實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)第六章肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（二）本節(jié)內(nèi)容安排血清酶及同工酶檢查肝癌腫瘤標(biāo)志物的檢查病毒性肝炎標(biāo)志物檢查肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用小結(jié)病例分析六血清酶及同工酶檢查肝膽系酶譜中各種酶測(cè)定的臨床應(yīng)用1．反映肝細(xì)胞變性或壞死的酶：

ALT、AST。這些酶由肝細(xì)胞合成，并在肝細(xì)胞內(nèi)行使其生理功能。

2．反映肝細(xì)胞合成功能的酶：

CHE、凝血酶釋放入血而發(fā)揮其生理作用

3．反映膽汁淤滯的酶：

ALP、GGT(γ-GT)、5‘-核苷酸酶

存在于肝毛細(xì)膽管的微絨毛及上皮細(xì)胞內(nèi)，并隨膽汁排入腸腔。4．反映肝纖維化的酶：

MAO、PH

這些酶催化膠原的生成，在肝纖維化、膠原合成旺盛時(shí)，血清酶活性增強(qiáng)。1血清氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT、AST）（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定

ALT以肝臟含量最豐富，大部分存在于細(xì)胞質(zhì)中。半壽期47h，漏出率高。監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞損傷ALT優(yōu)于AST。

AST主要分布心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎臟等。肝細(xì)胞中的AST80％以上存在于線粒體內(nèi)，半壽期為17h。[參考值]速率法(37?C)：ALT10~40U／L；AST10~40U／L；ALT／AST≤1。[臨床意義]1．轉(zhuǎn)氨酶能夠較早期地反映肝細(xì)胞的損傷，急性病毒性肝炎時(shí)可于黃疸出現(xiàn)之前顯著增高，?？蛇_(dá)參考值上限的20-50倍以上，以ALT更明顯，ALT／AST>1。如急性病毒性肝炎恢復(fù)期ALT和AST仍不能恢復(fù)正?；蛟偕仙崾鞠蚵赞D(zhuǎn)變。

2．急性重癥肝炎，病程初期即表現(xiàn)出AST升高比ALT升高更明顯，說明肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重，有線粒體破壞；病情惡化時(shí)，可出現(xiàn)黃疸加重而轉(zhuǎn)氨酶減低的現(xiàn)象（膽酶分離），提示肝細(xì)胞廣泛壞死，預(yù)后不佳。

3．慢性病毒性肝炎血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，ALT／AST>1。若AST升高較ALT顯著，則提示慢性肝炎可能處于活動(dòng)期。肝硬化時(shí)轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞壞死和肝臟纖維化的程度，早期活性可輕度增高，終末期活性可能正?；蚪档?。4酒精性肝病等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，ALT/AST<15肝內(nèi)、外膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常6其他：急性心肌梗死、骨骼肌疾病、腎梗死等2AST同功酶AST同功酶上清液AST（ASTs）線粒體AST（ASTm）ASTm升高表明肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重

2.有機(jī)磷中毒時(shí)，CHE隨中毒嚴(yán)重程度而下降明顯。三、膽堿酯酶（CHE）測(cè)定（P398）①評(píng)價(jià)肝臟合成功能②診斷有機(jī)磷中毒。1.肝實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，降低，程度與清蛋白大致平行。若持續(xù)降低則預(yù)后不良。四、堿性磷酸酶（ALP）測(cè)定ALP有ALP1~ALP6六種同工酶，分別分布于肝、骨、腎、小腸和胎盤中，因此ALP總活性性對(duì)診斷肝膽疾患的特異性不高。

ALP總活性測(cè)定的臨床意義

☆骨骼系統(tǒng)疾病、佝僂病、骨折恢復(fù)期、兒童、妊娠后期等?！罡蝺?nèi)、外膽管阻塞性疾病?！铧S疸的鑒別診斷ALPBILALT

ALP同工酶性質(zhì)與相關(guān)疾病

名稱類型來源增高時(shí)常見疾病ALP1細(xì)胞膜組分+ALP2肝、毛細(xì)膽管阻塞性黃疸、肝轉(zhuǎn)移癌、肝膿腫ALP2肝型肝急性肝炎、肝癌、肝硬化

ALP3骨型骨骼骨肉瘤、骨髓炎、甲旁亢ALP4胎盤型胎盤、癌組織妊娠后期、癌腫ALP5小腸型小腸肝硬化（80%）ALP6IgG+ALP2肝潰瘍性結(jié)腸炎五、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）測(cè)定

GGT存在于細(xì)胞膜和線粒體上，分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管和膽道系統(tǒng)。1．各種原因?qū)е赂蝺?nèi)、外膽汁淤滯時(shí)；肝癌時(shí)，不僅因引起肝內(nèi)局部膽管阻塞，同時(shí)癌細(xì)胞也會(huì)合成大量GGT，GGT增高更明顯。2．急性肝炎時(shí)，GGT中等度升高；慢性肝炎及肝硬化非活動(dòng)期GGT正常，活動(dòng)期或病情惡化時(shí)GGT持續(xù)升高。3．酒精性肝炎時(shí)因乙醇具有線粒體毒性，可使GGT明顯升高，酗酒者戒酒后可下降。

4其他：脂肪肝、胰腺疾病、前列腺腫瘤等輕度增高六、單胺氧化酶

（monoamineoxidase；MAO）☆肝硬化時(shí)80％以上的患者有MAO升高﹔是診斷肝硬化的重要指標(biāo)?！罡伟r(shí)MAO升高，可能與伴有肝硬化有關(guān)?！罡瓮饧膊。哼M(jìn)行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時(shí)MAO也可升高。（七）脯氨酰羥化酶（PH）

肝臟纖維化的診斷病變隨訪和預(yù)后診斷其他檢測(cè)：III型前膠原氨基末端肽（PⅢP）測(cè)定：肝臟纖維化的指標(biāo)，放免法測(cè)定。臨床意義：肝炎：急性病毒性肝炎，增高；若持續(xù)性高提示轉(zhuǎn)為慢性活動(dòng)性肝炎。肝硬化：用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷：

第二節(jié)常見肝臟病檢測(cè)指標(biāo)變化特點(diǎn)一、急性肝損傷在較短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生的肝細(xì)胞損傷。急性病毒性肝炎急性缺血性肝損傷急性毒性肝損傷共性：轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，超過上限8倍以上，常伴有膽紅素升高（以CB為主）轉(zhuǎn)氨酶升高超過上限100倍以上，蛋白質(zhì)代謝可有改變二、慢性肝損傷在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（﹥6個(gè)月）肝細(xì)胞發(fā)生持續(xù)性損傷。病理改變?yōu)檫M(jìn)行性肝壞死及炎癥，常伴肝纖維化，發(fā)展為肝硬化，有發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性共性：轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，4倍以下，膽紅素、ALP基本正常三、肝硬化：慢性肝損傷可反復(fù)長(zhǎng)期引起肝損傷，使細(xì)胞外基質(zhì)過量沉積及異常分布，可導(dǎo)致肝纖維化，引起肝功能不全，門脈高壓，最終導(dǎo)致肝硬化。肝硬化的病理基礎(chǔ)是肝纖維化。共性：ALT/AST﹤1、PLT減少、PT延長(zhǎng)、A減少、G增加，評(píng)價(jià)肝纖維化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常。病毒性肝炎標(biāo)志物檢查

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肝炎病毒有7種，即HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV（輸血傳播病毒）。除乙型肝炎病毒為雙鏈DNA病毒外，其余均為單鏈RNA病毒。一、甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)

甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）主要經(jīng)糞-口途徑傳播?！九R床意義】

1.抗-HAVIgM感染HAV后1~2周內(nèi)出現(xiàn)，特異性早期診斷指標(biāo)。IgM陽性，可診斷急性甲型肝炎。2.抗-HAVIgG一般在感染HAV后3周檢出，2~5個(gè)月后達(dá)高峰，但幾乎可終身存在，是一種保護(hù)性抗體?？?HAVIgG陽性，提示既往感染，可作為流行病學(xué)調(diào)查的指標(biāo)。二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）為嗜肝DNA病毒，又稱Dane顆粒。完整的HBV顆粒分核心和外殼兩部分。核心部分含有環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶、核心抗原和e抗原等，是病毒復(fù)制的主體。外殼（外膜）為脂蛋白，含有表面抗原。HBV主要通過血液途徑進(jìn)行傳播，亦可由性接觸傳播和母嬰垂直傳播。

臨床上進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)的是HBsAg、HBeAg、抗-HBs、

抗-HBc和抗-HBe5個(gè)血清標(biāo)志物，俗稱“兩對(duì)半”。（一）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）測(cè)定HBsAg主要在感染HBV后1~2個(gè)月出現(xiàn)，在體內(nèi)存在時(shí)間不等。血清HBsAg陽性表示肝臟中有HBV，雖然HBsAg本身不具傳染性，但因常與HBV同時(shí)存在，常用來作為傳染性的標(biāo)志之一。（二）乙肝病毒表面抗體（抗-HBs）測(cè)定抗-HBs是機(jī)體針對(duì)HBsAg產(chǎn)生的中和抗體，是一種保護(hù)性抗體，表明機(jī)體具有一定的免疫力?！九R床意義】抗-HBs陽性：①表示既往曾感染過HBV，現(xiàn)已恢復(fù)，而且對(duì)HBV有一定的免疫力；②接種乙肝疫苗后；③被動(dòng)獲得抗-HBs抗體，如接受免疫球蛋白或輸血治療的患者。（三）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

測(cè)定

【臨床意義】HBeAg陽性：①表明體內(nèi)存在HBV，是病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)的指標(biāo)；②常在HBsAg陽性血清中檢出。HBsAg、HBeAg和抗-HBc陽性俗稱“大三陽”，患者具有高度傳染性，且較難轉(zhuǎn)陰。

（四）乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）測(cè)定

【臨床意義】抗-HBe陽性：①多見于HBeAg轉(zhuǎn)陰的病人，表明HBV復(fù)制減少，傳染性降低，病情好轉(zhuǎn)；②HBsAg、抗-HBe和抗-HBc陽性俗稱“小三陽”，患者傳染性較低。（五）乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）測(cè)定【臨床意義】抗-HBcIgM是機(jī)體感染HBV后在血液中最早出現(xiàn)的特異性抗體，是診斷急性乙型肝炎和判斷病毒復(fù)制活躍的指標(biāo)?？?HBcIgM陽性還見于慢性活動(dòng)性肝炎。

抗-HBcIgG在機(jī)體感染HBV后1個(gè)月左右升高，臨床上測(cè)定的總抗-HBc主要反應(yīng)的是抗-HBcIgG，高滴度陽性表明正處于感染期，檢出率比HBsAg高。

抗-HBcIgG低滴度則是HBV既往感染的指標(biāo)，常用于乙肝的流行病學(xué)調(diào)查。HBV五項(xiàng)血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義1＋－＋－＋急性或慢性乙肝、傳染性強(qiáng)，“大三陽”

2＋－－－－乙肝或慢性HBsAg攜帶者

3＋－－＋＋急性趨向恢夏或慢性，弱傳染性，“小三陽”4－＋－－－疫苗接種后或HBV感染后康復(fù)

5－＋－＋＋急性乙肝康復(fù)期，開始產(chǎn)生免疫力

6－－－－－非乙肝感染

三、丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)

丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）主要通過血液傳播，是引起輸血后肝炎的病原體之一?？?HCV為一種非保護(hù)性抗體，結(jié)果陽性是診斷HCV感染的重要依據(jù)。四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)

丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus,HDV）是一種缺陷病毒，只有在和HBV共存的條件下才能感染病人。五、戊型肝炎病毒抗體檢測(cè)

戊型肝炎病毒（HEV）的傳播方式及臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似。急性期患者血清中可檢出抗-HEVIgM，可存在2-3個(gè)月?；謴?fù)期患者血清中可檢出抗-HEVIgG，可存在約1年。病毒性肝炎血清標(biāo)志物檢查項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用

目前公認(rèn)的病毒性肝炎有5型，從肝炎的一般臨床癥狀來進(jìn)行診斷和分型是困難的，必需通過血清標(biāo)志物的檢測(cè)來鑒別。然而這些標(biāo)志物的種類很多，應(yīng)先對(duì)5型病毒性肝炎的病原體和臨床特征有全面了解后，經(jīng)過綜合分析再選用。

1.從病原學(xué)看，5型肝炎病毒中除乙肝為DNA病毒外，其余4型均為RNA病毒，而這4型又分屬于不同的屬。因此，5型肝炎應(yīng)屬于不同的疾病，必須進(jìn)行病原學(xué)分析。

2.從流行病角度來判斷和選擇肝炎血清標(biāo)志物。

5型肝炎大致分兩類，一類經(jīng)糞-口傳播的甲、戊肝，特點(diǎn)發(fā)病有季節(jié)性，引起暴發(fā)流行。另一類是經(jīng)血液傳播的乙、丙和丁肝，特點(diǎn)發(fā)病無季節(jié)性，多為散發(fā)病例。①乙肝在我國(guó)多見，首先考慮，血液傳播外，母嬰途徑；②丁肝不會(huì)單獨(dú)發(fā)病，在乙肝基礎(chǔ)上重疊感染，或乙、丁肝病毒同時(shí)感染才會(huì)發(fā)病。

3從臨床角度判斷和選擇肝炎血清標(biāo)志物甲肝和戊肝特點(diǎn)：起病急，黃疸多見，不轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?/p>