ST段抬高急性心肌梗死臨床診療路徑一定義急性心肌梗（A是在冠狀動脈的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床上表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷、和壞死的一系列特征性E變以及血清心肌標(biāo)志物的升高。按心電圖是否有S段抬高，分為急性S段抬高型心肌梗死(ST非STEMI二．診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列條標(biāo)準(zhǔn)中的條：（缺血性胸痛的臨床癥狀胸痛是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30至長達(dá)1余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。（心電圖的動態(tài)演變相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖S段抬高≥0.發(fā)或可能新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LB下壁導(dǎo)聯(lián)S段抬高，應(yīng)排除右室ST壁導(dǎo)聯(lián)S段抬高，應(yīng)排除后壁STEMI（心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶C、C同功酶MB心肌特異的肌鈣蛋白cTcT、肌紅蛋白）異常升高，大于正常參考值上限的99%（注：符合前兩項(xiàng)條件時，即確定診斷為STI能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始。三．鑒別診斷1主動脈夾層向背部放射的劇烈撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但有ST圖變化者，應(yīng)警致。2急性肺栓塞:急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D-二聚體檢測及螺旋C有助于鑒別。肺栓塞（PEⅢⅢIQT心電圖特征：Ｉ導(dǎo)聯(lián)波加深，Ⅲ導(dǎo)ⅢⅢIQ及波倒置。3急性心包炎:急心包炎現(xiàn)胸膜激性疼，向肩部射前傾坐時減輕可聞及包摩擦，心電圖表現(xiàn)除a聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)S段呈弓背。4氣胸:患。5消化性潰瘍:消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。6急性膽囊炎:急性膽囊炎可有類似ST區(qū)物。四．治療一)P治療1直接PI就診球囊擴(kuò)張時間<90狀發(fā)病1的STE包括正后壁心肌梗死或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直PI2轉(zhuǎn)運(yùn)P高危STEMI就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)?。?的患者可在抗栓抗血小板或抗凝治療同時，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行P醫(yī)院(IIa)根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PI件條件的醫(yī)院行直接PCIb溶栓后緊急PII類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)推薦其接受冠狀動脈造影及P療(齡＜7歲、發(fā)病3的心源性休克、適合接受再血管化治療證據(jù)水平B(病1嚴(yán)重心力衰竭（或)肺水腫(Kill)證據(jù)水平學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常證據(jù)水平

B。(血液動力C。I推薦(齡≥7歲發(fā)病3已接受溶栓治療的心源性休克、適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，進(jìn)行冠狀動脈造影及PCI(水平B)(栓治療后血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定和或有持續(xù)缺血表現(xiàn)者證據(jù)水平C)(栓45-6持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高危患者，包括有中等或大面積心肌處于危險狀態(tài)前壁心肌梗死累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)S段下移的患者急診P合理的證據(jù)水平B)I推薦：對于不具備上述類和I適應(yīng)證的中、高危患者，溶栓后進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險尚待進(jìn)一步確定證據(jù)水平C)II類推薦：對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜P不同意接受進(jìn)一步有創(chuàng)治療，不推薦進(jìn)行冠狀動脈造影和P療證據(jù)水平C。4早期溶栓成功或未溶栓患者(>24CI此類患者詳細(xì)臨床評估后，擇期P推薦指征為：病變適宜P有再發(fā)心肌梗死表（C病變適宜P有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(，B；病變適宜P有心源性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定(，B；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF行PCI療(I，a)對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h行PCIb對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者不推薦發(fā)病24h常規(guī)行PCII二溶栓治療雖然近年來ST期行直接P成為首選方法，但由于能開展直接P醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)。項(xiàng)目劑量量抗原性及過敏反應(yīng)全身纖維蛋白原消耗90min開通率(%)TIM級血流(%)

尿激酶150U(30min)需無明顯5328

阿替普酶90min超過100根據(jù)體重)需無輕度7554阿替普酶：常用全量給藥方案：全量90n給藥法首先靜脈推注15后0.75mg30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注最大劑量不超過50g)之0.5m/60m持續(xù)靜脈滴注最大劑量不超過35。g)尿激酶：150U溶于100m1鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入溶栓結(jié)束后1下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d靜脈溶栓時輔助抗凝治療參見“抗栓和抗心肌缺血治療。療效評估：溶栓開始后120監(jiān)測臨床癥狀心電圖S段抬高和心律變化血管再通的間接判定指標(biāo)包括(1)1nS段至少回落5%(2)T至發(fā)病12h，CK-MB提前到1。(3痛癥狀明顯緩解。(療后的2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(A支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：TII級血流表示再通，TIM級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIM級-l（三）抗栓和抗心肌缺血治療一抗栓治療1抗血小板治療，抗血小板治療已成為急性ST治療，溶栓前即應(yīng)使(IA)1阿司匹林：立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300繼以100mg/維持(，A。2噻吩并吡啶類：氯吡格雷主要抑制A導(dǎo)的血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次P前或當(dāng)時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300擬直(接P最好600m論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d(I型杭血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75m2條件允許者也可用至年(I，b)因急性冠狀動脈綜合征接受支架置入(B或DES)者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg/d(IB至少1個月。置入DES者可考慮氯吡格雷75mg月以上(II)若服用噻吩并吡啶類藥物治療時，出血風(fēng)險大于預(yù)期療效導(dǎo)致病死率增高時，則應(yīng)提前停藥(，C)對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷(，B。正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CA患者，應(yīng)至少在術(shù)前5-藥(IB)3)GPII/I拮劑：靜脈溶栓聯(lián)合GPIIbIII抗劑可提高療效，替羅非班(tiro推注負(fù)荷量10u分鐘內(nèi)推注完畢，再以0.15ugn2h2抗凝治療：凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要主張所有ST急性期均進(jìn)行抗凝治療(IA)1普通肝素：對靜脈滴注肝素過程中行P患者，需給以一定附加劑量，以使AP達(dá)到要求，注意：若需用GPIIb劑肝素劑量需酌情減量(C)2低分子量肝素依諾肝素那曲肝素皮下注射依諾肝素鈉推薦劑量為每次100AxaI1kg時給藥一次。推薦療程最小為天至臨床癥狀穩(wěn)定。一般療程為至天。3磺達(dá)肝癸鈉是間接X因子抑制劑接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死發(fā)生率，而不增加出血并發(fā)癥(，B)無嚴(yán)重腎功能不全的患者[血肌酐<265umol/L脈注射后射1次(2.)8。不主張磺達(dá)肝于STEMIPCI(I，C，需聯(lián)合普。4比伐盧定，直接P可考慮用比伐盧定，不論之前是否用肝素治療(，B。用法：先靜脈推注0.75，再靜脈滴注1.75m，/kg/AT操作結(jié)束時停止使用。STP中出血風(fēng)險高，推薦應(yīng)用比伐盧定(IIa)5口服抗凝劑治療：STEMI期后，以下情況需口服抗凝劑洽療：超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓，口服華法林3月；合并心房顫動者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR2-3(IIa在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時，需注意出血的風(fēng)險，嚴(yán)密監(jiān)側(cè)I縮短監(jiān)測間隔。二抗心肌缺血和其他治療1硝酸酯類：常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酪和5-硝山梨醇酯。12β受體阻滯劑：常用選擇β受體阻滯美托洛爾倍他樂克、阿替洛爾氨酰心安、比索洛爾康可等;13.ACAAC要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。4醛固酮受體拮抗劑通常在AC療的基礎(chǔ)上。鈣拮抗劑ST不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑對無左心室收縮功能不全或ABSTEMI患者，為了緩解心肌缺血、