第十四章醫(yī)學隨訪資料的生存分析王增珍例某醫(yī)院外科采用兩種手術(shù)方法治療原發(fā)性肝癌患者，甲方法治療15例，乙方法治療13例，預(yù)后情況如下表所示。試評價甲、乙兩種方法治療肝癌的效果。隨訪研究數(shù)據(jù)分析常見的困難（1）病人失訪：由于病人未繼續(xù)就診、拒絕訪問、遷移等失去聯(lián)系；（2）病人因其它疾病等造成的意外死亡：如觀察食管癌病人的生存時間，死于非食管癌的病人，或死于車禍、中毒等；（3）病人因病情加重等，導(dǎo)致治療方案的改變；（4）至隨訪研究結(jié)束時仍存在的受試對象而被迫終止隨訪。何為生存分析？生存分析（survivalanalysis）是將觀察結(jié)局和出現(xiàn)這一結(jié)局所經(jīng)歷的時間結(jié)合起來分析的一種統(tǒng)計分析方法，其主要特點就是考慮了每個研究對象出現(xiàn)某一結(jié)局所經(jīng)歷的時間，并充分利用了截尾數(shù)據(jù)的信息。生存分析解決的問題：（1）估計總體生存率及相關(guān)指標如根據(jù)腦瘤患者治療后生存時間的隨訪資料，估計不同時間的生存率、中位生存時間、繪制生存率曲線等。（2）不同處理組生存曲線（率）的比較，如通過不同療法治療腦瘤患者的生存率的比較，以了解哪種治療方案較優(yōu)。（3）影響因素分析（4）對不同因素水平的個體進行預(yù)測第一節(jié)生存分析基本概念一、生存時間及資料的記錄生存時間（survivaltime）可以廣泛地定義為從規(guī)定的觀察起點到某一給定事件（終點事件）出現(xiàn)的時間。終點事件可以是某種疾病的發(fā)生、某種處理（治療）的反應(yīng)出現(xiàn)、病情的復(fù)發(fā)或死亡等。

數(shù)據(jù)類型：1.完全數(shù)據(jù)

對已確診的某病患者進行隨訪，其中某些受試對象觀察到了死亡結(jié)局，那么患者從該病確診到死亡所經(jīng)歷的時間，稱為生存時間的完全數(shù)據(jù)（completedata）。

2.截尾數(shù)據(jù)

在隨訪過程中，某些受試對象由于某種原因而未能隨訪到底，即未觀察到事先規(guī)定的結(jié)局，那么，從該病確診到截尾點所經(jīng)歷的時間稱為生存時間的截尾數(shù)據(jù)（censoreddata）。3.隨訪資料的記錄

二、條件生存概率、生存率

三、生存曲線與中位生存期1.生存曲線

生存曲線（survivalcurve）是以觀察（隨訪）時間為橫軸，以生存率為縱軸，將各個時間點所對應(yīng)的生存率連接在一起的曲線圖。見圖14-3。

2.中位生存期（mediansurvivaltime）又稱半數(shù)生存期，表示恰有50%的個體尚存活的時間。中位生存期越長，表示疾病的預(yù)后越好；反之，中位生存期越短，預(yù)后越差。

第二節(jié)未分組資料的生存分析方法小樣本、未分組資料可用非參數(shù)法——乘積-極限法估計生存率。

一、生存率的點估計乘積-極限法（product-limitmethod，簡稱PL法）由Kaplan和Meier于1958年首先提出，故又稱Kaplan-Meier法或K-M法。

例14-2某醫(yī)師對14例緩解后的急性淋巴細胞性白血病患者繼續(xù)進行鞏固治療，記錄患者緩解到死亡的生存時間（月）分別為：7.677.678.3313.1613.1619.1619.16+20.17+20.17+23.7726.0026.0066.8373.57+，試估計其生存率。1.將不同生存時點（i=1、2、3…）的生存時間完全數(shù)據(jù)（ti）按由小到大的順序排列，生存時間相同者只列一個，截尾數(shù)據(jù)不參加排序，見表14-2第（1）、（2）欄。2.列出生存時間的死亡例數(shù)(di)，見表14-2第（3）欄。

表14-2緩解的急性淋巴細胞性白血病患者在有鞏固治療時的生存率及標準誤1234567二、生存率的區(qū)間估計三

生存曲線（率）比較例14-3就例14-2的資料，再增加13例無鞏固治療患者的生存時間(月)分別為3.404.004.004.204.205.277.537.537.6711.7711.7713.1623.77,試比較有無鞏固治療患者的生存率是否有差異。

(二)趨勢檢驗多組生存率比較時，若分組變量是等級變量（如腫瘤分期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期），或連續(xù)變量等級化分組，如年齡（歲）

＜30、30～、40～、50～，經(jīng)log-rank檢驗差別有統(tǒng)計學意義后，還可作趨勢檢驗（trendtest），分析生存率是否隨分組等級存在著升高或降低的趨勢。例14-430例某腫瘤患者,按腫瘤的不同期次分組，記錄從確診到死亡的生存時間（月），試分析病人生存期與腫瘤的期次有無關(guān)系。Ⅰ期1518182032+3838+424854+

Ⅱ期59+1313233035+38424245+Ⅲ期13371015152330趨勢檢驗第三節(jié)分組資料的生存分析

一、生存率的估計壽命表法（lifetablemethod）適合于樣本含量大的分組資料生存率的估計。例14-5收集了226名某惡性腫瘤病人確診后的隨訪資料，觀察患者的死亡情況，取時間區(qū)間均為1