BriefSummary

forlastlesson1、概念：限制性、阻塞性通氣不足；功能性分流、死腔樣通氣、真性分流、呼吸衰竭、ARDS/COPD、肺性腦?。ㄖ杏⑽模?、掌握呼吸衰竭發(fā)生機制的各種基本環(huán)節(jié)的原因與機制以及血氣變化特點；掌握ARDS、COPD引起呼衰的機制；3、掌握呼吸衰竭時可引起酸堿平衡紊亂的類型；呼吸衰竭對血鉀和血氯水平有什么影響？

4、掌握低氧血癥和高碳酸血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能的影響（肺源性心臟病和肺性腦病機制）

第十六章

肝功能不全

HepaticInsufficiency

Departmentofpathophysiology

第一節(jié)概述(Introduction)

一、概述

（一）正常功能

（二）定義

（三）病因（一）肝臟的正常功能1、代謝：物質(zhì)代謝2、物質(zhì)合成：白蛋白、凝血因子3、分泌與排泄：膽汁4、解毒：藥物、毒物及代謝廢物5、免疫功能：抗原遞呈肝功能不全：各種因素使肝細胞發(fā)生嚴重損害物質(zhì)與能量代謝障礙膽汁分泌和排泄障礙凝血與纖維蛋白溶解系統(tǒng)障礙免疫功能障礙解毒功能障礙等機體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合征。（二）定義

肝功能衰竭(hepaticfailure)

是指肝功能不全的晚期階段，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭(肝腎綜合征)。（三）病因環(huán)境因素（85%），遺傳因素（15%）1、生物性因素2、理化性因素如藥物、酒精3、遺傳性因素4、免疫性因素5、營養(yǎng)性因素1、生物性因素（1）病毒肝炎病毒（2）細菌（3）阿米巴（4）寄生蟲T細胞介導(dǎo)的細胞免疫反應(yīng)是病毒性肝細胞損傷的主要因素。2、理化性因素CCl4藥物:過敏性肝損害、中毒性肝損害酒精：肝臟的第二號殺手。攝入的酒量×酒精度＝攝入的酒精量肝臟分解酒精的速度是每小時約10毫升

!

3、遺傳性因素肝豆狀核變性、原發(fā)性血色病4、免疫性因素激活T淋巴細胞(CTL)5、營養(yǎng)性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽二、肝臟細胞與肝功能不全（一）肝細胞損害與肝功能障礙

1.代謝障礙（1）糖代謝障礙肝細胞壞死肝糖原生成，儲備↓

G-6-P酶活性↓→肝糖原分解↓

胰島素滅活↓→高胰島素血癥→低血糖

（2）蛋白質(zhì)代謝障礙

2.水

電解質(zhì)及酸堿平衡障礙

(1)肝性腹水（hepaticascites)

局部因素（腹腔內(nèi)因素）門脈高壓血漿膠體滲透壓↓淋巴回流障礙全身因素（腹腔外因素）GFR↓ALD↑ANP↓肝性腹水（hepaticascites)

肝病ALD滅活↓ALD分泌↑→ALD↑↑→尿鉀↑→低鉀(2)水、電解質(zhì)代謝紊亂

①低鉀血癥

ADH滅活↓

ADH分泌↑

ADH↑↑水潴留稀釋性低鈉血癥②低鈉血癥

3.膽汁分泌和排泄障礙（1）高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia)

原因:肝細胞受損

表現(xiàn)：

黃疸（2）肝細胞內(nèi)膽汁淤積

原因：膽汁酸的攝入、運載或排泄功能障礙

表現(xiàn)：黃疸、瘙癢等4.凝血功能障礙

(1)合成全部凝血因子（除Ⅳ因子外）

(2)清除活化的凝血因子

(3)制造纖溶酶原

(4)制造抗纖溶酶（5)清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物有生物學(xué)效應(yīng)或毒性無毒或毒性小的溶解度高的水溶性物質(zhì)（1）藥物代謝障礙（2）解毒功能障礙（3）激素滅活功能減弱5.生物轉(zhuǎn)化功能障礙

（二）肝非實質(zhì)細胞與肝功能障礙Kupffer細胞腸源性內(nèi)毒素血癥肝星形細胞肝纖維化肝竇內(nèi)皮細胞肝相關(guān)淋巴細胞活性氧細胞因子組織因子

第二節(jié)肝性腦病(Hepaticencephalopathy)

是繼發(fā)于嚴重肝病的

神經(jīng)精神綜合征。

肝性腦病一、病因、分類與分期(Etiology，classificationandstages)嚴重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟(一)

病因(Etiology)肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病(二)分類(Classification)內(nèi)外源性HE的區(qū)別內(nèi)源性HE外源性HE重癥肝炎、中毒、藥物性肝炎等肝硬化病因誘因沒有大多數(shù)病例有病程急性發(fā)作慢性、反復(fù)發(fā)作血氨常不升高常升高預(yù)后不良，死亡率達80%較好一期（前驅(qū)期）：輕微性格、行為改變(三)分期(stages)二期（昏迷前期）：睡眠障礙、行為失常定向力、理解力下降，晝睡夜醒，肌張力增高

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)三期（昏睡期）：昏睡、精神錯亂

肝性昏迷(hepaticcoma)δ四期（昏迷期）：肝腦的分期及特點

各期名稱精神癥狀神經(jīng)癥狀腦電圖一期

性格改變：抑郁或欣快撲翼樣震顫（＋）對稱性θ慢波（前驅(qū)期）行為改變：無意識動作病理反射（－）（每秒４－７次）睡眠時間：晝夜顛倒生理反射（＋）二期一期癥狀加重，對時、撲翼樣震顫（＋）δ波（昏迷前期）地、人的概念混亂，病理反射（＋）生理反射（＋）（每秒４－７次）語言、書寫障礙肌張力增強三期終日昏睡但可喚醒撲翼樣震顫（＋）δ波（昏睡期）語無倫次病理反射（＋）生理反射（＋）（每秒４－７次）明顯精神錯亂肌張力明顯增強四期完全昏迷撲翼樣震顫（－）極慢δ波（昏迷期）一切反應(yīng)消失生理反射（—）（每秒1.5-3次）可有陣發(fā)性抽搐病理反射（±）二、肝性腦病的發(fā)病機制無明顯的特異性結(jié)構(gòu)變化，而由腦組織的功能和代謝障礙引起（一）氨中毒學(xué)說（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說（四）GABA學(xué)說（五）其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病中的作用（一）氨中毒(Ammoniaintoxication)學(xué)說內(nèi)容：在嚴重肝病時，機體內(nèi)氨生成過多而肝臟對氨的清除能力下降，致使血氨水平顯著升高，高濃度的氨通過血腦屏障進入腦組織，引起腦功能障礙。肌肉產(chǎn)氨合成尿素通過側(cè)支循環(huán)入血腎臟泌氨來源去路合成谷氨酰胺等liver腸道產(chǎn)氨血氨1.鳥氨酸循環(huán)障礙2.門--體分流

氨繞過肝臟1.血氨水平增高的原因

⑴氨清除不足（主要原因）鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素+NH3+CO2+NH3精氨酸酶2ATPATPNH3肝嚴重受損，底物,ATP,酶活性底物proteinNH3NH3ureaNormalmetabolismLiverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×ShuntingCirculation門-體分流Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation門-體分流NH3↑↑實驗性肝性腦病：肝大部切除+NH4Cl灌腸單純NH4Cl灌腸NH4Cl用量15-25ml40-60ml表現(xiàn)：易激惹肌肉緊張度

撲翼樣振顫(大抽搐)昏睡昏迷⑵氨產(chǎn)生過多氨基酸尿素NH3尿素酶

氧化酶①腸腔產(chǎn)氨↑腸蛋白NH3門靜脈肝尿素氨基酸消化尿素酶血中尿素彌散入腸腎臟排出肝硬化門脈高壓腸淤血、出血氨基酸酶上消化道出血腎功能障礙H+

NH3

NH4+OH-酸透析：腸道PH<5.0時，不再從腸道吸收NH3，反而可向腸道排泄NH3(NH3+H+NH4+)腸腔中氨的吸收情況取決于腸腔中PH

②腎臟生成的氨向血中彌散增多

腎小管上皮細胞管腔管周谷氨酰胺NH3+谷氨酸+NH3H+NH4+排出谷氨酰胺酶

②腎臟生成的氨向血中彌散增多

腎小管上皮細胞管腔管周Na+Na+H+H+HCO3-+H2CO3H2O+CO2CO2+

H2O碳酸酐酶H2CO3+HCO3-HCO3-Na+碳酸酐酶抑制劑致肝性腦病機制③肌肉產(chǎn)氨增多腺苷酸

NH3脫氨酶

2.氨對腦組織的毒性作用

(1)干擾腦能量代謝(disturbingenergymetabolism)

2.氨對腦組織的毒性作用

(1)干擾腦能量代謝(disturbingenergymetabolism)

②

NADH消耗過多，呼吸鏈遞氫受阻；ATP產(chǎn)生

①進入三羧酸循環(huán)的α-酮戊二酸，ATP產(chǎn)生

④

抑制丙酮酸脫羧酶，乙酰輔酶A，ATP產(chǎn)生

③ATP消耗

α-酮戊二酸NADHNADNH3NH3谷氨酸谷氨酰胺ATPADP丙酮酸乙酰輔酶A丙酮酸脫羧酶NH3細胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+①氨可與鉀離子競爭通過細胞膜上的鈉泵進入細胞,造成細胞缺鉀NH3②干擾神經(jīng)細胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，影響Na+、K+

在神經(jīng)細胞膜內(nèi)外的正常分布，進而影響膜電位和興奮傳導(dǎo)（3）氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用1、肝性腦病發(fā)作時，血、腦脊液中NH3↑2、慢性肝病或門體分流病人，高蛋白飲食或口服較多的含氮物后病情加重，而限制蛋白飲食后好轉(zhuǎn)。3、動物實驗：給予大量銨鹽，可誘發(fā)肝腦氨中毒學(xué)說的證據(jù)1.部分肝昏迷的病人，血氨正常2.血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷3.有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)氨中毒學(xué)說的不足（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

(Falseneurotransmittershypothesis)

內(nèi)容：肝性腦病的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)合成減少或假性神經(jīng)遞質(zhì)在突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而不能維持大腦皮層的興奮性，最后導(dǎo)致昏迷。苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲腎上腺素酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶β-羥化酶正常神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamineHO假性神經(jīng)遞質(zhì)(false

neurotransmitter,FNT)

苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，但其傳遞信息的生理功能卻遠低于去甲腎上腺素和多巴胺，故稱之為假性神經(jīng)遞質(zhì)。

TyrosinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverfailureTyraminephenylethylanineTyrasinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverFailure肝衰竭Shunting門-體分流Tyraminephenylethylamine↑↑酪胺苯乙胺TyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailure

肝衰竭Shunting門-體分流Octopaminephenylethanolamine

羥苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺β-羥化酶FNT引起腦病的機制(possiblemechanismleadingtoencephalopathy)FNT↑replacingNNT（取代）Disturbingneurotransmission神經(jīng)沖動傳遞受阻Encephalopathy腦病FNT取代NNT的部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫

1.門體分流術(shù)大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑，

NE↓

2.肝性腦病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其升高的程度與腦功能紊亂相平行。

3.L-多巴可有效地改善腦病的病情，這是該學(xué)說的最具說服力的證例假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的證據(jù)1、肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NE并不減少2、大鼠腦室注入羥苯乙醇胺，雖腦內(nèi)NE和多巴胺↓，但動物活動無明顯變化假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的不足(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(aminoacidimbalancehypothesis)healthy：支鏈氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5

branchedaa/aromaticaa＝3.0～3.5（BCAA)(AAA)Liverfailure:BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.2氨基酸不平衡（Aminoacidimbalance）11以上兩圖中哪一個才是正常時氨基酸平衡圖？胰島素／胰高血糖素↓分解代謝＞合成代謝AAA釋放↑糖異生作用↓AAA轉(zhuǎn)化↓

胰島素滅活↓肌肉攝取利用支鏈氨基酸↑

AAA↑BCAA↓胰島素↑BCAA／AAA↓肝功能衰竭

1.氨基酸異常：

AAA↑，BCAA↓；2.原因機制：苯乙胺苯乙醇胺脫羧β-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧β-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴↓多巴胺↓去甲腎上腺素↓×苯丙aa酪aa色aa酪氨酸羥化酶羥化血漿氨基酸失衡學(xué)說是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補充和發(fā)展白蛋白減少××1.假性神經(jīng)介質(zhì)（FNT）↑2.正常神經(jīng)介質(zhì)（NNT）↓3.抑制性介質(zhì)5-HT↑

5-HT既是抑制性介質(zhì)，又是假性神經(jīng)遞質(zhì)！HOCHCH2NH2多巴胺5-羥色胺1.BCAA/AAA與腦病病情不平行2.增加BCAA不一定逆轉(zhuǎn)肝性腦病3.食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。盡管如此，該學(xué)說仍是用BCAA治療肝性腦病的理論基礎(chǔ)氨基酸失衡學(xué)說的不足1.GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)2.正常時血中GABA由腸道菌合成，被肝清除。3.肝衰時，GABA↑＋血腦屏障通透性↑，入腦↑不足：以動物實驗為基礎(chǔ)，臨床報道少，

有待驗證。(四）GABA學(xué)說

(Thegamma-aminobutyricacidhypothesis)R囊泡GABAGABA作用示意圖Cl-Cl-Cl-Cl-GABA／BZ復(fù)合受體學(xué)說（五）其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用硫醇的毒性作用含硫氨基酸腸道細菌硫醇硫醇對機體的毒性作用在于①抑制尿素合成②抑制線粒體的呼吸過程③抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性肝臭短鏈脂肪酸的毒性作用嚴重肝病脂肪酸分解↓血漿Pr↓→減少同短鏈脂肪酸結(jié)合血中短鏈脂肪酸↑短鏈脂肪酸的毒性機制①抑制腦細胞Na+-K+-ATP酶活性②在突觸部位與5-羥色胺、多巴胺結(jié)合→妨礙神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)當(dāng)前觀點肝性腦病的發(fā)生機制復(fù)雜，研究尚不明確；基本傾向于上述四個致病機制；各個致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。綜合學(xué)說血氨增高胰高血糖素↑胰島素↑谷氨酰胺↑GABA轉(zhuǎn)氨酶活性↓促進AAA進入腦內(nèi)氨基酸失衡FNT、5-HT↑正常遞質(zhì)↓腦內(nèi)GABA↑+谷氨酸由此看出，以上幾種學(xué)說是通過氨的代謝、轉(zhuǎn)化而聯(lián)系在一起的，相互依賴，互為因果，共同促進肝昏迷的發(fā)生。另外，對于不同類型的肝性腦病應(yīng)作動態(tài)的觀察與分析，研究其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，制定出相應(yīng)的治療措施，這是治療肝性腦病的關(guān)鍵所在。一般認為：慢性肝腦：高血氨是主要因素急性肝腦：與肝細胞壞死，代謝障礙造成的氨基酸失衡有更直接的關(guān)系三.肝性腦病的影響因素1.氮的負荷增加肝硬化患者伴有上消化道出血過量蛋白飲食輸血外源性氮負荷過度內(nèi)源性氮負荷過度肝腎綜合癥堿中毒便秘感染2.血-腦脊液屏障通透性↑

銨鹽、硫醇、游離脂肪酸，高碳酸血癥、缺血、缺氧、堿中毒、感染、內(nèi)毒素、高滲液、飲酒、精神過度緊張等都可使血-腦屏障的通透性增加。血-腦脊液屏障通透性↑機制：

可能與TNF-α、IL-6水平升高有關(guān)。3.腦對各種毒性物質(zhì)的敏感性↑

感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂也可增強腦對毒性物質(zhì)的敏感性。

要慎用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉以及氯化銨等藥物以防肝性腦病的發(fā)生。

(一）.

謹防誘因四.肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ)（三）.肝移植本章要求掌握肝性腦病、酸透析、假性神經(jīng)遞質(zhì)的概念；掌握肝性腦病的發(fā)生機制(四個學(xué)說）；熟悉肝性腦病的