院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療中國(guó)人民解放軍急救醫(yī)學(xué)中心第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院急救科陳德昌內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(SIRS)機(jī)體對(duì)不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)損傷可以是感染的,也可是非感染性SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn): 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分 3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒細(xì)胞>10%Sepsis

=

Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征Sepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock發(fā)病機(jī)理醫(yī)護(hù)人員患者患者病原體（媒介包括：醫(yī)療器材及設(shè)施、空氣、水、污染物等）高危因素高危因素與患者相關(guān)的高危因素與治療相關(guān)的高危因素男性基礎(chǔ)肺臟疾病

多系統(tǒng)臟器功能衰竭

插管和機(jī)械通氣

誤吸、體位

腸道營(yíng)養(yǎng)

抗感染治療

H2受體拮抗劑和制酸劑內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略早發(fā)型和遲發(fā)型早發(fā)型：入院4天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后較好，常由抗生素敏感細(xì)菌引起。遲發(fā)型：入院5天或以后發(fā)生，由多耐藥菌引發(fā)，死亡率升高。HAP病原學(xué)早發(fā)

(<5days)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌肺克腸桿菌MRSA中期（5-15days

）Rate/10,000dischargesIncidenceofNosocomialBacteremiaNTUH,1984-2004引起HAP/VAP最常見的MDR菌

—銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌對(duì)許多抗生素類藥物具有固有的抗藥性耐藥性由外排泵介導(dǎo)，外排泵的表達(dá)可能始終存在或由于突變而上調(diào)外膜孔通道（OprD）表達(dá)降低可引起對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥，或根據(jù)OprD的變化，發(fā)生針對(duì)亞胺培南的耐藥，但不對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類耐藥目前一些銅綠假單胞菌的MDR分離株僅對(duì)多粘菌素B敏感不動(dòng)桿菌耐藥特性絕大數(shù)對(duì)頭孢菌素耐藥(Multi-drugresistant,MDR)

碳青霉烯類的耐藥率上升對(duì)現(xiàn)有抗菌藥物都耐藥(Pan-drugresistant,PDR)Brooklyn（15家醫(yī)院）不動(dòng)桿菌占G-10%50%對(duì)碳青霉烯類耐藥10%對(duì)所有常用抗生素耐藥(PDR)SusceptibilityofNosocomialStrains

ofAcinetobacterbaumannii

NTUH,1986-2004%64.3%泛耐株發(fā)生機(jī)制.

綠膿桿菌

ampC,

oprD,gyrA,parC,efflux…連續(xù)性突變綠膿桿菌不動(dòng)桿菌卡巴培南酶(金屬-orOXA)

+AAC(6’)或APH(3)-VI+gyrA

嗜麥芽窄食單胞菌

TMPcoR

或

磺胺不敏感的病人內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略定義HAP（院內(nèi)獲得性肺炎）

發(fā)生于入院48小時(shí)后的肺炎入院時(shí)不處于潛伏期VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）

插管48–96h后HCAP（健康護(hù)理源性肺炎）任何患者發(fā)病前90天內(nèi)曾在急診病房住院>2d就住于護(hù)理院或長(zhǎng)期使用醫(yī)療設(shè)施發(fā)病前30d內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素、化療或傷口處理血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388171999年美國(guó)肺炎會(huì)議（pneumoniasummit)標(biāo)準(zhǔn)肯定肺炎新發(fā)、進(jìn)展或持續(xù)肺部浸潤(rùn)氣道內(nèi)膿性分泌物+肺膿腫和針吸活檢陽(yáng)性結(jié)果剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤(rùn)實(shí)變)，并且組織標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>104cfu/g任1條可能肺炎同前同前+BAL或PSB定量培養(yǎng)陽(yáng)性下呼吸道分泌物病原體和48h內(nèi)血培養(yǎng)均呈陽(yáng)性且為同一病原體胸液與下呼吸道分泌物培養(yǎng)出同一病原體剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤(rùn)實(shí)變)，并且組織標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>104cfu/g任1條呼吸機(jī)相關(guān)肺炎*(VAP)診斷指標(biāo)A以下指標(biāo)中符合3個(gè)以上1.肛溫>38C或<35.5C2.血白細(xì)胞增多(>10×103/mm3)或左移或血細(xì)胞減少(<3×103/mm3)3.氣管抽吸物革蘭氏染色淋巴細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野4.氣管抽吸物培養(yǎng)陽(yáng)性B胸片顯示新發(fā)、持久性或進(jìn)行性浸潤(rùn)C(jī)以下指標(biāo)中符合一個(gè)以上1.BAL標(biāo)本定量培養(yǎng)陽(yáng)性（判斷：>104細(xì)菌集落/ml）2.呼吸道采樣前后48小時(shí)內(nèi)所作的血培養(yǎng)陽(yáng)性3.胸水培養(yǎng)陽(yáng)性（未放置胸管）*如果A,B,C三項(xiàng)均符合即診斷為肺炎內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)

革蘭陰性桿菌耐藥情況

2006-2007年度報(bào)告革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟3147株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟降階梯治療

De-EscalationTherapy起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素

重錘猛擊根據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評(píng)價(jià)

臨床和實(shí)驗(yàn)室的關(guān)系根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案

降級(jí)換用窄譜抗生素常見MDR病原體的治推薦應(yīng)用抗生素聯(lián)合治療方案

－－－單藥治療耐藥發(fā)生率較高。盡管聯(lián)合用藥并不必定能夠防止耐藥的發(fā)生，但確實(shí)更有可能避免治療不恰當(dāng)或治療無(wú)效。－－－聯(lián)合氨基糖甙類抗生素與?內(nèi)酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌性肺炎，應(yīng)考慮短程（5天）應(yīng)用氨基糖甙類。銅綠假單胞菌（2005年ATS指南）常見MDR病原體的治療應(yīng)避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素。第四代頭孢菌素頭孢吡肟治療ESBL(+)腸桿菌感染仍有爭(zhēng)議，對(duì)于之前曾接