基于溫陽(yáng)活血法治療血栓閉塞性閉管炎的經(jīng)驗(yàn)

席毅教授是一名已有50多年的理胃疾病臨床和科學(xué)研究的教師，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的理論體系。現(xiàn)就奚九一教授治療血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、深靜脈血栓疾病的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。1血管狹窄、組織水腫血栓閉塞性閉管炎（TAO）主要病理改變?yōu)樗闹珓?dòng)脈血管壁全層節(jié)段性、非化膿性炎癥致管腔內(nèi)血栓形成造成血管狹窄或閉塞致使組織缺血出現(xiàn)疼痛、壞疽。中醫(yī)稱之“脫疽”，奚九一教授詳辨寒熱、去偽求真、在治療中謹(jǐn)守病機(jī)，常獲良效。1.1溫陽(yáng)血?dú)猓瑒t從“因病”到“血肉之熱”TAO急性發(fā)作期患肢進(jìn)行性缺血，臨床表現(xiàn)為患肢麻木、疼痛、間歇性跛行、發(fā)涼、怕冷、皮色蒼白、紫紺、壞疳、靜息痛等癥狀。通常辨為“寒證”、“瘀證”。奚九一教授發(fā)現(xiàn)，此期使用大劑量溫陽(yáng)散寒、活血化瘀藥物治療，往往出現(xiàn)患肢疼痛加重、紫紺加深，并且患足出現(xiàn)不可逆性壞疽而截肢。從而對(duì)溫陽(yáng)活血法提出了質(zhì)疑，深入研究發(fā)現(xiàn)：(1)患足怕冷、疼痛雖得溫稍減，但溫?zé)嵘灾貏t痛劇，甚至有些病人有反欲履雪地則舒之感。(2)肢體雖發(fā)涼但常伴某一局部灼熱。(3)患肢雖蒼白但常與淺表紅腫、灼痛、硬條索狀物并存；(4)因肢體血管狹窄或閉塞，脈象雖細(xì)但?；瑪?shù)；舌質(zhì)常紅、舌苔多見(jiàn)黃膩。(5)相關(guān)檢查：抗O、血沉、免疫球蛋白IgM、補(bǔ)體C3和免疫復(fù)合物等多增高，呈急性炎癥象。細(xì)審病機(jī)，此乃因炎（炎癥）致栓（血栓）。所以，結(jié)合病變部位（肢體小血管相當(dāng)于中醫(yī)之絡(luò)脈）及《傷寒論》理論，奚九一教授提出，此病因風(fēng)、寒、熱邪夾濕，侵襲絡(luò)脈，郁而化熱（熱極生毒），熱熬營(yíng)血生瘀（即瘀因熱生），致絡(luò)脈痹阻，陽(yáng)氣不能敷布于表所致。首次揭示出此期“四肢厥冷”的病機(jī)為“熱壅絡(luò)脈、熱深厥深”的真熱假寒證——里實(shí)熱證。1.2治瀉陰藥，以營(yíng)養(yǎng)藥治療上“祛邪為先”，清除絡(luò)脈濕熱、熱毒。選用苦參、垂盆草、玄參、半邊蓮、茵陳以及清脈791-1沖劑（土三七、甘草等）、奚氏清絡(luò)通脈片等治療，忌用活血化瘀藥物。因?yàn)椋骸靶盀闃?biāo)、瘀為變”，此期之“邪”為濕熱之毒，活血化瘀藥既不能控制濕熱毒的發(fā)展、也不能清除新、舊瘀之變；相反，卻能助熱毒之邪的漫延擴(kuò)散，極易造成病情發(fā)展、壞死面擴(kuò)大、甚或被迫截肢，有違“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。1.3治療開(kāi)塞性脈管炎黃某，男，33歲，嗜煙，2002年10月26日以右足大趾發(fā)涼、疼痛、潰爛3月余就診。查體：右足大趾膚色黯，趾端見(jiàn)0.5cm×0.5cm的潰瘍，瘡面夾腐，足部皮溫低，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)均消失，右脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右足抬高蒼白試驗(yàn)+/30s,PVL示：“左脛后動(dòng)脈血液減慢，右脛后動(dòng)脈、兩足背動(dòng)脈血流消失?！鄙嗉t苔膩微黃，脈弦滑。曾服用過(guò)通脈四逆湯、陽(yáng)和湯等諸方，效果不顯。診斷為血栓閉塞性脈管炎急性活動(dòng)期。證屬濕熱壅絡(luò)、真熱假寒證。治以清熱化濕、解毒通絡(luò)。內(nèi)服：半邊蓮30g，苦參30g，茵陳15g，垂盆草30g，生甘草15g；奚氏清絡(luò)通脈片、清脈791-1沖劑；外用甲硝唑液外敷，換藥時(shí)蠶食清除壞死組織。藥服2周后右足大趾發(fā)涼、疼痛緩解，瘡面肉芽轉(zhuǎn)紅，1月余后漸愈合。后以益氣養(yǎng)陰、祛濕通絡(luò)法鞏固治療：炙黃芪30g，黨參15g，石斛30g，懷牛膝12g，茵陳15g，垂盆草30g，六一散15g（包煎），益母草15g和清脈791-4沖劑，服用3月，囑其戒煙，隨防2年未發(fā)。2足部肌力變性破裂的發(fā)病機(jī)理長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)糖尿病足（DF）的認(rèn)識(shí)囿于下肢動(dòng)脈硬化、周?chē)窠?jīng)病變、感染傳統(tǒng)三大理論之上。奚九一教授經(jīng)過(guò)多年的臨床發(fā)現(xiàn)，約85%的患者足部無(wú)上述病變但卻發(fā)生嚴(yán)重的潰壞。進(jìn)一步研究證實(shí)主要與足部肌腱變性壞死相關(guān)，有著獨(dú)特的發(fā)病規(guī)律。中醫(yī)將肌腱組織歸屬于“筋”，故奚九一教授于1984年將糖尿病足的這一特發(fā)類型命名為“糖尿病足肌腱變性壞死癥”——“筋疽”，以示區(qū)別并指導(dǎo)臨床。2.1受害者的加味筋疽臨床急性發(fā)病可見(jiàn)患足（足趾）局部高度腫脹、呈實(shí)性巨趾、巨跖癥，潮紅灼熱，濕性潰爛，創(chuàng)口可呈穿通性，內(nèi)有腐敗變性腫脹肌腱，呈帚狀松散，腐爛液化后形似敗絮，與“三低”（白蛋白、紅細(xì)胞、血紅蛋白）征。舌質(zhì)紅，舌苔多黃膩，脈滑數(shù)。無(wú)間歇性跛行，患足紫紺，皮溫降低等缺血征象。好發(fā)于趾跖關(guān)節(jié)、足底、足背及踝關(guān)節(jié)等處的屈伸肌腱、筋膜。病情發(fā)展急驟，可迅速蔓延全足及小腿。2.2中醫(yī)病因病機(jī)糖尿病患者，久消氣陰兩虛，氣虛生濕，陰虛損筋；濕郁筋腫，郁而化熱，筋腐成疽。根據(jù)患肢局部腫脹、潮紅，濕性潰爛臭穢等表現(xiàn)及全身癥狀，符合中醫(yī)“濕性下注”和“濕性浸淫”之論，奚九一教授認(rèn)為此病癥主要責(zé)之于“濕”與“熱”，多辨證為濕熱、濕毒之“陽(yáng)證”、“熱證”。病位為筋（肌腱、筋膜）。因肝主筋，故相關(guān)臟腑主要責(zé)之于肝。2.3治療特殊—治則——內(nèi)外同治(1)內(nèi)治宜清熱利濕解毒。因本證急性期屬于陽(yáng)實(shí)熱證，故選用苦寒之品，藥力集中，清撤氣分之熱毒，使“熱去則濕孤”，且可頓挫病勢(shì)，控制病情發(fā)展。多用：金銀花、黃連、黃芩、黃柏、大黃、蚤休、虎杖之屬；利濕之品多選用歸肝經(jīng)藥物，常用茵陳、金錢(qián)草、車(chē)前子、木瓜、菝葜、土茯苓之屬。濕熱重者服用三黃消炎沖劑（大黃、黃連、黃柏、金銀花、甘草等），陳蘭花沖劑（茵陳、澤蘭、金銀花等）；濕毒重者服用胡黃連解毒沖劑（胡黃連、茵陳、苦參、黃柏、甘草等）。因?yàn)闆](méi)有明顯的缺血征象，所以奚九一教授不主張使用大量活血化瘀藥。(2)外治宜及早清創(chuàng)。外科清創(chuàng)對(duì)本病治療至關(guān)重要。應(yīng)盡早沿腫脹波動(dòng)部位，切開(kāi)排膿，用蠶食法根據(jù)病情可分次清除深部腐爛變性肌腱，消除潛行空腔，使引流通暢，防止繼發(fā)感染沿著變性壞死肌腱向深部蔓延。這與缺血性壞疽的清創(chuàng)原則（易遲不易早）截然不同。清創(chuàng)后可外敷撈底膏或瘡瘍膏祛腐生?。蝗粲懈]道，分泌物引流不暢者，可予以升丹或小提毒丹塞入引流。特別注意局部感染特點(diǎn)，宜選用抗真菌及厭氧菌等的中西藥洗劑或外敷，如陳蘭花洗劑、一邊黃洗劑或0.5%甲硝唑液等。2.4推通大生產(chǎn)之方，清除底、底、肝陳某，男，42歲，2003年10月25日初診。有糖尿病史10余年。1月前右足部出現(xiàn)紅腫發(fā)熱，繼則大趾、足底、趾跖部出現(xiàn)潰爛，外院抗生素治療未效，因拒絕截肢而就診。檢見(jiàn)：身體明顯消瘦，右足腫脹，足大趾呈“巨趾”狀，趾端潰爛，足底、趾跖部可見(jiàn)10cm×3cm和5cm×2cm不規(guī)則縱橫2個(gè)潰瘍，腐爛變性之肌腱暴露，瘡底探之較深，分泌物臭穢。右足背動(dòng)脈（+），脛后動(dòng)脈（+），抬高蒼白實(shí)驗(yàn)（-）。舌嫩紅，苔黃膩，脈弦滑，血糖17.8mmol/L。證屬：濕邪挾熱，內(nèi)侵經(jīng)筋，熱勝肉腐而發(fā)筋疽。治以清熱利濕解毒。即刻在局麻下行右大趾截除術(shù)，修剪去除足底、趾跖部腐變之肌腱，使創(chuàng)口引流通暢，每日換藥1次以防治感染；并予以胰島素降糖治療，靜脈點(diǎn)滴清開(kāi)靈注射液30mL/d；內(nèi)服：茵陳15g，黃連10g，黃柏15g，金銀花50g，苦參10g，菝葜30g，生山梔10g，制軍10g和陳蘭花沖劑治療3周，足大趾殘端和趾跖部肉芽鮮紅，瘡面縮小，足底肉芽鮮紅飽滿，無(wú)分泌物，呈水腫肉芽。擇期再次清創(chuàng)，清除足底深部變性水腫肌腱，外敷濃鈉和0.5%甲硝唑液紗布，復(fù)以此方增減，每日換藥再進(jìn)行蠶食清創(chuàng)。創(chuàng)面上皮生長(zhǎng)迅速，2月后愈合。3中醫(yī)之“股腫”下肢深靜脈血栓（DVT）多由于創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、腫瘤、長(zhǎng)期臥床，或血液成分、比例、內(nèi)容等發(fā)生變化，引起血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)而發(fā)病，屬中醫(yī)之“股腫”。目前，中醫(yī)界主要從“脈道濕熱”、“瘀血阻絡(luò)”、“脾虛濕阻”3型論治。奚九一教授不拘于“濕（肢體腫脹）”、不惑于“瘀（血栓）”，深究致病之源，常獲得良效。3.1瘀血之證，當(dāng)分虛以養(yǎng)瀉血下肢深靜脈血栓臨床癥見(jiàn)肢體腫痛并行走加重、腫脹、皮溫升高和淺靜脈擴(kuò)張等四大局部癥狀。中醫(yī)多據(jù)手術(shù)、久臥等勞損傷氣，則氣不行血，以致瘀血阻絡(luò)，絡(luò)脈滯塞不通，營(yíng)血回流不暢，水津外溢，濕聚下肢而成。故血栓多辨為“瘀血”、肢體腫脹多辨為“濕阻”，而從理氣化濕、活血化瘀等治療。奚九一教授提出“因虛致邪、因邪致瘀”，認(rèn)為正虛是本病根源，風(fēng)熱寒濕等邪趁虛侵入絡(luò)脈，郁而化熱，血熱壅盛，營(yíng)血成瘀。此即王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“血熱則煎熬成塊”。其中虛是本，邪是標(biāo)，瘀是變。所以“血熱壅滯、絡(luò)脈瘀阻”是本病病機(jī)關(guān)鍵。3.2清營(yíng)涼血，瀉瘀通脈血栓機(jī)化是本病急慢性階段病程的一個(gè)分水嶺，也影響著不同階段的治療方案。奚九一教授以氣血辨證結(jié)合分期治療，提綱挈領(lǐng)，把握樞機(jī)。(1)急和亞急性期——清營(yíng)涼血、瀉瘀通絡(luò)。在發(fā)病1周內(nèi)的急性期和發(fā)病1月內(nèi)的亞急性期，因血栓未或不全機(jī)化，臨床見(jiàn)不同程度的患肢灼熱、腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張明顯，多伴肢體暗紅，皮溫升高，股三角區(qū)或小腿區(qū)有明顯壓痛，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等熱燔氣血標(biāo)實(shí)證為主。治療當(dāng)清營(yíng)涼血、瀉瘀通絡(luò)。選用清營(yíng)化瘀沖劑和清絡(luò)通脈片，其中以水牛角片、生地、紫草、丹皮、益母草、赤芍等清營(yíng)涼血；生大黃、玄明粉瀉瘀通腑、消腫解毒。值得重視的是要保持大便通暢，2～4次/日為宜，有利于瘀血、熱毒等邪氣的排出。若伴有發(fā)熱，則加人工牛黃粉或生石膏增強(qiáng)清熱瀉火解毒之力。同時(shí)配合外敷將軍散（生大黃粉、玄明粉、赤小豆粉等組成）加強(qiáng)清熱消腫、瀉瘀通絡(luò)。此期，因下肢側(cè)枝循環(huán)尚未完全建立，若用大劑量活血逐瘀藥物急于化栓擴(kuò)脈，反而會(huì)出現(xiàn)肢體局部“竊血”情況，激惹病情，所以忌用。(2)慢性遷延期（血栓機(jī)化）——益氣消瘀、祛濕通絡(luò)。病程逾1月后，血栓逐漸機(jī)化，進(jìn)入慢性遷延期。臨床見(jiàn)患肢腫脹漸減、朝輕幕重，皮溫恢復(fù)、肌張力不高；小腿、足部有皮膚營(yíng)養(yǎng)改變、潰瘍等。舌質(zhì)淡紅，舌苔膩，脈滑、濡等。此時(shí)熱燔氣血之標(biāo)實(shí)證漸退，氣虛之本已顯，陳瘀濕邪留滯，邪卻而正虛，轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜證。故治以益氣消瘀、祛濕通絡(luò)。常用奚氏益氣通脈片、奚氏利濕消腫沖劑治療。方中以黃芪、黨參、白術(shù)等益氣利水，茯苓皮、馬鞭草、生薏苡仁等化濕通絡(luò)消腫，益母草、當(dāng)歸、石斛等養(yǎng)血化瘀。外用：商陸、威靈仙、益母草、漢防己等煎湯先熏后洗，加強(qiáng)消瘀祛濕通絡(luò)之攻。應(yīng)注意，益氣扶正藥量要重于消瘀、祛濕藥量；破血逐水之品不可孟浪亂投。只有待正氣徐徐回復(fù)，血得氣帥、濕得氣化則陳瘀殘濕才能清除，而新瘀內(nèi)濕不復(fù)再生。3.3治療左下肢急性血熱案孫某，女，57歲。2003年10月28日初診，左下肢突發(fā)向心性腫脹6d，腫痛，難以行走，溲少，便結(jié)，伴低熱。勞累休息后發(fā)病。查體：左下肢明顯腫脹。平面周長(zhǎng)：股中處左較右粗3.5cm、膝上處左較右粗3cm、脛中部左較右粗5cm、足踝部左較右粗2.5cm。右腘窩壓痛（++），扳趾實(shí)驗(yàn)（+），左股三角區(qū)壓痛（+），肌張力較高（++），皮溫升高，屈曲不利，皮色如常，左下腹及腹股溝處可見(jiàn)淺靜脈擴(kuò)張；舌紅苔薄黃、脈弦細(xì)。PVL示：左腘靜脈（-），左股靜脈（+/-）。診斷：左下肢急性腘股深靜脈血栓形成——血熱壅盛，脈絡(luò)瘀滯證。治擬清營(yíng)涼血、瀉瘀通絡(luò)。藥用：水牛角片30g（先煎），生石膏60g（先煎），益母草50g，生地，紫草15g，丹皮15g，玄明粉10g（沖服），生大黃10g（后下）；局部外敷將軍散（方見(jiàn)上）加等量面粉稀醋調(diào)糊外敷，2次/d。同時(shí)囑臥床休息，以防血栓脫落而致肺栓塞。