慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)藥治療體會

中國已經開展了10多年的慢性萎縮性胃炎研究，并取得了令人滿意的成績。目前,慢性萎縮性胃炎已成為國家“八五”科技攻關胃癌癌前病變專題研究的重點內容,發(fā)揮中醫(yī)藥特長對此展開攻關,尋找突破口,已勢在必然。下面筆者就慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)藥治療談談個人的體會和看法,供大家參考。中醫(yī)藥治療慢性渙縮性私家車性疾病的臨床認識問題中醫(yī)藥對慢性胃炎的治療有良好的療效,在改善患者復雜的病情、減輕或消除患者繁多的癥狀方面,與西藥相比還是有一定長處和優(yōu)勢的。近十余年隨著醫(yī)學的發(fā)展,胃鏡的普遍使用,中醫(yī)藥治療慢性胃病更具有針對性,中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎的研究工作日益為人們所重視。通過臨床長期治療觀察,中醫(yī)藥對慢性萎縮性胃炎的療效是肯定的,萎縮性胃炎并非不治之癥。我們曾在“七五”期間,運用甘平養(yǎng)胃等系列中藥湯劑、沖劑對154例慢性萎縮性胃炎伴見腸化、異型增生患者進行了治療觀察,取得了較為滿意的近期療效,其中臨床癥狀改善率達98.78%,主癥痊愈率為65.45%,癌前病變征象改善率為95.76%,消失率達52.12%。各級期刊雜志上發(fā)表的眾多的有關報道,也說明了中醫(yī)藥對慢性萎縮性胃炎具有良好的療效,這給研究工作奠定了基礎。但是,研究工作也遇到了一些難題,存在一些問題。譬如,萎縮性胃炎中的部分病例有癌變的可能,如何針對癌前期病變進行中醫(yī)藥攻關;全國各地關于萎縮性胃炎的中醫(yī)辨證分型繁多雜亂,治法用藥差異較大,診療標準各有不同,等等。這些問題的存在影響著中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎研究工作的進展。我認為,在遵循(包括動物實驗)科學性的前提下,堅持從臨床實際出發(fā),以臨床實踐為基礎,總結出這十余年來規(guī)律性的認識。在此基礎上,堅持一個原則兩個重點地深入研究下去,方能早日找到中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎及癌前病變的突破口。這“一個原則”就是發(fā)揮中醫(yī)藥特長,“兩個重點”就是病因病機研究與治法方藥研究同時并舉。歸納到一點,就是抓住萎縮性胃炎的辨證施治規(guī)律。變證論治,從主癥結合舌診這些年來的研究工作,使人們在對萎縮性胃炎的認識上,掌握了一些規(guī)律性的東西。較為一致的看法是,萎縮性胃炎的病因病機復雜,但病因主要為飲食不節(jié)、煙酒熱毒、憂思惱怒、勞倦過度等。而病機特點為虛實夾雜。虛,重在脾胃氣(陽)虛、陰虛;實,主要是氣滯、血瘀、濕阻等。病變以脾胃為中心,可影響到肝腎。我對萎縮性胃炎的病因病機認識及臨床治療用藥上,著重于“降”、“滯”、“通”三個字,即生理特點重在“降”字,病理特點突出“滯”字,而治療用藥著眼“通”字。下面結合臨床實踐體會從理論認識和臨床治驗兩個方面談談。萎縮性胃炎的主要癥狀,當首推上腹胃脘部痞滿飽脹,兼有胃脘疼痛及噯氣、惡心、納呆等消化不良癥狀。但也有一些病人以胃脘疼痛為主或胃脘痛脹并見,這大概跟西醫(yī)診斷所講的合并淺表性胃炎、十二指腸球炎等病變有關。因此,萎縮性胃炎多屬古代醫(yī)籍中的“否”、“否膈”、“心下痞”、“痞滿”等范疇,結合主癥特點及病位所在,稱之“胃痞”更為恰當。萎縮性胃炎患者之痞滿多表現為胃脘飽脹,納谷不馨,而食后或進肥甘則胃脹加重?！鹅`樞·平人絕谷》指出:“胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更滿,故氣得上下,五臟安定,血脈和利,精神乃居”?？梢娢笧樗戎?以降為順,以通為用,通降是胃的生理特點的集中表現。胃降則生化有源,出入有序;不降則傳化無由,壅滯成病。出現《靈樞·脹論》中描述的“胃脹者,腹?jié)M,胃脘痛,鼻聞焦臭,妨于食,大便難”,可見萎縮性胃炎痞滿飽脹之機理亦乃胃失通降之故也。那么,食后胃脹或進肥則胃脹加重如何解釋?這是由于萎縮性胃炎病生于胃,而脾胃同居中焦,互為表里,納運相協(xié),升降相因,燥濕相濟,故胃病往往及脾。胃氣不降的同時,又影響并阻礙了脾土的運化。而且,萎縮性胃炎乃慢性胃病,飲食、情志、勞倦等諸因傷胃;日久遷延,氣滯、血瘀、熱蘊、濕阻等邪釀生且損傷中氣,耗損陰津,導致脾胃虛弱。故胃痞者有虛實之分,如《景岳全書》所云:“有邪有滯而痞者,實痞也;無邪無滯而痞者,虛痞也?！蔽s性胃炎的臨床表現就是虛實夾雜,既有脾氣虛弱、胃陰不足“虛”的一面,又有氣滯、濕熱、血瘀“實”的一面。正由于上述病因病機上的復雜性,萎縮性胃炎的臨床辨證存在一定的難度?？梢哉f是因醫(yī)者而異,較為復雜,這其中臨床實踐經驗是相當重要的。我的體會,從主癥結合舌診著手是其要點,即從痞脹特點、疼痛性質、食欲情況、嘈雜與否、大便干溏及舌質舌苔辨別證型。一般臨床常見的證型主要有肝胃不和、濕熱中阻、胃陰不足、脾胃虛弱等,往往虛實夾雜互見。各種證型在痞脹、疼痛、食欲等主癥上均有一定的特點,不難鑒別,這里毋須贅言。我要強調的是舌診,歷代醫(yī)家十分重視胃病察舌,“舌為脾胃之外候”,“苔乃胃氣之所熏蒸”。萎縮性胃炎的辨證施治,舌診尤其重要。特別是當癥狀不典型時,舌診的作用更顯得突出。一般而言,舌紅少苔者多為胃陰不足;陰傷甚者,常見舌光紅或起裂;氣陰兩衰者,舌淡紅少苔;舌紅苔黃或黃膩者,肝郁化火,氣火犯胃;苔垢膩或黃或白或黃白相兼,多濕濁中阻;舌紫或邊有瘀斑,多為瘀血阻滯;苔白舌胖者,多為虛寒。從臨床觀察看,北方患者,中青年患者多濕阻而見膩苔,或薄或厚或白或黃;而南方患者、老年患者則多陰傷氣弱,每見苔少、中裂。再者,萎縮性胃炎患者舌診表現的一個特點就是舌質偏暗,或淡紅而暗,或淡胖而暗,更多見的是舌質暗紅。這可能由于萎縮性胃炎病程綿長,影響氣血運行,反映于舌所致。氣血的概念在萎縮性胃炎的病因病機分析中顯得尤為重要。中焦脾胃之升降乃全身氣機的樞紐,同時又是血液的生化之源。而胃乃多氣多血之腑,胃內氣血狀況的如何,直接影響著胃的生理功能和病理變化,決定著胃的強盛衰弱。胃內氣血功能一旦發(fā)生了障礙,就會發(fā)生這樣那樣的病變,如胃氣阻滯、胃氣不降、不降反升、胃絡不暢、胃絡瘀阻等等。這里要強調的是,胃內氣血在病理上的相互影響,是由生理上氣血之間密切的相互關系決定的;而血運如何,每因胃之通降功能障礙的程度而改變。無論是氣滯、濕阻、郁熱還是氣虛、陰虛,均可通過導致胃腑通降失常而影響胃絡血液運行,或徑使血絡瘀阻而致胃腑通降失常益甚?；谏鲜稣J識,我對萎縮性胃炎的治療,原則上突出兩個特點。第一,重視治胃,既“脾胃分治”,又“脾胃合治”。所謂“脾胃分治”,乃受葉桂“蓋東垣之法,不過詳于治脾,而略于治胃耳。乃后人宗其意者,凡著書立說,竟將脾胃總論(總論:總括、匯集一起討論之意),即以治脾之藥,籠統(tǒng)治胃,舉世皆然”這一認識的啟發(fā)。即重視胃病病機、治法、方藥特點及其重要作用。臨床治療上,每因通降胃氣而使患者癥狀減輕,食欲改善,從而亦可變“虛不受補”為“虛能受補”而合入補益之品。所謂“脾胃合冶”,是針對“分治”而言。治療胃病不是單單治胃,走向極端,而應開胃而醒脾,悅胃而扶脾,從胃及脾,虛實標本,辨之準確,用藥恰當。第二,重視調理氣血,以氣血為線貫穿各種治法。萎縮性胃炎辨證或為濕濁中阻,或寒或熱,或虛或實,在與正治法(如疏肝、清熱、化濕、養(yǎng)陰、益氣等)的同時,結合調理氣血,兩者并不矛盾,只是孰多孰少而已,從而使?jié)窕療崆搴疃笟馔ń?血絡運行如常。必須注意的是,在活血化瘀藥物的運用上,應針對不同的證情有層次地運用和血、活血、逐瘀等藥物,對脾胃虛弱患者亦應適當、適量。我常用的治法及藥物分兩類,一是祛實為主,一是補虛為主。運用時視患者具體病情或一法為主或多法聯(lián)用,或調氣以和血或調血以和氣,或和血以養(yǎng)陰,或補氣以溫中,但總不外乎以調理氣血為中心,以恢復胃腑通降功能為要旨。具體常用治法有以下七個方面。①理氣和胃法,適用于胃氣阻滯之證。方選加味香蘇飲,常用藥物有蘇梗、香附、陳皮、枳殼、大腹皮、香櫞皮、佛手等。②清熱化濕法,適用于濕熱中阻之證。熱偏甚者,用加味左金丸或黃芩滑石湯加減;常用藥物有川黃連、吳茱萸、黃芩、梔子、滑石、荷葉梗、厚樸等。濕偏盛者,以藿樸夏苓湯加減;常用藥物有藿香、佩蘭、厚仆、清半夏、茯苓、滑石、通草等。③疏肝解郁法,適用于肝郁氣滯之證。用金鈴子散加減,常用藥物有金鈴子、延胡索、香附、柴胡、陳皮、枳殼、大腹皮等。④活血理氣法,適用于血瘀阻絡之證。用失笑散合金鈴子散加減,常用藥物有炒五靈脂、生蒲黃、金鈴子、延胡索、制乳香、制沒藥、香附等。⑤養(yǎng)陰益胃法,適用于胃陰不足之證。用加減益胃湯,常用藥物有北沙參、麥冬、石斛、白芍、甘草、烏梅、丹參、香附等。⑥甘平養(yǎng)胃法,適用于氣陰兩虛之證。用四君子湯加味,常用藥物有太子參、白術、茯苓、百合、烏藥、當歸、白芍、甘草等。⑦補氣溫中法,適用于脾胃虛寒之證。用黃芪建中湯加減,常用藥物有黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、良姜、大棗、金鈴子、元胡、陳皮等。此外,我在對癥治療上,有一些習慣用藥,如導滯通便用全瓜蔞、萊菔子或酒軍等;消導助運,用雞金散(雞內金、木香、砂仁等),焦三仙等;治脾虛便溏,用土炒白術、炒扁豆等;胃寒作痛,常用良姜、畢澄茄等。與主法主方配合,常獲良效。心理治療,通降為法萎縮性胃炎多見于中、老年患者。而人到中年以后,往往精血漸虧,臟腑功能漸弱,但社會及家庭的事務及負擔仍很繁重,因此,對于萎縮性胃炎患者應從生理、心理、社會諸因素考慮,綜合治療,才是全面提高療效的正確而有效的途徑。首先,心理治療非常重要。由于極少數的萎縮性胃炎可能癌變,加上一些醫(yī)護人員過分的渲染,使一些病人一旦查出患有萎縮性胃炎,或伴見腸化、不典型增生病變后,情緒非常緊張,顧慮重重,精神不振,食欲更差,以致逐漸消瘦,體質垮了下來?！鹅`樞·師傳》指出:“人之情,莫不惡死而樂生,告之以其敗,語之以共善,導之以其所便,開之以其所苦,雖有無道之人,惡有不聽者乎。”可見醫(yī)者說理開導式的心理治療是何等重要。因此,臨床上醫(yī)者應重視對患者的思想疏導工作。其二,患者必須注意飲食調理。許多患者大量飲酒、大量吸煙、飲食無規(guī)律,形成一種不良習慣。這也是造成萎縮性胃炎的重要原因,這些,對于胃病患者是一定要禁忌的。否則,即使進行正確的治療,也是事倍功半,病情反復不愈。俗話說:“胃病三分治療七分養(yǎng)”,很有道理。因此,有萎縮性胃炎的慢性病患者,調理飲食,醫(yī)者患者合作,才能收效顯著。這里,我還要強調一點,萎縮性胃類患者不可濫用補藥。確有一些老年萎縮性胃炎患者平素體質較差,或因胃病日久漸致體虛,但也不可認為補藥治百病,一味