巨臉術(shù)后腹部全厚皮修復繼發(fā)創(chuàng)面的臨床研究

巨豆是一種嚴重的內(nèi)臟性疾病。它可以轉(zhuǎn)化為良性黑色素瘤，并發(fā)生在兒童時期。因此，治療非常重要。關(guān)節(jié)部位巨痣術(shù)后常遺留瘢痕攣縮甚至活動受限等并發(fā)癥,致患者生活質(zhì)量下降。河南科技大學第三附屬醫(yī)院整形外科2007年5月至2010年3月對30例四肢關(guān)節(jié)部位巨痣患者以下腹部全厚皮修復繼發(fā)創(chuàng)面,效果顯著,現(xiàn)報道如下。一、數(shù)據(jù)和方法1.部位及病理檢查本組共30例,男14例,女16例,年齡最小2.5歲,最大19歲,平均6.8歲;所有關(guān)節(jié)部位巨痣患者均符合診斷標準;部位:右上肢9例,左上肢11例,左下肢13例,右下肢8例;面積:12cm×15cm～22cm×55cm;治療史:10例均未曾治療;合并癥:神經(jīng)纖維瘤4例,包莖7例;入院時巨痣表面皮膚均無破潰及滲出物。病理:交界痣5例,混合痣3例,皮內(nèi)痣16例,未送病檢6例;一期手術(shù)9例,分期手術(shù)21例。2.下腹部手術(shù)治療患者入院后積極完善相關(guān)檢查,根據(jù)巨痣分布與關(guān)節(jié)相應關(guān)系設(shè)計手術(shù)方案,由下腹部可供皮區(qū)大小決定關(guān)節(jié)部位欲切除巨痣面積,剩余離關(guān)節(jié)稍遠部位行下期手術(shù)治療。手術(shù)間期為3～6個月。3.色皮膚斑塊的皮膚處理巨痣切除:經(jīng)氣管插管下全身麻醉完成后,于欲切除巨痣部位外擴約1～2mm切開皮膚至皮下,沿脂肪層表面以電刀切除,電凝止血,完整切除欲去除黑色皮膚斑塊,見創(chuàng)面無肉眼可見黑色病變組織殘留,以鹽水紗布覆蓋,保護創(chuàng)面,備植皮。取皮及修整:于預先設(shè)計之下腹部供皮區(qū),沿下腹部橫切口切取相應大小全厚皮片,修整皮片達真皮乳頭層,鹽水紗布包裹,備植皮。供皮區(qū)分別間斷縫合皮下及皮膚全層。皮片移植:將全厚皮片以適當張力固定于關(guān)節(jié)部位繼發(fā)創(chuàng)面,皮片對合處呈“Z”異位后固定,抗生素鹽水沖洗皮下,檢查無活動性出血,以凡士林紗布及抗生素鹽水碎紗布覆蓋,打包固定,外固定于伸直位。4.下腹部供皮區(qū)局部清理術(shù)后應用抗炎活血藥物等對癥治療,關(guān)節(jié)制動。關(guān)節(jié)部位植皮區(qū)于術(shù)后第8天換藥,第12、14天分別拆除縫線。下腹部供皮區(qū)于術(shù)后第3天換藥,以后可間隔2天換藥1次,適時拆除縫線。拆線后外用抗瘢痕藥物涂抹術(shù)區(qū)表面,外敷美皮護,關(guān)節(jié)部位白天可自由活動,晚上以小夾板等固定于伸直位,術(shù)區(qū)可給予適度彈力加壓等,上述方案實施6個月以上。二、并發(fā)癥發(fā)生本組所有巨痣患者關(guān)節(jié)部位移植全厚皮片全部成活,無皮片壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪4～12個月,植皮區(qū)、供皮區(qū)無明顯瘢痕增生或攣縮,皮膚色澤及彈性與創(chuàng)周正常皮膚較接近,關(guān)節(jié)活動不受限,臍無牽拉異位,患者家屬及本人對術(shù)后效果較為滿意。三、皮內(nèi)微損傷型患兒男,3.5歲。以“右上肢皮膚巨大黑色斑塊3年半余”為代主訴入院。出生時即發(fā)現(xiàn)其右上肢片狀黑色斑塊,隨患兒年齡增長面積逐漸增大。入院查體:右上肢可見約10cm×35cm大小黑色皮膚斑塊,呈片狀,與周圍皮膚邊界清晰,不規(guī)則,周圍散在衛(wèi)星灶,表面粗糙,稍隆起,無壓痛,質(zhì)稍韌,有毛發(fā)生長,全身散在多處指甲蓋大小黑色斑塊(圖1)。初步診斷:右上肢巨痣。入院后積極完善相關(guān)檢查,做好術(shù)前準備。在經(jīng)氣管插管全麻下,切取下腹部全厚皮片修整合適后,移植于右腕關(guān)節(jié)及其周圍巨痣切除后創(chuàng)面,面積約10cm×20cm(圖2,3)。3個月后同法修復剩余病變部位。術(shù)中及術(shù)后治療方案同前。病理回示:皮內(nèi)痣。植皮區(qū)皮片成活良好,隨訪見術(shù)區(qū)瘢痕不明顯,色澤及彈性與周圍正常皮膚較接近,右手腕部及肘部關(guān)節(jié)活動不受限,效果滿意(圖4,5)。四、下腹部供皮區(qū)巨充修復節(jié)流性各部位黨校后的現(xiàn)場治療巨痣是一種以痣面積巨大為特征的色素痣,可累及整個肢體、全頭皮、肩部、軀干部等。巨痣患者常礙于美觀,隱蔽病變,關(guān)節(jié)部位隨身體活動,容易反復摩擦,長期刺激則有惡變可能,因此其治療顯得尤為必要。其治療方式報道較多,如激光、化學藥物、冷凍等,而手術(shù)則是治療巨痣較為可靠的方法,手術(shù)方法有切削法、巨痣切除后皮片移植法、皮膚軟組織擴張后擴張皮瓣轉(zhuǎn)移法等。關(guān)節(jié)部位巨痣常面積較大,同時需要較好的皮片來修復繼發(fā)創(chuàng)面預防瘢痕攣縮,皮膚具有較強的可伸縮性,下腹部可提供盡可能大的全厚皮片,如腹部埋置大的軟組織擴張器(500ml以上),更能擴出額外的皮膚,我們利用下腹部全厚皮修復關(guān)節(jié)部位巨痣切除后繼發(fā)創(chuàng)面,用其他皮片修復關(guān)節(jié)附近巨痣切除術(shù)后創(chuàng)面,整體效果滿意。對于女性而言,下腹部供皮區(qū)切除后瘢痕一方面可以在其成年后通過紋身等方式修復,改善美觀;另一方面,在其懷孕后行剖宮產(chǎn)時進一步修復。有學者認為瘢痕部位妊娠失敗,大多與子宮部位術(shù)后有關(guān),而表面皮膚瘢痕和懷孕等腹壓增大致腹壁破裂尚未見報道,然而對此應給予重視,預防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)節(jié)部位巨痣常累及附近肢體,手術(shù)時應首先行關(guān)節(jié)部位的治療方案,一方面有較多的時間保持關(guān)節(jié)部位功能的較好恢復,以免術(shù)后瘢痕攣縮導致屈伸活動障礙;另一方面在修復關(guān)節(jié)附近巨痣時,可以對關(guān)節(jié)部位根據(jù)實際恢復情況行必要的修復治療,盡最大可能改善局部功能、形態(tài)。術(shù)后抗瘢痕治療至關(guān)重要,外用抗瘢痕藥物如康瑞寶軟膏、去疤止癢軟膏等,以及美皮護等敷貼對預防瘢痕增生或攣縮有著積極的意義,這在相關(guān)文獻已有較多報道。巨痣患者?；ㄙM較大,后期應盡可能減少患者經(jīng)濟負擔,同時又能較好的促進關(guān)節(jié)部位功能恢復。物理治療方法,如彈力繃帶加壓、小夾板固定等不失為可靠的輔助治療方式。關(guān)節(jié)部位施加壓力以不影響血運循環(huán)、稍舒適為宜,本組患者借鑒文獻經(jīng)驗以彈力襪固定6個月以上,自我感覺無不適,瘢痕無明顯增生。皮片在移植術(shù)后常有不同程度回縮,關(guān)節(jié)部位屈側(cè)常隨皮片回縮,張力增大,使患者不適而產(chǎn)生自然的屈曲意識,白天注意力分散可不用外力協(xié)助,晚上則需要小夾板等保持關(guān)節(jié)于伸直位,保持屈側(cè)皮膚以一定張力。上述治療方案維持6個月以上,可基本保證關(guān)節(jié)功能良好。條件允許時,可在日后行磨削、激光等方式改善皮膚外觀。目前,關(guān)節(jié)部位巨痣還沒有特效的治療方式,愈后形態(tài)較正常關(guān)節(jié)存在