè)的顳葉鉤回部分腦組織被擠入小腦幕裂孔內(nèi)形成,也稱顳葉海馬鉤回疝(tentorial/uncalherniation)。1.2芒外空間組是后顱窩占位病變壓迫或推移小腦上蚓部或腦干經(jīng)小腦幕裂孔向幕上擠入,致中腦及導(dǎo)水管受壓,大腦大靜脈回流受阻,也稱倒疝或小腦蚓部疝。1.3腦硫酸鈉cerepersonal由后顱窩病變或顱內(nèi)高壓,使小腦扁桃體被擠入枕骨大孔并嵌頓而產(chǎn)生,也叫小腦扁桃體疝(cerebellartonsillarhernia)。1.4臂下征葉癲癇或隱形回隱性癲癇指一側(cè)大腦半球的扣帶回及鄰近額回,經(jīng)鐮下緣被擠入對(duì)側(cè)分腔,多見于一側(cè)大腦半球額頂區(qū)占位病變。1.5直接回腸痛又稱蝶骨嵴疝,指前顱窩向中顱窩,或相反的腦組織跨越蝶骨嵴并受壓所致。1.6手術(shù)傷口出血為術(shù)區(qū)腦組織經(jīng)創(chuàng)口向顱外擠出所致。1.7腦室疝梗阻性腦積水,使局部腦室明顯擴(kuò)大,經(jīng)腦室薄弱處或正常顱內(nèi)間隙所形成者,為腦室疝。如第三腦室下疝等。1.8綜合腦疝顱內(nèi)某一分腔腦組織,分別被擠入2～3個(gè)分腔者,稱為復(fù)合型腦疝。2管道側(cè)嘴唇不等2.1TH時(shí),幕上腦組織被擠壓到幕下,中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈等可受壓而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀?；颊叱１憩F(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安,甚至昏迷。病灶側(cè)瞳孔先縮小,繼而逐漸散大,兩側(cè)瞳孔不等大,對(duì)光反射消失,對(duì)側(cè)中樞性偏癱等。2.2TMH時(shí),鄰近延髓、顱神經(jīng)及血管被擠壓,延髓隨小腦扁桃體下移,呼吸、心跳等生命中樞受損,患者常突然出現(xiàn)呼吸停止,深度昏迷,四肢癱瘓等,不及時(shí)搶救,會(huì)導(dǎo)致驟死。3腦疝ct和mri的診斷腦疝種類較多,病因復(fù)雜,急重程度不一,依其臨床常見、重要而又需積極診治者,對(duì)TH及TMH的CT、MRI征象作重點(diǎn)介紹。3.1小腦幕裂孔疝3.1.1中央和后兩種類型①顳葉型:常為明顯單側(cè)占位效應(yīng),腦干向?qū)?cè)移位,部分顳葉通過(guò)天幕疝入幕下。早期病變側(cè)環(huán)池增寬,對(duì)側(cè)環(huán)池變窄或消失,又叫小腦幕孔前疝;②中央型:常為雙側(cè)占位效應(yīng),腦干向下移位,雙側(cè)側(cè)裂池、環(huán)池均變窄或消失;③小腦型:又叫小腦幕孔上疝,幕下壓力增高,腦干和/或小腦上移,小腦上蚓池、四疊體池、環(huán)池及枕大池狹窄或消失,松果體上移,側(cè)腦室枕角和顳角變窄;④后疝:海馬后回、舌回前部、胼胝體壓部和扣帶回后部疝入環(huán)池和四疊體池內(nèi)。前、后疝均發(fā)生,又叫小腦幕孔全疝。3.1.2腦材料中結(jié)構(gòu)位移與腦室位移的相關(guān)性多層螺旋CT能及時(shí)、準(zhǔn)確地顯示TH的早期征象和繼發(fā)改變,為有效治療腦疝提供依據(jù)。尤其是顳葉型天幕疝出現(xiàn)特征性臨床癥狀及體征時(shí),腦干的受壓程度已十分嚴(yán)重,應(yīng)用CT早期做出明確診斷(指尚無(wú)特征性癥狀及體征時(shí)),可早期預(yù)防、治療,避免腦疝程度加重。鞏若箴等應(yīng)用斜坡垂線CT掃描法,對(duì)早期顳葉型天幕疝進(jìn)行了研究,認(rèn)為:顳葉伸至幕下≥3.0mm為顳葉下疝,但必須同時(shí)存在同側(cè)顱內(nèi)壓增高征象;<3.0mm為可疑。以3.0mm為閾值,診斷顳葉下疝的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.7%、100%、90.7%。影像學(xué)報(bào)告中常用“中線結(jié)構(gòu)移位”的描述,來(lái)提示腦疝的發(fā)生,但是二者究竟有無(wú)相關(guān),相關(guān)性又如何呢?蔣海清等研究后認(rèn)為:中腦移位≥3mm;大腦鐮移位≥6.21mm;三腦室移位≥9.32mm;透明隔移位≥12mm時(shí),均與腦疝發(fā)生率呈高度相關(guān)。當(dāng)腦中線各結(jié)構(gòu)移位小于上述數(shù)據(jù)時(shí),則無(wú)相關(guān)性或微弱相關(guān),據(jù)此可以將上述數(shù)據(jù)確認(rèn)為腦疝的危險(xiǎn)系數(shù)(閾值)。THCT表現(xiàn)如下:①環(huán)池受壓變窄或消失:是TH最重要、最敏感的征象。當(dāng)原發(fā)病變是單側(cè)或集中于小腦幕切跡附近時(shí),可使對(duì)側(cè)環(huán)池受壓變窄或消失,病側(cè)環(huán)池增寬(圖1);如病變遠(yuǎn)離小腦幕切跡,環(huán)池對(duì)稱性受壓變窄或消失;②腦干受壓變形及第三腦室下移,是診斷中央型TH的重要依據(jù)之一;中腦平面上可見病側(cè)顳葉向內(nèi)突出移位,即“顳葉征象”,是TH的重要表現(xiàn);巨大的幕上腫塊伴顯著的中線移位,以及繼發(fā)的對(duì)側(cè)腦室顳角增寬,提示顳葉型天幕疝(圖1);③病變側(cè)側(cè)腦室受壓變形,中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位,第三腦室閉塞,腦溝受壓消失,四疊體池及大腦大靜脈池變形或閉塞,外側(cè)裂池及鞍上池閉塞;當(dāng)腦干周圍池閉塞,腦干明顯受壓,第四腦室也受壓、狹窄或閉塞,是腦疝的晚期表現(xiàn);④引起腦疝的原發(fā)病變的部位、范圍、程度及病因,以及腦疝的繼發(fā)改變,如出血、腦梗死或腦積水等,亦可顯示。3.1.3腦景觀觀察軸位MRI顯示腦組織結(jié)構(gòu)清晰,更有利于觀察小腦幕形態(tài)及腦池變化,為TH提供更多直觀、可靠的診斷依據(jù)。特別是冠狀位直接顯示裂孔區(qū)結(jié)構(gòu),能清晰顯示腦疝的部位、形態(tài)、內(nèi)容,直接測(cè)量腦疝程度,其征象較軸位更直接和清晰。中線區(qū)矢狀位亦可直接觀察腦疝引起的中腦、橋腦的縱向下移程度。MRI診斷TH的主要標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)顱內(nèi)壓增高時(shí),病變側(cè)腦池及腦溝狹窄或消失,幕上腦組織和腦干通過(guò)小腦幕孔,延伸至幕下≥4mm,為TH最直接的征象;腦干受壓向?qū)?cè)移位,同側(cè)環(huán)池增寬,對(duì)側(cè)狹窄或消失,或同側(cè)環(huán)池因“顳葉征象”狹窄或消失,對(duì)側(cè)環(huán)池狹窄;②雙側(cè)顱內(nèi)壓增高時(shí),腦干下移,環(huán)池狹窄甚至閉塞。軸位示顳葉隨病側(cè)移位,或于環(huán)池內(nèi)見到孤立的腦組織異位影(圖2,3);③顱內(nèi)幕上一側(cè)或雙側(cè)占位性病變,如巨大血腫、腫瘤、膿腫等,以及繼發(fā)的彌漫性腦腫脹、腦水腫改變,常以嚴(yán)重病變側(cè)更突出。3.2iini畸形的病因TMH常見于先天性Arnold-Chiari畸形,亦可由腫瘤、外傷等原因引起。后二者可繼發(fā)后顱窩高壓,除顯示占位病變外,還能揭示引起的急性TMH。3.2.1消失,髓中央管擴(kuò)大水腫,四腦室顯著狹小或閉塞或拉長(zhǎng)下移,枕大池變小或消失,脊髓中央管擴(kuò)大積水。延髓、橋腦、小腦下蚓部下移,小腦扁桃體向下延伸,延髓和上段頸髓受壓,一般認(rèn)為小腦組織超過(guò)枕骨下5mm可確診。3.2.2mri1wi佐狀位和冠狀位表現(xiàn)與CT類似。MRI無(wú)骨偽影、軟組織對(duì)比度強(qiáng),可直接觀察小腦扁桃體及延髓、頸髓的形態(tài)、位置及相應(yīng)關(guān)系,并清晰顯示小腦、腦干腫瘤,如小腦星型細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤等原發(fā)病變,或脊髓空洞,以MRIT1WI矢狀位顯示最佳(圖4)。冠狀位也能清晰顯示腫瘤及并發(fā)的TMH及顱頸移行區(qū)的其他畸形(圖5)。所以,MRI診斷后顱窩占位病變及TMH,較CT更具診斷優(yōu)勢(shì)。3.3部分腦實(shí)質(zhì)景觀材料科學(xué)檢測(cè)腦解析結(jié)果以往通過(guò)腦室造影,腦血管造影,顯示腦室受壓變形,向?qū)?cè)移位來(lái)幫助診斷大腦鐮下疝?，F(xiàn)今CT、MRI的廣泛應(yīng)用,不僅能明確腦疝的部位,還能對(duì)疝內(nèi)容物,中線移位和腦室受壓程度,以及原發(fā)灶(如腫瘤、血腫、膿腫等)的部位、大小做出準(zhǔn)確判定。CT或MRI能清晰顯示側(cè)腦室、三腦室等中線結(jié)構(gòu)受壓變窄、閉塞和移位,部分腦實(shí)質(zhì)疝入對(duì)側(cè),采用冠狀位尤能清晰顯示扣帶回向?qū)?cè)移位(圖6)。CT或MRI也可明確顯示由于動(dòng)脈受壓導(dǎo)致扣帶回局限性壞死或大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的廣泛梗塞。總之,對(duì)腦疝的顯示和診斷,MRI具有明顯優(yōu)勢(shì),可以多方向、多角度觀察小腦幕形態(tài)及毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系,以及枕骨大孔區(qū)結(jié)構(gòu)。不僅能明確有無(wú)腦疝,觀察疝入幕下或枕骨大孔的腦組織,并能明確疝入的腦回與腦干、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈等的關(guān)系,是顯示腦疝的最佳手段。引起腦疝的原發(fā)灶亦能清晰顯示。其缺點(diǎn)是檢查時(shí)間較長(zhǎng),要求患者制