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文檔簡介

“廣東省胸痛中心”認(rèn)證申請表申請醫(yī)院：申請時間：廣東省衛(wèi)生與計劃生育委員會

醫(yī)院名稱：醫(yī)院地址：（包括分院地址）胸痛中心成立時間：醫(yī)院性質(zhì)：大學(xué)附屬口省屬口市屬口民營口其他口急救模式：獨(dú)立型口指揮型口依托型口其他口急診科類型：綜合急診口專科急診口每年平均收治心肌梗死患者數(shù)量共例。云平臺數(shù)據(jù)庫上填報情況共個月，共計例急性胸痛病例。擬創(chuàng)建類型：PCI版口年P(guān)CI總例數(shù)：年P(guān)PCI例數(shù)：基層版口主要再灌注策略：溶栓口轉(zhuǎn)運(yùn)口PPCI口心電圖遠(yuǎn)程傳輸方式網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院數(shù)量負(fù)責(zé)人：姓名手機(jī)郵箱聯(lián)絡(luò)人：姓名手機(jī)郵箱

三、申請單位審查意見（對胸痛中心建設(shè)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算及能否保證計劃實(shí)施所需人力物力等的具體意見）院長簽名：單位蓋章年月日四、本地120急救系統(tǒng)對胸痛中心建設(shè)的意見：負(fù)責(zé)人簽名：單位蓋章年月曰五、本地衛(wèi)計委（局）審查意見：負(fù)責(zé)人簽名：單位蓋章年月日

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