改良后的腹會(huì)陰直腸癌柱狀切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床分析

局部復(fù)位的原因直腸是由直腸組織細(xì)胞的惡變引起的。隨著生活質(zhì)量的提高,直腸癌的發(fā)病率逐年增加。隨著對(duì)直腸癌進(jìn)展規(guī)律的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),直腸癌的治療理念和手術(shù)方式也隨之發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。然而,術(shù)中直腸穿孔和環(huán)周切緣癌殘留是低位進(jìn)展期直腸癌行mile,s術(shù)后易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的主要原因,也是影響術(shù)后生存的重要因素。近年來,Holm等報(bào)道了一種治療低位直腸癌的新術(shù)式,即經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌柱狀切除術(shù)(cylindricalabdominoperinealresection,CAPR),該術(shù)式通過擴(kuò)大會(huì)陰部組織切除范圍,使切除標(biāo)本呈柱狀,降低環(huán)周切緣陽性率和術(shù)中腸穿孔率,從而降低局部復(fù)發(fā)率。但是,該術(shù)式操作起來較復(fù)雜,特別是盆底重建這一手術(shù)程序,而且該術(shù)式造成的手術(shù)并發(fā)癥多,這在一定程度上限制了其在臨床領(lǐng)域的推廣應(yīng)用。為了使其在臨床領(lǐng)域更好地發(fā)揮的積極作用,我們對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)力求降低手術(shù)的難度。自2010年1月至2012年6月采用改進(jìn)的術(shù)式對(duì)30例T3-T4期低位直腸癌患者實(shí)行手術(shù),取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡及腫瘤距噴灑距離分布選取自2010年1月至2012年6月入住我院并采用改進(jìn)的經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌柱狀切除術(shù)對(duì)低位直腸癌患者行經(jīng)改進(jìn)的CAPR手術(shù)30例,男性20例,女性10例,年齡為48至82歲,均數(shù)為57±3.8歲。30例均于術(shù)前診斷為進(jìn)展期直腸癌(T3~T4),術(shù)前分期:T3期27例,T4期3例,3例侵犯至直腸外,10例直腸周圍淋巴結(jié)可見腫大。腫瘤距肛門距離均為3.6±0.82(1.3~5.0)cm。2例術(shù)前行新輔助化療:FLOFOX4方案2周期手術(shù),1例放療:總劑量50Gy,休息6周手術(shù)。1.2會(huì)陰部切除組我們將Holm等介紹的經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌柱狀切除方法在盆底重建方面做了改進(jìn)。手術(shù)操作方法如下:取截石位,沿TME間隙游離直腸系膜,后方和兩側(cè)達(dá)肛提肌的起點(diǎn)、前方達(dá)精囊腺下,直線切割器切斷乙狀結(jié)腸,近端結(jié)腸于左下腹拉出造口,遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸推向盆腔,重疊縫合盆底腹膜重建盆底(圖1),關(guān)腹。將患者置于俯臥折刀位,行擴(kuò)大的會(huì)陰部切除(圖2、圖3),方法與Holm等報(bào)道相同。骶前置引流自會(huì)陰部切口旁引出,縫合會(huì)陰切口皮下脂肪和皮膚。根據(jù)腫瘤侵犯情況決定是否合并切除部分前列腺、陰道壁和骶3以下的骶骨。標(biāo)本均行直腸環(huán)周切緣病理檢查,了解是否有癌細(xì)胞殘留。2術(shù)后感染及隨訪本組30例術(shù)中均無腸穿孔,術(shù)后病理顯示直腸環(huán)周切緣未見癌細(xì)胞。本組平均手術(shù)時(shí)間(包括術(shù)中翻身)150±12.3min。術(shù)后骶前引流拔除時(shí)間8.5±1.5d。無圍手術(shù)期死亡病例,會(huì)陰切口均I期愈合。因腫瘤侵犯2例切除部分前列腺、l例切除部分陰道壁。本組無一例出現(xiàn)盆底會(huì)陰疝,1例出現(xiàn)骶前血清腫,經(jīng)引流后痊愈。術(shù)后平均隨訪21±3.1個(gè)月,無死亡病例,均無局部復(fù)發(fā)、無盆底會(huì)陰疝發(fā)生。1例女性患者術(shù)后排尿費(fèi)力,需要用手壓迫下腹才能通暢排尿,3月后排尿自行改善。3采用capr方法重建高校新生兒的術(shù)后質(zhì)量,有利于實(shí)現(xiàn)特定的手術(shù)目的,擴(kuò)大術(shù)后切緣,降低兩極基礎(chǔ)和手術(shù)進(jìn)行手術(shù)時(shí)會(huì)陰部和其他環(huán)周切緣和局部切除mile,s手術(shù)在治療進(jìn)展期低位直腸癌時(shí),存在著明顯的缺陷,如較高的環(huán)周切緣陽性率、直腸穿孔率,因而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率較高,影響患者術(shù)后生存率。從直腸解剖和手術(shù)方法方面來看其原因可能是:沿TME間隙解剖直腸可以發(fā)現(xiàn)其系膜體積逐漸縮小、直至消失,在直腸的下段沒有直腸系膜的屏蔽保護(hù),該處腫瘤可直接浸潤至直腸外組織,導(dǎo)致該處直腸的環(huán)周切緣陽性。在沿TME間隙游離時(shí),越向遠(yuǎn)端手術(shù)界面就越靠近下段直腸,容易導(dǎo)致其環(huán)周切緣陽性。另外,截石體位使會(huì)陰部操作困難,致使解剖界面易于靠向腸管,易于導(dǎo)致穿孔和環(huán)周切緣陽性。有研究發(fā)現(xiàn)mile,s手術(shù)中腸管穿孔率高,據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的穿孔發(fā)生在直腸前壁,mile,s手術(shù)的會(huì)陰部手術(shù)時(shí)會(huì)陰部直腸前壁顯露差,為了避免損傷陰道后壁、后尿道及前列腺,常常下拉直腸并靠近直腸壁進(jìn)行切除,易于撕破或切破直腸前壁造成穿孔。CAPR克服了mile,s的上述缺點(diǎn),會(huì)陰部操作改為俯臥折刀位行廣泛的會(huì)陰部切除,擴(kuò)大了腫瘤與直腸環(huán)周切緣之間的距離,導(dǎo)致環(huán)周切緣陽性率和直腸穿孔率明顯降低。CAPR的俯臥折刀位使術(shù)者獲得良好的視野,解剖清晰、便于徹底止血,手術(shù)出血少。最明顯的優(yōu)勢(shì)是在前方,特別有利于陰道或前列腺有侵犯的患者。本組30例低位進(jìn)展期直腸癌患者采用以上術(shù)式,無一例出現(xiàn)術(shù)中腸穿孔,術(shù)后病理CRM均能達(dá)到陰性,術(shù)后隨訪未見局部復(fù)發(fā)病例。CAPR切除了骶或尾骨、直腸周圍的肛提肌,盆底缺損大(圖2),不修復(fù)盆底必然導(dǎo)致腸管及盆腔器官經(jīng)過盆底脫出形成盆底會(huì)陰疝。Holm等報(bào)道采用臀大肌瓣,腹直肌瓣進(jìn)行盆底填塞修復(fù),既可防止盆底會(huì)陰疝,又可減少骶前會(huì)陰部血腫,但其操作復(fù)雜而并發(fā)癥多,故本組病例未采用該方法重建盆底,而是改用較為簡便易行的方法:即重疊縫合盆底腹膜來修復(fù)重建盆底。本組病例均采用此方法修復(fù)盆底,無1例出現(xiàn)盆底會(huì)陰疝,證明了該方法的可行性。我們操作的體會(huì)是在腹部操作切時(shí)切斷乙狀結(jié)腸后將遠(yuǎn)端腸管推向盆腔,嚴(yán)密重疊縫合盆底腹膜(圖1),如果腹膜不易重疊縫合,則可將女性子宮后傾或?qū)⒛行园螂缀蟊诟鼓は蚝鬆坷p合于盆壁腹膜,以加固盆底腹膜。骶前負(fù)壓引流可以預(yù)防骶前血清腫,骶前負(fù)壓引流不宜拔除過早,一般留置一周以上。目前,對(duì)于低位進(jìn)展期直腸癌采取mile,s手術(shù),術(shù)中易于出現(xiàn)腸穿孔、癌周組織切除量不夠,環(huán)周切緣陰性很難得到保證[11,12,13,14,15,16]。而CAPR手術(shù)克服上述缺陷,擴(kuò)大了會(huì)